Autoprotilátky pri cukrovke typu 1 - Trillium GmbH Medizinischer Fachverlag
Autoprotilátky pri cukrovke 1. typu
Prognózu diabetu 1. typu je možné zlepšiť podávaním inzulínu za predpokladu, že ochorenie je diagnostikované v počiatočnom štádiu stanovením špecifických autoprotilátok. Najmä u starších pacientov s pomalším vývojom ochorenia je rozdiel medzi typom 1 a typom 2 nevyhnutný, aby sa nestratilo krátke časové obdobie remisie.
Kľúčové slová: cukrovka 1. typu, LADA, autoprotilátky proti ostrovčekovým bunkám
Diabetes mellitus 1. typu patrí do skupiny autoimunitných ochorení a napriek rovnakému názvu ako diabetes mellitus 2. typu predstavuje úplne samostatný klinický obraz; v zásade preto môžu pacienti trpieť oboma poruchami súčasne. Obidve choroby majú ako hlavný príznak hyperglykémiu, a preto môžu viesť k rovnakým „glukokotoxickým“ neskorým komplikáciám, ako je retinopatia, nefropatia a neuropatia, ak je liečba neuspokojivá.
Pri cukrovke typu 1 vedie nesprávny vývoj bunkovej imunitnej odpovede k deštrukcii β buniek pankreasu produkujúcich inzulín; dôsledkom je rýchla a absolútna závislosť od exogénne dodávaného inzulínu.
Tento autoimunitný diabetes sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku. U starších ľudí je tiež známa ako LADA (neskorý nástup autoimunitného diabetu u dospelých). Pretože sa predtým predpokladalo, že sa vyskytuje hlavne u detí a dospievajúcich, v staršej literatúre sa niekedy označuje ako „juvenilný diabetes.“ Dnes vieme, že u mnohých pacientov sa tiež vyskytuje diabetes 1. typu po dosiahnutí veku 35 rokov. Aj keď je patomechanizmus identický, ochorenie v starobe zvyčajne postupuje pomalšie, takže si ho môžeme zameniť s cukrovkou 2. typu.
Príčiny autoimunitného procesu stále nie sú presvedčivo objasnené. Genetická zložka sa považuje za istú, je však menej výrazná ako pri cukrovke 2. typu. Typ 1 pravdepodobne zdedí od jedného rodiča po dieťati iba 3–5%, zatiaľ čo typ 2 predstavuje 50%. Ak majú obaja rodičia cukrovku 1. typu, riziko stúpa až na 10 - 25% a v prípade identického dvojčaťa diabetika 1. typu, ktoré pôvodne nie je postihnuté, je riziko ochorenia 30 - 50%. Okrem dedičnej predispozície majú rozhodujúcu úlohu vplyvy prostredia. Je dokázané, že ožarovanie a vírusové ochorenia (Coxsackie a herpes vírusy), ako aj výživové faktory, spôsobujú nesprávne smerovanie imunitného systému.
Pretože množstvo β buniek pôvodne prítomných v pankrease je oveľa vyššie, ako je potrebné na reguláciu metabolizmu, ich autoimunitná deštrukcia T lymfocytmi spočiatku nemá výrazný vplyv na kontrolu hladiny cukru v krvi a nespôsobuje žiadne ďalšie príznaky. Iba vtedy, keď je zničených viac ako 80% pôvodnej hmoty β-buniek, dôjde k absolútnemu nedostatku inzulínu a najmä u dospievajúcich a mladých dospelých typickými príznakmi hyperglykémie alebo ketoacidózy, ako je smäd, zvýšené močenie, slabosť, únava a bolesti brucha.
Fáza remisie
Ak sa v tomto okamihu rýchlo zaháji inzulínová terapia, môžu sa β bunky regenerovať dočasne približne 6 až 12 mesiacov. V dnešnej dobe sa považuje za isté, že kontinuálna inzulínová terapia s cieľom čo najdlhšieho udržania funkcie β-buniek pomáha v tejto remisnej fáze mať priaznivý prognostický vplyv na celý chorobný proces a najmä na následný vývoj následného poškodenia (obr. 1). Zatiaľ čo k autoimunitnej deštrukcii β-buniek u dospievajúcich dochádza v krátkom období niekoľkých mesiacov až rokov, imunologický proces sa v starobe výrazne spomalí.
Krátko pred prejavom je klinicky mimoriadne dôležité obdobie, ktoré sa vyznačuje skutočnosťou, že zvyšná sekrécia inzulínu je dostatočná na stabilizáciu hladiny cukru v krvi. Ak však dôjde k stresovej situácii so zvýšenou potrebou inzulínu, hladina glukózy stúpa.
Toto obdobie je u dospievajúcich a mladých dospelých iba niekoľko dní až týždňov. Keď sa však situácia v starobe spomalí, môže táto situácia trvať aj niekoľko rokov. V praxi môže orálny test glukózovej tolerancie (OGTT) u pacienta s LADA vykazovať hodnoty, ktoré zodpovedajú definícii cukrovky typu 2 (normálna hodnota nalačno a významne zvýšená 2-hodinová hodnota s následným pomalým návratom do referenčného rozsahu). Preto môžu byť pacienti s LADA v praxi nesprávne diagnostikovaní a potom môžu byť pôvodne liečení orálne podľa pokynov typu 2.
