Bez názvu - stiahnutie PDF zadarmo
Výživa v intenzívnej medicíne
Je menej a neskôr viac? Koľko kalórií potrebuje pacient na JIS? Thomas W. Felbinger • Matthias Hecker • Gunnar Elke
Podvýživa významne zhoršuje prognózu pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti. Exogénne podanie substrátu je jediný spôsob, ako pôsobiť proti zlému stavu výživy a tým k zvýšeniu chorobnosti a úmrtnosti. Súčasné pokyny poskytujú smerné hodnoty pre energetické potreby kriticky chorých ľudí, neexistuje však všeobecne použiteľné ideálne zásobovanie energiou. Článok pojednáva o kontroverznej situácii v štúdii, ukazuje, ktoré komplikácie môžu viesť hyper- a hypoalimentáciu, a uvádza konkrétne odporúčania týkajúce sa „kedy“ a „koľko“ nutričnej terapie. pozadie
Príčiny podvýživy Klinická výživová terapia je jediným špecifickým opatrením na potlačenie účinkov podvýživy. Stav výživy sa u väčšiny pacientov zhoršuje pri intenzívnych zdravotných podmienkach. ▶grade Na jednej strane je to spôsobené značnými metabolickými zmenami alebo účinkami katabolizmu vyvolaného cytokínmi. Tieto faktory závisia od závažnosti ochorenia alebo od systémového zápalu a súvisiaceho zlyhania orgánov. ▶… Na druhej strane výskyt črevného zlyhania u ťažko chorých pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti nie je nezvyčajný a môže sťažiť klinickú toleranciu a resorpciu enterálnych výživových roztokov. Úmrtnosť a prevalencia Všeobecne je preukázané, že pacienti s intenzívnou starostlivosťou so zhoršeným stavom výživy majú vyššiu úmrtnosť [1]. V posledných rokoch Pirlich a kol. v štúdii uskutočnenej v mene Nemeckej spoločnosti pre výživovú medicínu (DGEM) pôsobivo potvrdzujú predchádzajúce výsledky. Ukázali, že v Nemecku je v súčasnosti podvyživený asi každý štvrtý pacient, ktorý prichádza na stacionárnu kliniku [2]. Najťažšie chorý
Najčastejšími pacientmi na JIS sú zvyčajne pacienti s najvyššou prevalenciou podvýživy. V jednotlivých populáciách pacientov je miera výskytu 40–50% [2, 3]. Štúdia prevalencie Euro-OOPS tiež potvrdila túto konšteláciu a ukázala, že podvyživení pacienti počas pobytu v nemocnici mali približne 3-krát vyššiu mieru komplikácií ako pacienti podvyživení [4].
Kontroverzná situácia v štúdii Súčasné smernice stanovujú ako cieľ dodávky energie vo výživovej terapii 25 kcal/kg/d [5, 6]. Ak je však situácia v štúdii nejasná a niekedy kontroverzná, usmernenia neriešia, ktorí pacienti na jednotke intenzívnej starostlivosti a ako rýchlo alebo ako by sa mal tento cieľ dosiahnuť. Diferencovaný pohľad na súčasné štúdie ukazuje, že hyperalimentácia v počiatočnej alebo akútnej fáze a hypoalimentácia v chronickej fáze stresového metabolizmu môžu viesť ku komplikáciám. Táto otázka je podrobne popísaná nižšie. Pacienti s intenzívnou starostlivosťou so zlým stavom výživy majú výrazne vyššiu mieru komplikácií. Najvážnejšie chorí pacienti, najmä takzvaní dlhodobo chorí na jednotke intenzívnej starostlivosti, sa zvyčajne zhoršujú z hľadiska svojho výživového stavu.
Polemiky o energetických potrebách kriticky chorých
Pokyny DSG Slogan „Je menej a neskôr viac?“ Uvedený v nadpise vychádza z polemík o súčasných odporúčaniach pre príjem substrátu u kriticky chorých: ▶grade Pokyny Nemeckej spoločnosti pre sepsu (DSG) z roku 2010 [ 5] odporúčajú všetkým pacientom, ktorí
Felbinger TW, Hecker M, Elke G. Výživa v medicíne intenzívnej starostlivosti - je menej a neskôr viac? Koľko kalórií. Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2014; 49: 114-121
Stiahla: Universite Laval. Chránené autorskými právami.
o je nepravdepodobné, že budú schopní úplne naplniť bežné jedlo do 3 dní, v by sa malo kŕmiť umelo. Platí to najmä v prípade zníženého stavu výživy.
