Bedrová herniácia disku Nemocnice a lekárske centrá Arcadia
Úloha medzistavcového disku je absorbovať nárazy a mechanické sily pôsobiace na chrbticu. Je to spôsobené jeho zvýšeným zložením v biochemikáliách s vysokým obsahom vody.
Rizikové faktory
S vekom sa vyskytujú štrukturálne a biochemické zmeny, ktoré spočívajú v znížení obsahu vody (znižuje sa kapacita absorpcie nárazov a jej homogénne rozloženie v chrbtici) a oslabenie vláknitého krúžku. Bude teda povolené prejsť diskovým materiálom (jeho výhrez).
Intenzívna fyzická námaha, zdvíhanie závažia, vykonávané v nesprávnej polohe na netrénovanom svale bedrovej chrbtice, čo všetko zvyšuje tlak na prevažne zadný disk, čím podporuje praskanie vláknitého krúžku.
Obezita, fajčenie, nesprávne sedenie chrbtice v sede, sedavý životný štýl a povolania, ktoré zahŕňajú vystavenie intenzívnym vibráciám existujú ďalšie rizikové faktory pre bedrovú herniu.
Genetická predispozícia v niektorých prípadoch je dosť veľká v dôsledku prítomnosti určitého typu biochemickej zložky (kolagénu) v štruktúrnom zložení priestoru disku; šanca na získanie herniovaného disku je vyššia.
Klinické prejavy
Radikulopatia - pacienti trpiaci bolesťou krížov (bolesť krížov), ktorá po období (dni, týždne) zostúpi na nohu a má dráhu zodpovedajúcu dráhe postihnutého nervu (lumbosciatica/lumbocruralgia).
Stupeň bolesti môže byť ťažko interpretovateľný, subjektívnym prvkom v závislosti od individuálnej tolerancie. Okrem toho môže umiestnenie hernie ovplyvňovať intenzitu symptómov, pričom je vyššie, ak je fragment disku extraforaminálny. To sa dá vysvetliť kompresiou na dorzálnom gangliu.
Príznaky sú zvýraznené kašľom, kýchaním, manévrovaním s Valsalvou, predkláňaním sa, dlhším pobytom v rovnakej polohe. Zároveň ich môže spôsobiť Lasegueov test, ktorý spočíva v zdvíhaní nohy vzpriamene. Skúška sa považuje za pozitívnu, ak sa po zdvihnutí do uhla 60 stupňov vyskytnú pozdĺž cesty distribúcie bolesti bolesti nôh alebo parestézie (mravčenie); prítomnosť iba bolesti krížov nie je súčasťou kritérií.
Citlivé poruchy - V závislosti na lokalizácii hernie máme nasledujúce oblasti s nižšou citlivosťou: vnútorný členok (HD L3-L4), palec a chrbtová tvár chodidla (HD L4-L5), vonkajší členok a plantárny povrch chodidla (HD L5-S1).
Poruchy motorických funkcií - v závislosti od umiestnenia hernie nasledovne: štvorhlavý sval stehna je postihnutý pri HD L3-L4, pacient nemôže dosiahnuť predĺženie kolena; pri HD L4-L5 je ovplyvnený predný sval holennej kosti, je ovplyvnená plantárna dorziflexia; a v prípade HD L5-S1 je postihnutý sval gastrocnemius spolu s plantárnou flexiou.
Syndróm copu - veľmi vážny prejav, ktorý sa vyznačuje:
- poruchy zvierača - najbežnejší typ zadržiavania moču;
- sedlová anestézia (znecitlivenie v konečníku, vonkajších genitáliách, zadku, perineu);
- bilaterálna ischias (ale môže byť aj jednostranná);
- motorický deficit, ktorý zachytáva viac ako jeden nerv (neliečený môže viesť k paraplegii - neschopnosť chodiť, s ochrnutím dolných končatín).
Môže sa vyskytnúť v prípade veľkej hernie, zvyčajne strednej a vyskytujúcej sa nad existujúcou patológiou, ako je stenóza bedrového kanála; sa najčastejšie vyskytuje na úrovni L4-L5.
