Bariatrická chirurgia - akú úlohu hrá rodinný lekár • praktický lekár online
Viac ako polovica zo 64 miliónov dospelých Nemcov má nadváhu a výrazne viac ako 20% je obéznych. Usmernenie o obezite Nemeckej spoločnosti pre obezitu zahŕňa aj chirurgické (bariatrické) operácie obezity v koncepcii postupnej terapie. Počet týchto zásahov sa neustále zvyšuje, a preto by sa mali všeobecní lekári čoraz viac prispôsobovať nepretržitej starostlivosti o týchto pacientov.
Rozhodnutie podrobiť sa bariatrickému chirurgickému zákroku si vyžaduje dôkladnú prípravnú fázu. Konzervatívne terapie pri chudnutí by mali byť vyčerpané vopred. V skutočnosti je použitie bariatrického opatrenia nevratné, prinajmenšom pre metabolizmus. Výsledkom operácie je, že sa výrazne mení životný štýl a kvalita, a to v pozitívnom aj niekedy v negatívnom smere. Vyžaduje si to vopred podrobné aj informatívne diskusie
„Fáza predoperačného plnenia“.
Vo fáze somatických a psychiatrických predbežných vyšetrení sa v celej krajine ponúka nový štandardizovaný program prípravy. B.M.I.-Circle (bariatrický multimodálny informačný program) predstavuje všetky dôležité témy týkajúce sa bariatrickej chirurgie v celkovo 7 skupinových večeroch v samostatných moduloch relácie.
Program slúži ako príprava na už naplánovaný postup a je zameraný výlučne na pacientov, pre ktorých už existuje indikácia chirurgického zákroku založená na pokynoch. Je určená na stabilizáciu a zlepšenie pooperačného priebehu z dlhodobého hľadiska odovzdávaním vedomostí a aktívnym výcvikom pacienta.
Predoperačná diagnostika
Okrem zaznamenávania štandardizovaných laboratórnych parametrov (pozri tabuľky 1A, 1B) a vyšetrenia celého tela sa zloženie tela určuje pomocou bioelektrickej impedančnej analýzy (B.I.A.). Zaznamenané údaje (tuková hmota, chudá telesná hmotnosť, fázový uhol atď.) Slúžia výlučne na vyhodnotenie vývoja hmotnosti a výživového stavu v pooperačnom priebehu liečby.
Ultrazvuk brucha je zvlášť potrebný na vylúčenie cholecystolitiázy a na stanovenie rozsahu steatózy. Predoperačná gastroskopia slúži na vylúčenie intragastrických zmien v zmysle zápalu, vredov alebo kolonizácie Helicobacter pylori. Ak sa tu nájdu patologické nálezy, je potrebná rehabilitácia.
Štandardizovaná následná starostlivosť
Okrem sociálnej podpory je pre dlhodobý úspech bariatrického opatrenia rozhodujúca pravidelná pooperačná následná starostlivosť. Je určená na zabezpečenie profesionálnej miestnej starostlivosti, ktorá je čo najbližšie k domovu, pomocou ktorej sa liečia komorbidity a predchádza sa chorobám z nedostatku.
Často - najmä ak je predoperačný základný BMI vysoký - je potrebné po konzervácii pokračovať v konzervatívnej liečbe.
V prvom pooperačnom roku sa výživová starostlivosť poskytuje štvrťročne, v druhom roku každých šesť mesiacov a od tretieho roku ročne - za predpokladu, že v danom intervale nedôjde k žiadnym sťažnostiam. Hodnotí sa stav výživy, ako aj prísun vitamínov a minerálov.
Analyzuje sa tiež pohybové správanie. V kurze je však nevyhnutný nielen čisto somatický priebeh, je potrebné dodržiavať aj aktuálnu psychologickú situáciu. Ak po euforickej fáze (ekvivalent medových týždňov) dôjde k depresívnej reakcii alebo dokonca k samovražde?
Okrem fyzického vyšetrenia (najmä vzhľadu kože) sa vykonávajú bežné laboratórne kontroly, ktoré sa v prípade výskytu klinických abnormalít primerane dopĺňajú. Hodnotenie priebehu zloženia kompartmentov tela pomocou B.I.A. môže mať veľký význam aj pre motiváciu pacienta (strata tuku, nie strata svalovej hmoty). Ultrazvukové vyšetrenie sa vykonáva najmenej raz ročne na stanovenie vnútrobrušných zmien (vrátane tvorby žlčových kameňov).
