Bariatrická chirurgia Bypass žalúdka uprednostňoval chirurgický zákrok

Slamka, Christine

bypass

Po desiatich rokoch nemeckého registra „Bariatrická chirurgia“ sú k dispozícii údaje viac ako 45 000 pacientov. Voľba postupu je vždy individuálnym rozhodnutím, neexistuje zlatý štandard.

Aj keď Nemecko patrí medzi najvyššie vo výskyte obezity a cukrovky typu 2, počet bariatrických intervencií vo vzťahu k populácii je výrazne nižší ako v susedných krajinách. Prevádzková frekvencia za prítomnosti chorobnej obezity je v súčasnosti 10,5 na 100 000 dospelých. V ostatných európskych krajinách je mnohonásobne vyššia (Švédsko: 114,8; Francúzsko: 86,0; Švajčiarsko: 51,9). Aj keď sa počet intervencií v tejto krajine za posledné desaťročie výrazne zvýšil a bariatrická metabolická chirurgia sa vyvinula v uznávanú špecializáciu viscerálnej chirurgie, prístup k operácii je pre pacientov stále ťažký z dôvodu individuálneho rozhodnutia zdravotných poisťovní, so značnými regionálnymi rozdielmi.

Pre bariatrickú chirurgiu neexistuje žiadny zlatý štandard. Výber postupu na základe objektívnych parametrov je preto nemysliteľný. Výber chirurgického zákroku je vždy individuálnym rozhodnutím. „Nemecký register bariatrickej chirurgie“ (GBSR) umožňuje retrospektívnu analýzu situácie v zásobovaní bariatrickou chirurgiou od roku 2005. Táto prospektívna observačná štúdia, známa tiež ako „štúdia zabezpečenia kvality chirurgickej liečby obezity“, poskytuje rozsiahle informácie o diagnostike, chirurgickej liečbe, pooperačnom kurze a dlhodobom kurze. K dispozícii sú metabolické chirurgické zákroky 45 121 pacientov.

Zaznamenávajú sa primárne, opakované zásahy a revízie

Cieľom GBSR je analyzovať súčasnú situáciu obezity a metabolických operácií v Nemecku. Z tohto dôvodu sa zaznamenávajú primárne operácie aj chirurgické revízie, ako aj opätovné operácie na premenu jedného chirurgického zákroku na druhý - napríklad zmena žalúdočnej sondy na žalúdočný bypass. Skoré a neskoré komplikácie sa analyzujú v závislosti od spôsobu operácie, indexu telesnej hmotnosti (BMI), komorbidít a ďalších sprievodných premenných. Cieľovými parametrami z dlhodobého hľadiska sú analýza rozsahu redukcie hmotnosti a vplyvu na komorbidity.

GBSR bol podporovaný BMBF od roku 2012 do roku 2015 a je jedinou štúdiou chirurgickej terapie v sieti kompetencie pre obezitu. Od 1. januára 2005 sú perioperačné a neskoré výsledky intervenčných zákrokov na obezitu v Inštitúte pre zabezpečenie kvality v operatívnej medicíne gGmbH Univerzity Otta von Guericke v Magdeburgu zaznamenané rizikovo upraveným spôsobom (2, 3). Zúčastňuje sa 169 kliník, asi 92% všetkých obezitných a metabolických chirurgických zákrokov vykonaných v Nemecku bolo zaznamenaných týmto spôsobom (8).

Priemerný vek pacientov bol 42,7 rokov, pričom takúto operáciu podstúpilo 71,5% (n = 28 395) významne viac žien ako mužov (28,5%; n = 11 316). Sprievodné choroby súvisiace s obezitou sa v sledovanom období ustavične zvyšovali, v čase operácie 90,26% mužov a 85,05% žien trpelo najmenej jedným sprievodným ochorením. S 50,67 kg/m 2 mali muži významne vyššie BMI ako ženy s 48,69 kg/m 2 .

Reštriktívne a malabsorpčné postupy: Medzi najčastejšie reštriktívne zákroky patrí bandáž žalúdka (GB) a gastrektómia rukávov (SG) alebo žalúdočný rukáv. Zatiaľ čo žalúdočný pás sťahuje priemer v hornej časti žalúdka, žalúdočný obal je tvorený ľavostrannou žalúdočnou resekciou. To nielen zmenší žalúdok, ale vylúči aj zložky produkujúce hormóny, ktoré ovplyvňujú pocit sýtosti.