Odlišná diagnóza
Lumbosciatiku môžu spôsobovať aj iné patológie okrem degeneratívnych, ktoré sprevádzajú ďalšie dôležité príznaky - takzvané „červené vlajky“, ktoré nás môžu naviesť na správnu diagnózu:
- infekcia/malignita: imunosupresia, horúčka, infekcie močových ciest, intravenózna injekcia lieku, cukrovka, chronická konzumácia alkoholu, rakovina v anamnéze, náhla strata hmotnosti, bolesť, ktorá sa v pokoji nezlepšuje;
- zlomeniny: nedávna trauma, vysoký vek, osteoporóza, chronické užívanie steroidov;
- synoviálna cysta.
Okrem patológie súvisiacej s bedrovou chrbticou môžu byť príznaky spôsobené aj inými ochoreniami okolitých orgánov (cysta vaječníkov, artróza, Bruns-Garlandov syndróm: diabetická amyotrofia, vaskulárna patológia: trombóza, oklúzie).
Zobrazovacie paraklinické hodnotenie
Diagnóza herniácie disku sa robí, podľa výberu, ďalej MRI. Výhody tohto prieskumu spočívajú v tom, že veľmi dobre zvýrazňuje intrakanálne mäkké tkanivo (disk, nervové korene, miecha), ako aj mimo medulárneho kanálu (možnosť extrémnej laterálnej herniácie disku), je neinvazívne, neprepúšťa a pomáha dosiahnuť diferenciálnu diagnostiku. Je dôležité vedieť, že magnetickú rezonanciu nemožno vykonať u pacientov, ktorí majú v tele kovové tyčinky (vyrobené z iného materiálu ako titán), ľudí liečiacich mier a tých, ktorí sú klaustrofobickí.
U pacientov, ktorí majú kontraindikácie alebo nemôžu robiť bedrovú chrbticu, je indikované MRI CT, ale jeho citlivosť a špecifickosť je pri diagnostike herniovaného disku nižšia. Veľmi dobre zvýrazňuje kostné štruktúry (indikuje sa pri podozrení na zlomeninu), jeho výkon trvá menej času (veľmi dôležitý pre pacientov, ktorí sú hyperalgetickí a nemôžu dlhšie stáť v pokoji) a sú neinvazívne. Jednou z nevýhod je, že využíva ionizujúce žiarenie.
myelografia je to menej používaná technika. Jedná sa o injekciu kontrastnej látky pomocou lumbálnej punkcie, po ktorej nasleduje CT vyšetrenie. Prináša nám funkčné údaje v prípade asociácie so stenózou bedrového kanála. Medzi nevýhody patrí skutočnosť, že ide o invazívnu metódu, možnosť alergie na jód a skutočnosť, že nám neprináša informácie o štruktúrach mimo tvrdú penu.
Rádiografia bedrovej chrbtice nediagnostikuje herniovaný disk. Môže však zdôrazniť degeneratívne aspekty, ako je prítomnosť osteofytov (zobákov) alebo vrodené vývojové chyby, ako je rázštep chrbtice.
diskografia je to technika, ktorej praktická hodnota je stále diskutabilná. To zahŕňa injekciu rozpustnej látky do disku, aby sa pomocou vytvoreného tlaku vyhodnotilo, či je bolesť podobná bolesti, ktorú pacient obvykle pociťuje.
Zobrazovacie aspekty patológie disku:
- degeneratívne zmeny: zúženie priestoru disku, vydutie disku, vzhľad osteofytov, zmena vzhľadu medzistavcového disku (hyposignal v T2WI);
- výstupok disku: vydutie disku je prakticky vláknitý krúžok neporušený a stále drží materiál na danom mieste. Tento aspekt je v praxi bežný. Zvyčajne asymptomatická, ale môže byť spojená s bolesťou chrbta (bolesť krížov bez ožarovania v stoji). Liečba je všeobecne konzervatívna, zahŕňa fyzioterapiu a liečbu bolesti;
- herniácia disku: vláknitý krúžok je zlomený/prasknutý a umožňuje disku pohybovať sa v kontakte a vytvárať kompresiu na susedných štruktúrach (korene periférnych nervov alebo miecha, v závislosti od umiestnenia). Názov záchvat označuje fragment disku, ktorý sa oddelil a migroval preč zo zdrojového priestoru.