Fatálna vec v tomto nesprávnom posúdení je: Aj keď orálna terapia zjavne funguje niekoľko mesiacov, toto preťaženie β-buniek je dostatočné na ich úplné zničenie. Výsledkom je rýchla a úplná závislosť od inzulínu bez šance na remisiu. To potom má nepriaznivý vplyv na prognózu pacienta s ohľadom na vývoj následných komplikácií [1] .
Táto situácia nastáva častejšie, ako by sa dalo čakať. Je dokázané, že viac ako polovica pacientov s cukrovkou 1. typu sa prejaví až po 35. roku života a že asi 15 - 20% tých, ktorí majú primárnu diagnózu „cukrovka“ u rodinného lekára, sa skutočne stane Máte autoimunitný diabetes [2] .
Stanovenie autoprotilátok
Laboratórnym medicínskym riešením tejto dilemy je stanovenie autoprotilátok, ktoré však musí prebiehať vo fáze ničenia β-buniek bez príznakov počas vývoja diabetu 1. typu. Diagnostika autoprotilátok hrá ústrednú úlohu pri rozlišovaní medzi LADA a diabetom 2. typu.
Najdôležitejšie protilátky pri cukrovke typu 1 sú protilátky proti cytoplazmatickým ostrovčekom (ICA), autoprotilátky proti inzulínu (IAA), protilátky proti glutamát dekarboxyláze (GAD65), protilátky proti tyrozínkináze IA-2 (IA-2A) a protilátky proti zinku. Transporter-8 [3]. Bunka ostrovčekov Ab je často prvou detekovanou v manifestačnej fáze u dospievajúcich (prevalencia 60–90%). Dnes sa však ich hodnota čoraz viac hodnotí v porovnaní s inými p-bunkovými protilátkami.
Najinformatívnejšie na detekciu pacientov s LADA je výskyt protilátok proti GAD65. Vyskytujú sa tiež s vysokou prevalenciou u starších pacientov (asi 80%) a zostávajú detekovateľné dlhšie ako akékoľvek iné β-bunkové protilátky v priebehu choroby [4]. Preto môžu potvrdiť autoimunitný diabetes aj roky po nástupe choroby.
Skríning a diagnostika
Dnes majú autoprotilátky proti GAD65 najväčší význam pre skríning a diferenciálnu diagnostiku LADA a cukrovky 2. typu. Pozitívne nálezy potvrdzujú prítomnosť autoimunitného procesu, negatívne nálezy ho s vysokou pravdepodobnosťou vylučujú, nie však úplne.
Ak je výsledok negatívny, na zlepšenie citlivosti je možné určiť aj ďalšie protilátky proti ostrovčekovým bunkám alebo inzulínu. Ich vzhľad je čiastočne závislý od veku. Protilátky IA-2 proti tyrozínfosfatáze v bunkovej membráne ostrovčekov sú pravdepodobnejšie nájdené u dospievajúcich pacientov. Protilátky proti inzulínu sa používajú na hodnotenie rizika vzniku cukrovky u malých detí. Ich stanovenie pri liečbe inzulínom nemá zmysel, pretože potom nie je možné rozlišovať medzi protilátkami proti exogénnemu a endogénnemu inzulínu.
ZnT8-Ab vykazujú dobrú (negatívnu) koreláciu s hmotou a reziduálnou funkciou β-buniek a je možné ich detekovať bez toho, aby boli pozitívne akékoľvek ďalšie zavedené diabetické špecifické protilátky (25-30% prípadov). Ich ďalšie stanovenie zvyšuje celkovú citlivosť diagnostiky protilátok pri cukrovke typu 1 na viac ako 90% [5] .
Vývoj autoprotilátok špecifických pre diabetes je možné demonštrovať už vo fáze vývoja autoimunitného diabetu bez príznakov. Všeobecný skríning, napríklad u školákov, nemá veľký zmysel, pokiaľ nemožno prijať účinné opatrenia na prevenciu choroby.
Okrem stanovenia klasických laboratórnych parametrov cukrovky (hladina cukru v krvi, HbA1c, inzulín, C-peptid) umožňuje stanovenie protilátok GAD65 potvrdenie diagnózy LADA, čo by malo viesť k okamžitej inzulínovej liečbe, aby sa mohol vopred odhadnúť vývoj neskorých komplikácií. vedieť priaznivo ovplyvňovať. Týmto spôsobom je možné zabrániť zbytočnej orálnej terapii, ktorá vedie k predčasnej a úplnej deštrukcii β buniek. Tento postup, ktorý je dôležitý pre dlhodobú prognózu, sa, bohužiaľ, v lekárskej praxi v Nemecku zatiaľ nestal široko akceptovaným.