Štúdia EDEN V súčasných odporúčaniach kampane o prežitie sepsy (SSC) [7] Dellinger a kol. na druhej strane ▶ ▶ vyhýbanie sa úplnej enterálnej výžive v 1. týždni, ▶• branie nízkej dávky potravy až do 400 kcal a ▶ ▶ jej zvyšovanie iba pri primeranej tolerancii. Vyhlásenie Dellinger a kol. v zásade vychádza z takzvanej štúdie EDEN [8]. V tejto štúdii dostávali ventilovaní pacienti s akútnym zlyhaním pľúc počas prvých 6 dní buď takzvanú „villusovú výživu“ (400 kcal/d), alebo sa pokúsili o úplné rozšírenie terapie enterálnou výživou. Autori dospeli k záveru, že neexistujú významné rozdiely vo výsledkoch medzi touto počiatočnou enterálnou vilóznou výživou (35–40 kcal/kg/d), čo vedie k zvýšeniu bakteriémie - najmä pri kompletnej parenterálnej výžive [25]. 60–70 kcal/kg/d energie sa určite nedá interpretovať ako terapia v súlade s pokynmi. Štúdia EPaNIC Veľmi diskutovaná súčasná štúdia EPaNIC (včasná parenterálna výživa v intenzívnej starostlivosti) tiež ukazuje, že hyperalimentácia v počiatočnej fáze intenzívnej starostlivosti
Pobyt vedie k zvýšeným infekčným komplikáciám [26]. Štúdia EPaNIC od skupiny Van den Berghe je doposiaľ najväčšia štúdia, ktorá bola publikovaná na tému výživy v medicíne intenzívnej starostlivosti. 2312 pacientov v takzvanej včasnej skupine PN (PN = parenterálna výživa) bolo od 3. dňa umelo kŕmených vysoko motivovaným študijným tímom okrem nedostatočného enterálneho prísunu parenterálnou suplementáciou (SPN). V skupine L ate-PN dostávalo ďalších 2328 pacientov SPN od 8. dňa po prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti. Autori dospeli k záveru, že pacienti v skupine s neskorou PN boli významne skoro
Obrázok 1 a: prísun substrátu prispôsobený požiadavkám; b: skorá hyperalimentácia; c: neskorá hypo výživa.
Felbinger TW, Hecker M, Elke G. Výživa v medicíne intenzívnej starostlivosti - je menej a neskôr viac? Koľko kalórií. Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2014; 49: 114-121
Stiahla: Universite Laval. Chránené autorskými právami.
Fotografický kredit: Ockenga J, Sanson E. Koľko „výživy“ potrebuje kriticky chorý pacient? Aktuel Ernahrungsmed 2012; 37: 22-27
Problém hyperalimentácie
Odbornosť: top tému bolo možné presunúť z jednotky intenzívnej starostlivosti nažive. Medián trvania intenzívneho pobytu bol významne kratší s 3 dňami oproti 4 dňom v skupine s neskorým PN. Nové infekcie sa vyskytli významne menej v skupine s neskorou PN, s 23% oproti 26% v skupine s včasnou PN. Ostatné výstupné parametre sa medzi týmito dvoma skupinami nelíšili.
Problém hypoalimentácie
Energetické deficity Villet a kol. [30] preukázali u osôb s dlhodobým pobytom na jednotke intenzívnej starostlivosti, že energetické bilancie ako rozdiel medzi energetickou potrebou a dodávkou vykazujú po 4 týždňoch priemerný energetický deficit približne 12 000 kcal (q obr. 1). Energetický deficit u všetkých pacientov koreloval s počtom infekcií utrpených počas pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti. Všeobecne je pravdepodobnejšie, že neskorší začiatok enterálnej výživy a vyšší energetický deficit ovplyvnia skôr chirurgických ako interných lekárov [31].
Felbinger TW, Hecker M, Elke G. Výživa v medicíne intenzívnej starostlivosti - je menej a neskôr viac? Koľko kalórií. Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2014; 49: 114-121
Stiahla: Universite Laval. Chránené autorskými právami.
Výdaj a prísun energie u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti
100% = normálny bazálny metabolizmus
1,4 x bazálny metabolizmus anabolický prietok fázová fáza JIS