Back to the Roots - klasické pokrytie periodontálnych recesií autológnymi subepiteliálnymi

Periodontálne recesie hrajú dôležitú úlohu pri mukogingiválnych defektoch. Sú nielen estetickou chybou vo viditeľnej oblasti, ale aj medicínskym rizikovým faktorom, pretože odhalené zubné krčky sú náchylné na zubný kaz a abrazívne chyby. Pre pacienta často znamenajú obmedzenie príjmu potravy z dôvodu zvýšenej citlivosti. Nasledujúca diskusia sa zameriava na pokrytie recesií autológnymi subepiteliálnymi štepmi spojivového tkaniva. Autori podrobne popisujú použitie týchto transplantácií a ilustrujú ich prípadovými štúdiami. Okrem chirurgického zákroku sú prezentované aj ďalšie články úspešného liečebného reťazca, vrátane napríklad nácviku čistiacej techniky prispôsobenej recesii.

roots

Táto definícia ukazuje, že vo veľkej väčšine prípadov existuje pri plasticko-parodontálnych chirurgických zákrokoch lekárska indikácia; ide o liečenie vád. Poruchy ďasien a alveolárnych slizníc sa môžu vyskytovať rôznymi spôsobmi a viesť k zápalu ďasien alebo k citlivosti postihnutých zubov [24] (obr. 2). Okrem toho v mnohých prípadoch tieto defekty predstavujú predilekčné body pre akumuláciu plakov, čo môže prípadne podporovať rozvoj karyóznych lézií exponovaných koreňových častí.

Parodontálna plastická chirurgia zahŕňa rôzne opatrenia. Ich cieľom je zlepšiť obrys ďasien a predĺženie korunky, znížiť ďasnovú recesiu, zachovať alveolárny hrebeň, zrekonštruovať bezzubú čeľusť a vylepšiť estetiku perimplantátu. Podrobné informácie o všetkých možných opatreniach presahujú rámec tohto článku. Periodontálne recesie hrajú dôležitú úlohu pri mukogingiválnych defektoch. Majú vysokú prevalenciu a pacienti sa cítia nepríjemne z následkov, ako sú: B. zvýšená citlivosť na teplotné podnety, často narušená. Nasledujúce poznámky by sa preto mali zamerať aj na opatrenia na pokrytie recesie. Pokrytie recesií pomocou autológnych subepiteliálnych transplantátov spojivového tkaniva po prvýkrát popísali takmer súčasne Langer a Langer [13] a v Nemecku Raetzke [25]. Aj keď bol tento proces mnohokrát upravený, stále sa používa. Subepiteliálne spojivové tkanivové štepy sa tiež úspešne používajú v kombinácii s posuvnými chlopňami [18,23,34].

Periodontálne recesie

Existuje kontroverzná debata o tom, či nesprávny stres spôsobený bruxizmom možno považovať za spúšťací etiologický faktor. Vplyv bruxizmu je stále kontroverzný a zatiaľ nie je jednoznačne dokázaný. Pretože však vývoj periodontálnych recesií je v mnohých prípadoch viac príčinnou udalosťou, javí sa zapojenie nesprávnych záťaží ako jeden z rôznych možných spúšťacích faktorov pravdepodobné.

Indikácia na pokrytie periodontálnych recesií

Najskôr by sa malo podľa tejto klasifikácie určiť periodontálna recesia. Výhodou Millerovej klasifikácie je, že z nej možno odvodiť prognózu úspešnosti pokrytia recesie. Veľmi dobrá prognóza trvalého úplného pokrytia je daná Millerovými triedami I a II. U triedy Miller III. Je prognóza úplného pokrytia obmedzená, pokrytie IV. Triedy nie je možné.

