Bariatrická chirurgia - Sprievodca chirurgickou liečbou obezity

bariatrická

Bariatrická chirurgia? je to obor? riešiť chirurgický zákrok? s liečbou obezity.

Na rozdiel od farmakologických a nefarmakologických liečebných postupov (strava, pohyb, akupunktúra), ktoré sú prospešné iba pre pacientov s miernou alebo stredne ťažkou obezitou (BMI 2), je chirurgická liečba najefektívnejšou metódou boja proti morbídnej obezite (BMI> 40 kg)./m 2). Chirurgia sa používa iba vo vybraných prípadoch, keď sú vyčerpané ďalšie liečebné metódy: strava, šport, psychoterapia, anorexigénne lieky (s derivátmi amfetamínu, ktoré majú viac vedľajších účinkov), inhibítory lipázy (orlistat - Xenical), behaviorálna terapia, terapia možných endokrinných porúch (hypotyreóza).

Možnosti liečby v operácia obezity sú:

  • namontovanie endogastrického balónika
  • bandáž žalúdka (laparoskopické nasadenie perigastrického krúžku)
  • žalúdočný rukáv (laparoskopická pozdĺžna gastrektómia)
  • vertikálna pruhovaná gastroplastika (VBG)
  • biliopankreatická diverzia
  • žalúdočný bypass
  • transorálna gastroplastika (TOGA) - pod endoskopickým vedením je na úrovni žalúdka zavedená séria svoriek, ktoré preskupujú architektúru žalúdka

V závislosti od postupu môžu byť chirurgické techniky reštriktívne (pokusy o zníženie príjmu potravy), malabsorpčné (pokusy o zníženie absorpcie prijatých živín pri zachovaní príjmu potravy) a zmiešané/kombinované (obmedzuje príjem potravy a zmenšujú absorpčnú plochu zažívacieho traktu).

Pokiaľ ide o rezervoárovú kapacitu žalúdka, je možné ju reverzibilne upraviť (endogastrický balón alebo perigastrický krúžok) alebo nevratne (vertikálna gastroplastika s obväzmi, pozdĺžna gastrektómia, žalúdočný bypass).

Je to minimálne invazívna metóda chirurgickej liečby obezity, ktorá spočíva v zavedení silikónového balónika do žalúdka pod endoskopickým vedením a v anestézii. Silikónový systém je možné nafúknuť soľným roztokom na rôznych úrovniach, a tak obsadzovať rôzne časti žalúdka. S veľmi nízkou žalúdočnou kapacitou budú mať pacienti, ktorí majú úžitok z tohto zákroku, zníženú chuť do jedla, pretože vďaka silikónovému balóniku bude žalúdok vždy uvoľnený. Štatisticky obézni ľudia s endogastrickým balónom schudnú asi 4 kg mesačne. Veľkou nevýhodou metódy je, že balón je možné držať v žalúdku iba 6 - 8 mesiacov, počas ktorých je pre pacienta veľmi dôležité osvojiť si zdravý životný štýl (strava, šport), aby mohol pokračovať v boji proti nadváhe. V opačnom prípade sa výsledky môžu ľahko stratiť.

Bandáž žalúdka je reštriktívna metóda liečby a spočíva v laparoskopickom pripojení nastaviteľného silikónového krúžku pomocou mini rezov v hornej časti brucha. Krúžok je umiestnený v hornej časti žalúdka, čím sa znižuje priechod potravy (až 10 mm) a znižuje sa žalúdočná kapacita. Zmena množstva tekutiny vo vnútri silikónového systému umožňuje dynamické nastavenie kalibru žalúdka: čím je krúžok pevnejší, tým obmedzenejší je prechod misky na jedlo žalúdkom. Stručne povedané, žalúdočný krúžok nerobí nič iné, len to, že sa u obéznych pacientov po niekoľkých sústach cíti sýty; teda výrazne znížia množstvo jedla skonzumovaného pri jednom jedle. Miska na jedlo vytvorená po niekoľkých dúškoch sa nahromadí v časti nad prstencom (nemôže prejsť kvôli malému priemeru žalúdka na tejto úrovni) a uvoľní steny žalúdka a vytvorí pocit sýtosti. Po strávení potravy sa obnoví pocit hladu, takže pacient bude mať medzi 4 - 6 jedlami denne, stravu nevyhnutnú pre proces chudnutia.