Žalúdočný bypass Roux-Y (LRYGB) je zložitejší zásah, je nielen obmedzujúci, ale aj špecificky malabsorpčný. Zostáva malý žalúdočný vak, ktorý je priamo spojený s jejunom, priechod cez dvanástnik a veľké časti jejunu sú vypnuté. Ostatné malabsorpčné zákroky, ako je bileopankreatická diverzia (BPD), pri ktorej zostáva v tenkom čreve iba asi 100 cm prechodu, a BPD s duodenálnym prepínačom (DS) v Nemecku ťažko zohrávajú úlohu.

Výber postupu: Po žalúdočnom bypase (RYGB) s 17 215 operáciami je rukávová gastrektómia (SG) druhým najčastejším výkonom s 15 795 zdokumentovanými výkonmi. Vykazuje tiež najsilnejší percentuálny nárast za celé obdobie. Komplexné malabsorpčné postupy majú v súčasnosti v Nemecku podradnú úlohu. Žalúdočná bandáž (GB) bola od roku 2005 implantovaná do 4 124 prípadov a je na treťom mieste.

Počas celého sledovaného obdobia sa zistil signifikantný pokles implantátov do žalúdka. Po 40,5 rokoch boli pacienti s GB významne mladší ako pacienti so všetkými ostatnými intervenciami. Mali tiež výrazne nižšie BMI 44,92 kg/m 2.

Pacienti, u ktorých bola vykonaná SG, mali v porovnaní so všetkými ostatnými intervenciami významne vyšší BMI a vyšší výskyt komorbidít. Najmä frekvencia srdcových komorbidít, cukrovky a spánkového apnoe .

RYGB žalúdočný bypass sa od roku 2005 vykonal u 17 215 pacientov. Jednoznačne sa uprednostňoval laparoskopický prístup, prostredníctvom ktorého sa vykonalo 98,6% zákrokov. Pacienti s RYGB (47,92 kg/m 2) mali významne nižší BMI ako pacienti s inými výkonmi (50,27 kg/m 2).

Zložitejšia BPD (n = 148) sa uskutočnila v 17 inštitúciách, ktoré sa zúčastnili štúdie. Pacienti sú starší (43,4 vs. 42,7 rokov) a majú vyšší BMI (52,79 oproti 49,24 kg/m 2) ako pacienti s inými intervenciami. DS sa uskutočňoval v 16 zúčastnených inštitúciách ako jednostupňová operácia v 168 prípadoch. Pacienti s duodenálnym prechodom sú v priemere najstaršími pacientmi (46,7 verzus 42,7 rokov) v porovnaní s inými chirurgickými výkonmi.

V období rokov 2005 až 2014 bolo vykonaných 3 371 prerobených a 2 039 prerobených operácií. Percentuálne rozdelenie revíznych zásahov medzi chirurgické zákroky je uvedené v tabuľke. Najčastejšie revízie boli po primárnom GB (44,7%) v dôsledku neskorých komplikácií, ako je pošmyknutie, chyby väzov alebo poruchy motility pažeráka.

Uskutočnilo sa najmenej jedno následné vyšetrenie u 20 720 pacientov, nasledujúce tvrdenia sa ich týkajú.

  • Redukcia hmotnosti: Výsledky týkajúce sa redukcie telesnej hmotnosti a BMI v závislosti od chirurgického výkonu sú uvedené v nasledujúcej grafike. BMI by sa dalo najviac znížiť pomocou malabsorpčných metód.
  • Hypertenzia: Výskyt hypertenzie sa znížil z 59,5% v čase operácie na 38,8% v poslednom sledovaní. Celkovo sa hypertenzia zlepšila u 64,4% operovaných pacientov, úplne u 36,7% (n = 5 157) a čiastočne so znížením intenzity terapie o 27,7% (n = 3 893).
  • Diabetes mellitus: predoperačne malo 2 800 pacientov cukrovku závislú od inzulínu. Toto úplne ustúpilo u 37,0% pacientov. Klesajúca potreba inzulínu bola hlásená u 26,4% pacientov. Celkovo sa metabolické ochorenie zlepšilo u 2 038 pacientov (72,8%).