Indikáciu na pokrytie periodontálnych recesií pomocou plastických parodontálnych chirurgických zákrokov možno uviesť, ak sú k dispozícii aj ďalšie recesie okrem recesie Millerovej triedy I alebo II:

  • Kaz na krku, výplne krku
  • Citlivosť zubného krku
  • Odreniny/klinovité chyby v oblasti krku zuba
  • opakujúce sa mukogingiválne defekty ako napr B. Stĺpcové stĺpce
  • estetické postihnutie

Proces liečby

Tak ako pred každým opatrením pri liečbe zubov, aj u pacientov s recesiou musí byť najskôr urobená komplexná anamnéza a podrobné zubné vyšetrenie. V tejto súvislosti sa bude podrobnejšie diskutovať o ich obsahu a riešení, pokiaľ ide o hodnotenie a riešenie recesií.

Klinické vyšetrenie a anamnéza

Väčšina pacientov s recesiou má periodontálne stavy bez zápalu. Aby sa však vylúčila marginálna paradentóza, je potrebné najskôr stanoviť periodontálnu diagnózu. Ak existujú recesie, mala by sa s pacientom viesť náležitá diskusia. V rámci toho by sa mali zisťovať možné sťažnosti, čistiace návyky a vykonané alebo plánované ortodontické ošetrenie. V tejto súvislosti je potrebné spomenúť: Keď si pacienti všimnú recesie, obrátia sa na svojho zubného lekára za obyčajne mylného predpokladu, že trpia zápalovým ochorením parodontu vo forme paradentózy. Tu je dôležité pacienta upokojiť vhodným vzdelaním. V priebehu ďalšej liečby sa určí termín začiatočnej liečby profesionálnym čistením zubov a ďalších diagnostických opatrení.

Počiatočná terapia pre pacientov s recesiou

Ako už bolo opísané v predchádzajúcich vyhláseniach, trauma z čistenia spôsobená nadmerným alebo nesprávnym umývaním zubov je dôležitým spúšťacím faktorom pri vývoji recesií. Bez ohľadu na to, či sa neskôr chystajú plasticko-parodontálne chirurgické zákroky, všetci pacienti s recesiou by mali mať profesionálne čistenie zubov s pokynmi na techniku ​​čistenia prispôsobenú recesii. Na tomto sedení je možné diskutovať a demonštrovať jednotlivé techniky čistenia zubov a pomôcky na ústnu hygienu. V tejto súvislosti je potrebné výslovne zdôrazniť, že technika čistenia pomocou recesie je rozhodujúcim faktorom pre dlhodobý úspech liečby pri chirurgickom zakrytí recesií [37].

Zistenia o recesii

Plastická-parodontálna chirurgická terapia

Odborník má na zakrytie recesií k dispozícii rôzne chirurgické zákroky. Pokrytie je možné zhruba rozdeliť pomocou voľných subepiteliálnych transplantátov spojivového tkaniva (BGT) odobratých z podnebia alebo pomocou pedikulárnych chlopní. Je tiež možná kombinácia oboch spôsobov. Okrem toho sa za posledných pár rokov stáva pokrytie recesie pomocou proteínov matice skloviny čoraz dôležitejšou z hľadiska riadenej regenerácie tkanív.

Možné chirurgické zákroky na pokrytie recesie sú:

  • použitie voľných subepiteliálnych štepov spojivového tkaniva (BGT) s pedikulárnymi chlopňami rozdelenej hrúbky, ako napr. B. koronálne alebo laterálne posunutá rozdelená chlopňa alebo BGT v kombinácii s rozdelenou chlopňou v zmysle obalovej techniky
  • Pedikulárne mukoperiostálne chlopne, ako napríklad koronálne posuvná chlopňa alebo rotačná chlopňa
  • Aplikácia riadenej regenerácie tkanív pomocou proteínov matrice skloviny alebo vstrebateľných a nevstrebateľných membrán
  • Použitie kolagénových matríc

Je nad rámec tohto článku venovať sa všetkým chirurgickým zákrokom. Aký postup sa nakoniec zvolí, závisí od anatomických pomerov a želaní pacienta, ale aj od schopností chirurga a jeho preferencie postupu. Ako už bolo spomenuté, tento článok sa bude podrobne zaoberať pokrytím recesie pomocou bezplatných autológnych subepiteliálnych štepov spojivového tkaniva.