Postup je minimálne invazívny, ale má obmedzenú účinnosť u pacientov, ktorí často konzumujú malé množstvo vysokokalorických potravín (čokoláda, arašidy) alebo vysokokalorických tekutín (sýtené nápoje, rozpustená zmrzlina, sirupy), pretože ľahko prechádzajú perigastrickým krúžkom a nie sú nijako obmedzené. spôsobom konzumácia jedla. Títo pacienti podstupujú bypass žalúdka (tiež laparoskopický), čo je metóda skratu zažívacieho traktu, ktorá je agresívnejšia z hľadiska funkcie gastrointestinálneho traktu, ale ktorá je poslednou možnosťou u pacientov s morbídnou obezitou, ktorí nemôžu byť inak. kontrolované kŕmenie.

Anesteticko-chirurgické riziko spojené s procedúrou bandáže žalúdka je minimálne a doba hospitalizácie a pooperačného zotavenia sú krátke.

Táto technika bariatrickej chirurgie redukuje nadváhu asi o 50% (za 3 roky po operácii), zvyšok je výsadou intenzívnejšej fyzickej aktivity a zvýšenia spotreby energie.

Výhody bandáže žalúdka:

  • kvantitatívne obmedzenie stravy
  • dosahuje negatívnu energetickú bilanciu, núti telo využívať rezervy v tukovom tkanive
  • zníženie komorbidít (kardiovaskulárne utrpenie, porucha dýchacích funkcií, nekontrolovaná cukrovka, opuchy dolných končatín a chronická žilová nedostatočnosť, poruchy pohybového aparátu, zmeny hormonálnej rovnováhy, psychoafektívne poruchy)
  • nevyžaduje vitamínové alebo minerálne doplnky

Nevýhody žalúdočnej bandáže:

  • anesteticko-chirurgické riziko (aj keď veľmi nízke)
  • absorpcia vysokokalorických tekutín a cestovín (džúsy, zmrzlina, čokolády) sa nemení
  • kalorický deficit sa premieta do podvýživy
  • existuje riziko nerovnováhy v stravovaní (hypo- alebo avitaminóza)
  • zanedbáva podporu zdravého životného štýlu a správnej výživy

Je to tiež reštriktívna metóda bariatrickej chirurgie, ktorá spočíva v vytvorení malého žalúdočného rezervoáru v hornej časti žalúdka (pod otvorom kardie). Operáciu je možné vykonať otvoreným aj laparoskopickým prístupom. Pomocou zošívačiek (lineárnych a kruhových) sa vytvorí žalúdočný vak, ktorý komunikuje so zvyškom žalúdka iba malým otvorom, ktorý sa získa perigastrickým pripevnením neroztiahnuteľnej textilnej pásky alebo silikónového krúžku. Evakuácia potravy zo žalúdočnej mini-nádrže bude zložitá, čím sa u pacientov zabezpečí skorý pocit sýtosti (čo povedie k obmedzenému príjmu potravy). GBV zaisťuje 60% zníženie nadváhy počas prvých 2 rokov. Aj keď je to efektívnejšie ako podviazanie žalúdka, nevýhody GBV spočívajú v tom, že sa jedná o namáhavejšiu techniku, nenávratne mení architektúru žalúdka, neumožňuje nastavenie kalibru výpustu a existuje riziko rozšírenia zostavy (čo vedie k terapeutickému zlyhaniu).

Pozdĺžna gastrektómia spočíva v chirurgickej excízii bočnej časti žalúdka pozdĺž malého oblúka od Hissovho uhla po žalúdočné antrum. Operáciu je možné vykonať laparoskopicky, čo je jedna z najnovších minimálne invazívnych chirurgických metód na liečbu obezity.

Je to tiež reštriktívna metóda, ktorej mechanizmus na obmedzenie príjmu potravy poskytuje:

  • zníženie kapacity žalúdočnej nádrže (asi o 80%, zvyšný žalúdok má objem asi 100 ml) - čo núti pacienta k malému a opakovanému jedlu (povinné desideratum pre proces chudnutia)
  • zníženie pocitu hladu (odstránením spodnej časti žalúdka, ktorý vylučuje ghrelín - hormón pôsobiaci na hypotalamus a vyvolávajúci pocit hladu) - čím sa znižuje počet denných jedál
  • včasné vyvolanie sýtosti - rýchle naplnenie žalúdka (z ktorého sa stane tuba s objemom asi 100 ml) vedie k roztiahnutiu jeho stien a inštalácii sýtosti. V dôsledku straty funkcie žalúdočnej nádrže sa prenos potravy urýchli do tenkého čreva, kde sa v prítomnosti misky s potravinami vylučujú enterohormóny, ktoré tiež navodzujú pocit sýtosti.