Predoperačne malo 4 657 pacientov cukrovku 2. typu. V 55,3% došlo k úplnému ústupu, 15,9% bolo schopných znížiť dávku antidiabetika. Celkové zlepšenie sa pozorovalo u 71,3% (n = 3 318) pacientov.

  • Spánkové apnoe: Predoperačne malo spánkové apnoe 5 473 pacientov, ktorí počas sledovaného obdobia úplne ustúpili u 2 086 prípadov (38,1%), u 26,9% došlo k zjavnému zlepšeniu symptómov.
  • Letalita: 30-dňová letalita počas celého obdobia štúdie bola 0,21% (n = 93). Nebol žiadny rozdiel medzi letalitou pre primárne zásahy, operácie opakovania a operácie opakovania.

Starší pacienti s viac komorbiditami

Údaje zo štúdie ukazujú, merané oproti pokynom DAG, jasné zmiernenie vekových limitov pre metabolické chirurgické zákroky. To zhoršuje chirurgické výsledky: Starší pacienti sú zvyčajne obézni dlhšie, majú viac komorbidít a sú chorobnejší. To má za následok nižšiu redukciu hmotnosti a horšiu regresiu komorbidít (10).

Aj keď sa pozitívne účinky metabolických zásahov preukázali aj po dosiahnutí veku 65 rokov, je potrebné zhodnotiť skutočné prínosy a individuálne riziká pre týchto pacientov. V týchto prípadoch je výber chirurgickej metódy o to dôležitejší (11). Nemeckí pacienti však nie sú v čase zákroku iba starší. V porovnaní s údajmi z metaanalýzy, štúdie BOLD a švédskeho registra obezity (SOReg), vykazujú významne vyšší BMI a viac komorbidít (12, 13, 14).

Medzinárodne sa GB, RYGB, BPD a DS etablovali ako štandardné postupy. Ich účinnosť na obezitu a diabetes mellitus je dobre zdokumentovaná, pričom najefektívnejšie sú BPD a DS, po ktorých nasleduje RYGB. U všetkých postupov 78,1% pacientov s diabetom 2. typu vykázalo úplnú remisiu. V Nemecku má však vysoký BMI pacientov a väčšinou existujúca doba cukrovky viac ako päť rokov za následok horšie podmienky, v GBSR bolo možné dosiahnuť úplnú remisiu iba u niečo nad 55% pacientov.

Pokiaľ ide o výber postupu, počet implantácií žalúdočných pásov klesá tak v Nemecku, ako aj v medzinárodnom porovnaní, najmä z dôvodu zverejnených dlhodobých výsledkov. V GBSR bolo od roku 2007 hlásené významné zníženie rýchlosti úniku pri stehovom stehu pri rukávovej gastrektómii; zodpovedá incidencii úniku v metaanalýzach (8). Z dlhodobého hľadiska však tiež dôjde k zreteľnému zvýšeniu rýchlosti revízií pre žalúdočný obal.

Medzinárodné údaje zo štúdií, aj keď s malým počtom prípadov, hlásia podobne vysokú mieru reoperácií po piatich až siedmich rokoch ako po žalúdočnej bande. Zostáva teda zistiť, či by v prípade nedostatočného zníženia hmotnosti alebo ústupu cukrovky malo dôjsť k premene na RYGB, obtok omega-slučky alebo DS. Tu je rozhodujúca odbornosť chirurga (16).

  • Početné štúdie preukázali, že rôzne chirurgické zákroky, ktoré boli pôvodne zoskupené pod výrazom „bariatrická chirurgia“ alebo „bariatrická chirurgia“, nielen znižujú váhu. Majú značný pozitívny vplyv na metabolizmus glukózy a ďalšie metabolické parametre, ale aj na krvný tlak. Preto teraz hovoríme o „bariatrickej metabolickej chirurgii“.
  • Štruktúrovaný dôkaz kvality a dobre vyhodnotené dlhodobé výsledky sú predpokladom ďalšieho uznania metabolickej chirurgie v Nemecku.