Liečba herniácie bedrového disku
Konzervatívna liečba
Nie každá výhrez disku je spustená. Lekár koreluje obrazy MRI a klinický prejav pacienta. Ak medzi nimi dôjde k rozporu, najskôr sa rozhodne o konzervatívnej liečbe, ktorá môže pozostávať z:
- analgetická a protizápalová liečba, s úlohou znižovať bolesť, zápal a kontraktúru svalov;
- meniace sa denné činnosti: vyhnúť sa zdvíhaniu závažia, vyhnúť sa intenzívnej fyzickej námahe, vystaveniu chladu, náhlym pohybom chrbtice;
- fyzioterapia/fyzikálna terapia: nový systém lekárskej obnovy je Davidov systém, ktorého výhodou je vykonávanie personalizovanej terapie v závislosti od parametrov pacienta a pohyb je riadený a smerovaný výlučne na cieľové svaly;
- epidurálne infiltrácie: sú všeobecne indikované pri akútnom nástupe a zabezpečujú krátkodobé zníženie bolesti, keď liečba liekom už nefunguje.
Chirurgická liečba
Indikácie pre operáciu sú:
- pretrvávanie bolesti (lumbosciatica) pri konzervatívnej liečbe najmenej 5 - 8 týždňov;
- bolesť, ktorá ovplyvňuje každodenný život pacienta;
- náznaky „naliehavosti“: syndróm „chvosta chvosta“, nastolenie motorického deficitu alebo jeho progresia, hyperalgický pacient, ktorý má neznesiteľnú bolesť, ktorá nepodlieha omamným látkam.
Je ich viac veľa druhov chirurgických techník; Ich aplikácia je založená na rôznych kritériách, medzi ktoré patria: umiestnenie herniovaného disku, či je fragment zlomený a migrovaný alebo nie, veľkosť herniovaného disku a preferencia chirurga. Účelom zásahu je vylúčiť kompresiu (odstránenie/odstránenie ablácie fragmentu disku) a uvoľnenie postihnutého koreňa (foraminotómia).
Mikroskopická discektómia zahŕňa použitie operačného mikroskopu počas odstraňovania hernie. Výhodou je menší rez, ktorý je okrem kozmetického vzhľadu spojený aj s menším poškodením paravertebrálnych svalov a iných štruktúr. To sa klinicky prejavuje slabšou pooperačnou bolesťou a ľahším zotavením. Zároveň je množstvo stratenej krvi počas operácie nižšie.
Medzi ďalšie techniky patrí klasická discektómia, endoskopický zákrok alebo procedúry vykonávané na úrovni diskového priestoru: nukleolýza, endoskopická perkutánna discektómia, termálna anuloplastika.
Ako pri každom type operácie, aj tu existuje možnosť výskyt komplikácií. Medzi nimi môžeme uviesť riziko:
- krvácajúci;
- infekcia;
- Fistula CSF;
- zvýraznenie prechodného motorického deficitu;
- venózna trombóza;
- lokálna recidíva.
V každodennej praxi sa snažíme zabrániť ich výskytu alebo ich čo najrýchlejšie vyriešiť.
Priemerná dĺžka pobytu v nemocnici je 3 dni. Pacient je mobilizovaný nasledujúci deň po operácii a začína s procedúrami fyzikálno-fyzikálnej terapie zameranými na čo najskoršie zabezpečenie neuromotorického zotavenia a sociálnej integrácie.
Je dôležité, aby to pacienti vedeli prínosy operácie, ak sú potrebné, sú omnoho väčšie v porovnaní s rizikami a strach by nemal zdržiavať chirurgický zákrok.