Rovnako ako obézni s perigastrickým krúžkom, aj tí, ktorí majú pozdĺžnu gastrektómiu, jedia málo, nie veľmi často, a rýchlo sa unavia z toho, čo málo jedia. Operácia žalúdočných rukávov je považovaná za lepšiu ako iné metódy, pretože má lepšiu účinnosť (60% zníženie nadváhy 1 rok po operácii) a nezahŕňa použitie iných materiálov (krúžky, balóniky), ktoré môžu vyvolať lokálne reakcie. Trvanie intervencie laparoskopickým prístupom je asi 1 hodina.

Táto chirurgická možnosť je obzvlášť užitočná u pacientov, ktorí majú indikáciu na zložitejšie zákroky (žalúdočný bypass alebo biliopankreatická diverzia), ktoré sa však nedajú vykonať, pretože komorbidity príliš zvyšujú riziko anestézie. Rýchla zmena váhovej krivky (s následným znížením komorbidít) a rýchle zotavenie pacienta (vďaka laparoskopickému prístupu) umožňujú nácvik radikálneho zásahu v druhom chirurgickom zákroku, 6-12 mesiacov po žalúdočnom rukáve.

Operácia bypassu žalúdka je zmiešaný bariatrický chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa výrazný pohyb žalúdočnej nádrže a jej anastomózy s jejunom v Y-slučke (Roux), ktorá sa nachádza distálne od prvej časti čreva, v premenlivej vzdialenosti od Treitzovho uhla ( duodenoejunálna flexia). So skúsenosťami lekára, ktorý dobre ovláda zložité techniky laparoskopickej chirurgie, je možné vykonať bypass žalúdka minimálne invazívne. Klasický prístup sa používa čoraz menej.

Je to zmiešaný postup, ktorý kombinuje obmedzujúci mechanizmus s malabsorpčným:

Pred operáciou bypassu žalúdka by sa mali komorbidity pacienta vylúčiť alebo zmierniť. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii a orotracheálnej intubácii po správnom zažívacom tréningu. Pripravte pacienta indukciou kapnoperitonea, vložte pracovné trokary a vykonajte žalúdočný vak a potom anastomózu. Vzhľadom na to, že operácia spočíva v zmene kontinuity tráviaceho traktu, je potrebné pacienta pooperačne starostlivo sledovať: deň po operácii sa vykoná rádiologické vyšetrenie (na zistenie možných komplikácií pri anastomóze), potom bude pacient dodržiavať vodný režim a po 3 týždňoch bude môcť pokračovať v tuhej strave. Kontrolné vyšetrenie sa vykonáva 1, 3, 6, 12 a 24 mesiacov po zákroku.

Indikácia žalúdočného bypassu sa dáva pacientom, u ktorých zlyhali reštriktívne metódy (kvôli poruchám stravovania alebo veľkým konzumentom sladkostí) alebo pacientom s BMI nad 50 kg/m 2 - u tejto kategórie pacientov sa odporúča operácia. 2 ťahmi: najskôr sa nacvičí žalúdočný rukáv, aby sa rýchlo zmenšila hmotnostná krivka a znížili sa komorbidity (znížilo sa riziko anestézie), potom sa vykoná bypass žalúdka. V prípade pacientov s mimoriadne vysokým operačným rizikom je možné operáciu vykonať v 3 etapách: 1 - inštalácia endogastrického balónika, 2 - pozdĺžna gastrektómia a 3 - žalúdočný bypass.

Táto technika redukuje nadváhu až o 80% v prvom roku po operácii. Kombinácia antirefluxnej erekcie prináša ďalšie výhody pre pacientov s gastroezofageálnym refluxom (GERD), ktorý je bežný u obéznych ľudí. Okrem rýchlej zmeny v hmotnostnej krivke je najdôležitejšou výhodou zlepšenie alebo eliminácia komorbidít (hypertenzia, syndróm spánkového apnoe, porucha glukózovej tolerancie, problémy s kĺbmi).

Jedná sa o malabsorpčnú metódu bariatrickej chirurgie, ktorá spočíva v obídení veľkej oblasti absorpcie potravy. Obézny pacient teda aj napriek nadmernému príjmu potravy nepriberá, pretože sa vstrebáva iba malá časť živín. Princíp metódy spočíva v odvádzaní obsahu potravy zo žalúdka do distálnej slučky terminálneho ilea (cesta potravy) a biliodigestívnych sekrétov (dosahovaných na normálnom zažívacom trakte), ktoré nasledujú po splnení misky s jedlom iba na tejto úrovni; teda väčšina tenkého čreva je posunutá, zvyšná časť absorpcie je veľmi malá. Táto riadená malabsorpcia umožňuje minimálne využitie prijatých živín, čo núti telo využívať zdroje energie z tukových zásob.