Autológne subepiteliálne štepy spojivového tkaniva

Subepiteliálny transplantát spojivového tkaniva (BGT) je často zamieňaný s transplantátom voľnej sliznice (FST). To sa však významne líši od subepiteliálneho transplantátu spojivového tkaniva z hľadiska oblasti darcu a techniky odstránenia, ako aj z hľadiska indikácie. Obidve transplantácie musia byť preto navzájom jasne oddelené. FST sa odstráni spolu s krycim epitelom na úrovni stoličiek na bočnej streche podnebia. Je však vhodný len veľmi mierne na zakrytie periodontálnych recesií. Indikáciou je skôr rozšírenie keratinizovanej ďasná, kde sa dá použiť s veľmi dobrou prognózou [4,30]. Autológny subepiteliálny LTB je osvedčenou možnosťou liečby zakrytia recesií voľnými štepmi. Pri navrhovaní štepného lôžka ponúkajú rôzne tunelové techniky vynikajúce podmienky pre dlhodobý úspech liečby. Výhodou tunelovej techniky je, že nie sú potrebné vertikálne reliéfne rezy.

Klasikou techník bez rezu je „obalová technika“, ktorú prvýkrát popísal Raetzke v roku 1985 a ktorá bola odvtedy modifikovaná rôznymi autormi [25]. Pre úspešnosť liečby týmto postupom je rozhodujúce dobré prekrvenie štepu odstráneného z podnebia. To je zabezpečené vytvorením rozdelenej chlopne. Prívod krvi sa uskutočňuje na jednej strane periostom, ktorý zostal na kosti, na druhej strane chlopňou s rozdelenou hrúbkou, ktorá pokrýva veľkú časť transplantátu. Týmto postupom, za predpokladu, že sa použije vhodné tunelovanie, je možné zakryť niekoľko vedľa seba ležiacich priehlbín [28,35]. Použitie subepiteliálneho BGT je indikované pre Millerove triedy I a II. Tu možno očakávať úplné pokrytie recesie. Pokrytie recesie autológnym subepiteliálnym LTB ponúka niekoľko výhod:

  • dlhodobé trvalé pokrytie
  • dobrá farebná harmónia vyliečeného štepu
  • významné zvýšenie hrúbky a šírky zrohovatenej ďasná
  • jednokrokový postup, nie je nutná žiadna následná operácia
  • Kombinácia s inými metódami je možná
  • Môže byť pokrytých niekoľko recesií
  • nízke náklady

Tieto výhody sú vyvážené nevýhodami:

  • dve oblasti rany (oblasť odstránenia a oblasť príjemcu)
  • Obmedzenie veľkosti štepu
  • technicky ťažké

Chirurgické kroky

Návrh štepu

Na vytvorenie vrúbľovacieho lôžka je možné použiť rôzne techniky. Obálkovú techniku ​​ako klasický postup prvýkrát opísal Raetzke v roku 1985 v Nemecku [25]. Pri tomto postupe sa podkopáva supraperiosteálna disekcia cez sulkulárny rez, ktorý vychádza z recesie. Tak sa vytvorí slizničné vrecko medzi sliznicou a periostom, do ktorého je možné vložiť BGT. Štep sa privádza cez periost a dovnútra chlopne. Pretože sú pri tomto postupe exponované časti transplantátu pokrývajúce recesiu, je na zaistenie priaznivého pomeru k výživným častiam tkaniva dôležitá zodpovedajúca veľká expanzia vrecka sliznice. Aby sa zabránilo nekróze, malo by byť cieľom pokryť 7/8 štepu [9].

Odstránenie štepu

Bočné podnebie, maxilárna tuberosita a retromolárna oblasť dolnej čeľuste sa všeobecne považujú za miesta extrakcie subepiteliálnych štepov. Pri odbere z podnebia je potrebné brať do úvahy arteriálne a nervové štruktúry na foramen palatine a incis foramen a zodpovedajúcim spôsobom ich chrániť. Extrakcia by sa preto mala obmedziť na oblasť medzi laterálnymi rezákmi a medziálnou oblasťou 16 a 26. Vzhľadom na závažnosť komplikácie je potrebné vyhnúť sa distálnemu rozšíreniu, ak dôjde k poraneniu palatinovej artérie.