Výživová podpora obsahuje 12 pooperačných jednotiek v trvaní 60 minút, každé do 2 rokov. V roku bariatrickej operácie je 8 jednotiek. V treťom pooperačnom roku poradenstvo pokračuje približne každé 3–4 mesiace. Špecializovaní dietológovia a/alebo Odborníci na výživu podporujú pacientov pri zmene stravovania a inštruujú ich o doplnení vitamínov a minerálov. Robí sa to v úzkej spolupráci s rodinným lekárom, výživovým špecialistom a v prípade potreby s chirurgom.
Fyzická aktivácia
V rámci následnej starostlivosti môže byť REHA-Sport predpísaný podľa § 44 ods. 1 č. 3 a č. 4 SGB IX SGB V s aplikáciou dvakrát týždenne, najlepšie vo vode. Toto však slúži iba ako pomôcka pre trvalú samoaktiváciu. Pacienti si často veľmi rýchlo všimnú, koľko radosti sa dá dosiahnuť pri znižovaní telesnej hmotnosti. Okrem čistého vytrvalostného tréningu sa osobitná pozornosť venuje tréningu budovania svalov, aby sa obnovila a udržala svalová hmota.
Psychiatrická pomoc
Ak kontroly odhalia abnormality v psychiatrickej oblasti, musí sa zabezpečiť krátkodobé odoslanie kompetentným kolegom. Opakovanie depresie, porúch stravovania a iných psychologických komorbidít je bežné a potom si vyžaduje interdisciplinárnu výmenu.
Časté nepriaznivé účinky bariatrickej chirurgie
Okrem dumpingového syndrómu a porúch trávenia v zmysle hnačky alebo zápchy sa často vyskytuje vypadávanie vlasov a zvracanie/uškrtenie (jaskyňa: strata vitamínu B1).
Potravinová intolerancia sa môže vyvinúť subjektívne aj objektívne. Škrtenie jedla často vytvára averziu voči niektorým potravinám, ktoré treba zreteľne odlíšiť od intolerancie. Zvracanie môže zahŕňať spôsobené unáhleným jedením alebo napríklad nedostatočným žuvaním jedla. Pri rýchlom znížení hmotnosti sa riziko tvorby žlčových kameňov výrazne zvyšuje. Najmä po Sleeve-Ga-
Strektómiu často hlásia pacienti s príznakmi refluxu. Nové alebo staré psychologické problémy alebo poruchy stravovania sa vyskytujú neprimerane často.
Je zrejmé, že masívne chudnutie môže viesť k ptóze pokožky, ktorá vedie k ošetrovateľským problémom a závažným dermatologickým ochoreniam. V niektorých medicínsky odôvodnených prípadoch sú plastické rekonštrukčné práce nevyhnutné.
Najbežnejším nežiaducim účinkom je však opäť rýchle zvýšenie hmotnosti v prípade nedostatočného dodržiavania predpisov. Testované osoby musia byť vopred informované o bariatrickom zásahu o konečnej povahe úbytku hmotnosti a riziku opätovného prírastku hmotnosti. Ak v „novom“ živote nie je možné trvalo implementovať životný štýl, pokiaľ ide o stravovacie a pohybové správanie, je tento kurz vysoko pravdepodobný.
Kvôli malabsorpčnej zložke jednotlivých chirurgických zákrokov a kalorickému obmedzeniu vznikajú nedostatky pri nedostatočnej suplementácii.
Je dôležité zabrániť im v maximálnej možnej miere preventívnym, a ak je to potrebné, ďalším cieleným doplňovaním bielkovín, vitamínov a minerálov. Poznámky k preventívnemu doplneniu sú uvedené v tabuľke 2.
Riadenie nákladov na bariatrickú pred- a následnú starostlivosť
Na rozdiel od liberalizácie záväzku platiteľa prevziať náklady na čistú bariatrickú intervenciu je interdisciplinárna pred a pooperačná starostlivosť v Nemecku stále nevlastným dieťaťom, pretože ju nemožno zmapovať v EBM. Aj keď sú stanovené v národných a medzinárodných pokynoch a tiež predpísané v MDS, pacienti zriedka dostanú potrebné predoperačné rady. Rovnako sa zriedka vyskytuje pooperačná starostlivosť vyžadovaná lekárskymi službami zdravotného poistenia interdisciplinárnym tímom.
Súvisiaci cieľ, ktorým je zabezpečenie výsledku chirurgického zákroku z dlhodobého hľadiska, zvýšenie výsledku a zabránenie častým prejavom a komplikáciám nedostatku výživy nie sú dosiahnuté. Chýbajúci rozsah služieb skutočne vystavuje pacienta riziku, čo vedie k ďalším nákladom na zdravotný systém. Tu sa žiada, aby nositelia nákladov vytvorili možnosti financovania, aby bolo možné zaviesť potrebné štruktúry starostlivosti v prospech bariatrických pacientov.