Existujú 2 varianty chirurgického zákroku, ktoré využívajú princíp biliopankreatickej diverzie: procedúra Scopinaro a biliopankreatická diverzia s duodenálnym prepínačom. Procedúra Scopinaro spočíva v horizontálnom reze žalúdka a jeho anastomóze s 200 cm dlhou črevnou slučkou, pričom stretnutie s biliopankreatickými sekrétmi sa uskutočňuje 50 cm proximálne od ileocekálnej chlopne Bauhin. DBP s duodenálnym prepínačom zahŕňa pozdĺžne rezanie žalúdka so zachovaním pyloru a duodenálnej bulvy, bežná cesta s biliopankreatickými sekrétmi (v skutočnosti predstavuje efektívny absorpčný povrch) je 100 cm. Aby sa zabránilo ďalším komplikáciám, u pacientov, ktorí sú v pokušení biliopankreatickou diverziou, sa vykonáva apendicektómia a cholecystektómia. Hlavnou nevýhodou tejto techniky je, že pacienti budú mať zvýšený počet denných stolíc (kvôli malabsorpcii). Účinnosť DBP na váhovej krivke je veľmi vysoká a rýchla: znižuje nadváhu o 80% po 1 roku a až o 90% po 5 rokoch. Aj keď je to náročnejší postup, dá sa praktizovať aj laparoskopicky.

Plastická chirurgia je užitočná pri ľahkých až stredne ťažkých formách obezity, keď si môžete vyskúšať liposukciu (liposukciu) alebo stiahnutie brucha. Zasahuje tiež do úpravy funkčných a estetických problémov, ktoré nastanú po rýchlom chudnutí (keď sa nadváha odbúra v krátkom čase, ako je to pri zažívacích operáciách).

Obezita je stav, ktorý je často zanedbávaný, ale veľmi závažný kvôli chorobným komplikáciám, ktoré spája. Globálna epidémia obezity (GLOBesity), ako aj nárast počtu superobéznych (BMI nad 50 kg/m 2) spôsobujú pevný postoj k potrebe medicínskeho vzdelávania bežnej populácie a k potrebe agresívnych, ale účinných terapeutických metód.

Štatistika obezity:

  • Na celom svete má 1,7 miliardy ľudí nadváhu a 300 miliónov obéznych
  • V Európe je 135 miliónov ľudí obéznych
  • V Rumunsku je obéznych 20% mužov a 30% žien
  • Za posledné desaťročie sa výskyt obezity zvýšil o 30%
  • 20% detí má nadváhu a 5% obéznych
  • obézne dieťa je o 80% viac vystavené komorbiditám ako obézny dospelý

V dôsledku hromadenia nadbytočného tukového tkaniva a poruchy metabolizmu lipidov je obezita spojená s množstvom kardiovaskulárnych komplikácií (hypertenzia, preťaženie srdca, tachykardia), dýchacích (vyčerpanie dýchacích svalov v dôsledku zvýšenej mechanickej práce nevyhnutnej na ventiláciu, syndróm spánkového apnoe). (intolerancia glukózy, diabetes mellitus, dyslipidémia), pohybová (preťaženie kĺbov) a endokrinná (hormonálne poruchy). To všetko hlboko mení kvalitu života obézneho pacienta.

Očakávaná dĺžka života obézneho človeka priamo súvisí s hodnotou BMI, počtom komorbidít a jeho vekom. Z dôvodu zvýšenia počtu pacientov s ťažkými formami obezity bola stratifikácia pacientov s BMI nad 40 uložená v niekoľkých podskupinách: superobezita (BMI> 50), super-super-obezita (BMI> 60) a extrémna obezita (BMI> 70). Tieto kategórie pacientov majú úžitok z chirurgických terapií zameraných na zažívací trakt.

Aj keď je kontrola obezity dôležitou súčasťou liečby, majú kľúčovú úlohu preventívne opatrenia, ktoré by mali zahŕňať odporúčanie vhodnej stravy a aktívny a zdravý životný štýl. Diéta by mala poskytovať výživové a energetické potreby a mala by sa zameriavať na esenciálne mastné kyseliny, kvalitné bielkoviny, vlákninu, vitamíny a antioxidanty. Druhou zložkou, rovnako dôležitou, je denná aktivita - ktorá by mala zahŕňať minimálne 30 - 60 minút cvičenia.