Umiestnenie štepu technikou obálky

Štep spojivového tkaniva v kombinácii s chlopňou koronálneho posunu

V zásade možno recesiu pokryť aj samotnou koronálnou posuvnou chlopňou - bez subepiteliálneho BGT. Tento postup však ukazuje vyššiu mieru recidívy [7,14]. Na druhej strane koronálne pokročilá chlopňa v kombinácii s umiestnením subepiteliálneho BGT vykazuje veľmi dobré výsledky liečby [18,23]. Na rozdiel od pôvodnej koronálnej posuvnej chlopne je cieľom kombinovanej techniky vytvoriť chlopňu s čisto delenou hrúbkou, aby sa zabezpečila optimálna výživa pre transplantáciu. Kvôli očakávanému pooperačnému zmršteniu je vhodné pred zafixovaním posuvnej chlopne umiestniť štep približne 1 mm koronálne na požadované pokrytie [22]. Pre optimálny výsledok ošetrenia je potrebné chlopňu zafixovať v požadovanej polohe bez napätia [1,21].

Starostlivosť o rany a následná starostlivosť

Uzatvorenie stehu na podnebí sa vykonáva stláčaním stehov. To podporuje hemostázu a primárne hojenie podnebia. Ďalej sa odporúča pravidelná výroba obväzovej doštičky vo forme hlboko ťahanej dlahy, ktorú môže pacient v prípade potreby nosiť. Je účinnou pomôckou pri hemostáze, najmä v prípade pooperačného krvácania, ktoré sa objaví neskoro.Obvodová doštička navyše chráni ranu na podnebí pred mechanickým podráždením a tým zmierňuje pooperačné ťažkosti. Je tiež dôležité poskytnúť pacientovi komplexné informácie o pooperačnom správaní. Pacient je poučený, aby počas troch týždňov nevykonával v oblasti transplantácie žiadne opatrenia týkajúce sa ústnej hygieny pomocou zubnej kefky alebo iných pomôcok. Počas tejto doby by mal pacient vyplachovať dvakrát denne roztok na vyplachovanie úst obsahujúci chlórhexidín diglukonát, najmä s ohľadom na dostatočne dlhé vypláchnutie úst, ktoré trvá najmenej jednu minútu. Okrem toho by mal pacient dostať alebo predpísať analgetikum na zmiernenie pooperačných príznakov.

Dlhodobá predpoveď

Dlhodobé výsledky tu opísaných techník boli skúmané vo veľkom množstve štúdií. Aj keď sa výsledky jednotlivých štúdií líšia, dlhodobé pokrytie s mierou pokrytia medzi 70 a 99% možno hodnotiť a predpovedať ako isté [6,18,23,27]. To súhlasí so skúsenosťami autorov, ktorí tieto postupy úspešne využívajú už roky. Ako príklad je uvedený odkaz na obrázky 11 a 12 - periodontálna recesia, ktorá je tam znázornená, bola pokrytá autológnym subepiteliálnym BGT.

Zhrnutie

Nie každá periodontálna recesia si vyžaduje plastovo-periodontálny chirurgický kryt. Opatreniam plastickej parodontálnej chirurgie preto musí predchádzať príslušná diagnostika a dokumentácia. Ak je však indikované pokrytie, sú k dispozícii rôzne osvedčené chirurgické techniky. Osvedčilo sa použitie autológnych subepiteliálnych BGT. Modifikované postupy tiež umožňujú, aby sa súčasne pokrylo viac susedných vybraní. V tejto súvislosti je však potrebné poukázať na to, že veľké množstvo ďalších metód, ako napr. B. regeneračné procesy sú k dispozícii. Zainteresovanému čitateľovi sa preto odporúča príslušná odborná literatúra, aby získal ďalšie podrobné znalosti.