Biopsia mozgových nádorov - glioblastóm
Biopsia mozgu znamená odobratie malého fragmentu nádoru alebo inej mozgovej lézie s cieľom stanoviť anatomopatologickú diagnózu. Túto metódu používame, keď nemôžeme vykonať resekčnú operáciu mozgového nádoru ani kvôli umiestneniu alebo rozšíreniu nádoru, ani kvôli stavu pacienta. Ako minimálny zásah s nízkym rizikom je preferovanou metódou, pomocou ktorej môžeme v takýchto situáciách získať histopatologickú diagnózu, biopsia.
Ako urobiť biopsiu mozgového nádoru
Na získanie vzorky nádoru sa používajú špeciálne vyrobené ihly, cez ktoré sa nasaje malý fragment a nastrihá sa (priemer 2 mm, dĺžka 5 - 10 mm). Jedná sa o minimálne invazívny zákrok, ktorý zahŕňa rez 1 - 2 cm a vyfrézovanie otvoru v lebke s priemerom maximálne 5 mm, aby sa umožnil priechod ihly.
Na „zasiahnutie“ nádoru máme dve metódy: neuronavigáciu alebo sterotaxiu.
Stereotaktická biopsia
Zahŕňa použitie kovového rámu, ktorý sa pripevní na hlavu pacienta, nasledovaného CT alebo MRI, a je založený na niektorých priestorových súradniciach, ktoré sa používajú na vedenie bioptickej ihly cez zložitý systém oblúkov - podobný kompasu alebo sextant. Metóda je presná, ale dosť nepohodlná, a to tak pre pacienta, ktorý musí zostať s rámom na hlave priemerne 1 - 2 hodiny (a iba polovica z tohto času je v anestézii), ako aj pre chirurgický a rádiologický tím.
Z tohto dôvodu sa čoraz viac uprednostňuje biopsia vedená neuronavigáciou (bezrámová stereotaxia), ktorá je oveľa pohodlnejšia, aj keď sa málo stráca v presnosti.
Čo obnáša biopsia vedená neuronavigáciou? Používa sa bežné MRI s jemnými rezmi 1 - 2 mm. (3D protokol), na ktorom je nádor viditeľný (zvyčajne T1 s kontrastom alebo FLAIR). Táto magnetická rezonancia bude fungovať ako mapa, ktorú načítame do neuronavigačnej stanice - GPS - a korelácia medzi mapou a situáciou v teréne - anestetizovaný pacient - sa robí pomocou nástroja podobného ceruzke alebo ukazovátku. Keď máme dobrú koreláciu medzi 3D obrazom a pacientom (priemerná chyba je 0,9–1 mm.), Používame špeciálny ukazovateľ pripevnený k bioptickej ihle, ktorý nám umožňuje presnú navigáciu a odoberanie nádorového tkaniva odkiaľ chceme, sledovať polohu hrotu ihly v reálnom čase na obrazovke neuronavigačnej stanice.
Táto metóda je oveľa pohodlnejšia ako sterotaxia, a to ako pre pacienta, ktorý už nemusí sedieť s rámom pripevneným na hlave, tak pre chirurga, ktorý už nemusí počítať súradnice cieľa a transponovať ich na rámček pre sterotaxiu. Z hľadiska presnosti je metóda „voľnou rukou“ menej efektívna ako streotaktická biopsia, ale dostatočne presná pre 99% mozgových nádorov. Okrem toho existujú pohyblivé ramená, ktoré umožňujú fixáciu polohy bioptickej ihly tak, aby sa dosiahla maximálna presnosť, keď máme malý nádor, ktorý sa nachádza do hĺbky.
Biopsia vedená neuronavigáciou zvyčajne trvá jednu hodinu vrátane anestézie a hospitalizácia je 24 hodín (jedna noc). Pooperačnú kontrolu vykonáva natívna počítačová tomografia (zaujíma nás možná komplikácia - napríklad krvácanie). Výhodou biopsie v prípade nádorov alebo neoperovateľných pacientov je, že trvá krátko, je minimálne invazívna a správnou voľbou trajektórie umožňuje diagnostiku s veľmi nízkym rizikom.
Prečo stále potrebujeme diagnózu (a implicitne biopsiu) u neoperovateľných pacientov? Pretože iba na základe definitívnej diagnózy, teda patologicko-patologickej, môžeme vykonávať rádioterapiu a cytostatickú chemoterapiu. V zásade platí, že aby sme nádor ožarovali a liečili, musíme vedieť, ako sa nazýva.
Často môžeme na základe MRI určiť iba typ nádoru: glioblastóm, meningióm, malý glióm, ependymóm atď. Je to však iba predpoklad, informovaná hypotéza, ktorú možno overiť, aj keď má dobrú šancu na presnosť, iba jedným spôsobom: histopatologickým vyšetrením na podložnom sklíčku. Na to potrebujeme vzorku tkaniva, nech už je akákoľvek malá, aby sme ju mohli analyzovať. Túto vzorku je možné získať buď odstránením nádoru (ideálny prípad), alebo mini-operáciou vykonanou na tento účel - biopsiou.
Zvláštnu zmienku si zaslúži MRI spektroskopia, čo je neinvazívna metóda, pomocou ktorej je možné oceniť charakter lézie (zmien) viditeľnej na MRI: nádorová, zápalová, nekrotická, cystická atď. NMR spektroskopia v zásade nepriamo meria koncentráciu niektorých chemikálií: laktát, kreatín, cholín, N-acetyl aspartát (NAA), kyselinu gama-aminomaslovú (GABA) atď. Z ich správy možno urobiť hodnotenie povahy lézie - napríklad v nádoroch sa zvyšuje cholín a laktát a klesá kreatín a NAA. Táto metóda však nie je stopercentne spoľahlivá a v žiadnom prípade nemôže poskytnúť toľko informácií ako anatomo-patologické vyšetrenie, a preto nemôže nahradiť biopsiu.
Zvláštnu situáciu predstavuje mozgový lymfóm, čo je zhubný nádor z imunitných buniek - lymfocytov nachádzajúcich sa v centrálnom nervovom systéme. Lymfóm môže byť jednoduchý alebo multicentrický, zachytáva kontrastnú látku, má perilezionálny edém a často vyzerá veľmi podobne ako glioblastóm. Rozdiel je však veľmi dôležitý: lymfóm sa neoperuje. Aj keď je lymfóm úplne resekovaný, opakuje sa veľmi rýchlo (jeden mesiac), namiesto toho veľmi dobre reaguje na rádioterapiu a cytostatickú chemoterapiu. Je to však iný chemoterapeutický režim a úplne iné cytostatiká ako v prípade glioblastómu. Preto, keď máme podozrenie na lymfóm, je potrebné urobiť biopsiu, aj keď je nádor operovateľný, a ešte lepšie, keď nie je.
Túto myšlienku nemôžeme dostatočne zdôrazniť: každý pacient so zhubným nádorom na mozgu by mal byť liečený iba na základe histopatologickej diagnózy. Bez ohľadu na to, ako môže byť MRI sugestívne a bez ohľadu na pravdepodobnosť zobrazovacej diagnózy, nemôže ísť o jednoznačnú diagnózu a existuje riziko, že vykonané liečby nebudú správne. Preto vždy, keď nemôžeme odstrániť nádor, je pred pokračovaním v liečbe nevyhnutná biopsia.