Bronchiálna astma Nové lieky a terapeutické princípy

Kardos, Peter; Worth, Heinrich; Criee, Carl-Peter

bronchiálna

Kľúčové body nového usmernenia S2k pre diagnostiku a liečbu bronchiálnej astmy. Inhalačné antiastmatiká sú dnes prvou voľbou pre pacientov s miernym a stredne ťažkým ochorením.

S viac ako 5 miliónmi pacientov je astma jedným z najbežnejších chronických ochorení v Nemecku. Postihnutých je viac ako 10% všetkých detí a dospievajúcich a asi 5% všetkých dospelých. Posledné usmernenie Nemeckej spoločnosti pre pneumológiu a Nemeckej respiračnej ligy (1) sa objavilo pre túto „rozšírenú chorobu“ pred 12 rokmi. Od tej doby došlo k mnohým novým vývojom založeným na dôkazoch, pokiaľ ide o definíciu, diagnostiku a fenotypizáciu. V terapii boli zavedené nielen nové lieky, ale aj nové terapeutické princípy. Vývoj je zhrnutý nižšie (2, 3).

1. Správnu diagnózu astmy je často ťažké stanoviť. Preto je astma často nadmerne diagnostikovaná alebo nedostatočne diagnostikovaná. Podľa nového algoritmu možno diagnózu astmy považovať za určitú, pravdepodobnú alebo nepravdepodobnú; O správnej diagnóze nakoniec rozhodne priebeh a reakcia na terapiu.

2. Nasledujúce formy astmy boli čiastočne predefinované:

  • alergická (vonkajšia) astma, najbežnejšia forma astmy u detí a dospievajúcich;
  • nealergická (vnútorná) astma: zvyčajne sa objaví v dospelosti;
  • „Variant kašľa s astmou“ („kašeľ ako ekvivalent astmy“): chronický, suchý kašeľ, často v noci bez dýchavičnosti; dobrá odpoveď na liečbu astmy;
  • AERD („aspirínové exacerbované respiračné ochorenie“): bronchiálna obštrukcia aspirínu a nesteroidných protizápalových liekov;
  • Bronchospazmus vyvolaný cvičením (jediný prejav astmy): Astma vyvolaná cvičením sa môže vyskytnúť aj pri nedostatočne kontrolovanej astme;
  • Astma u starších ľudí: nástup dospievania, reverzibilita sa môže stratiť v starobe;
  • Závažná astma: Vyskytuje sa, keď astmu nie je možné zvládnuť pomocou vysokých dávok inhalovaného steroidu (ICS) a dlhodobo pôsobiaceho Я2-sympatomimetika (LABA) ± tiotropia. Pred stanovením tejto diagnózy sa musí kriticky skontrolovať dodržiavanie, trvalé vystavenie alergénu, napríklad od domácich miláčikov, inhalačná technika a diagnostika.

3. Nové je to, že intenzita liečby u detí i dospelých je zameraná na kontrolu astmy: kontrolovanú, čiastočne kontrolovanú a nekontrolovanú v závislosti od príznakov, exacerbácií a pľúcnych funkcií. Posledný menovaný sa hodnotí podľa nových cieľových hodnôt GLI (Global Lung Function Initiative). Terapia by sa mala eskalovať tak, aby sa dosiahla úplná kontrola astmy. Nie vždy je to však možné. Ak kontrola astmy zostane stabilná najmenej 3 mesiace na úrovni liečby a v poslednom roku sa nevyskytli žiadne exacerbácie, je potrebné zvážiť postupné znižovanie liečby.

4. Pre dlhodobú terapiu bolo definovaných 5 terapeutických úrovní a pre každú úroveň bola pomenovaná preferovaná a alternatívna možnosť liečby. Na úrovniach 1 a 2 sa používa monoterapia ICS; od úrovne 3 sú ICS s LABA preferovaným základom pre dlhodobú terapiu a úrovne 4 a 5 sú doplnené tiotropiom, prípadne antagonistami leukotriénu.

Krátkodobo pôsobiace bronchodilatátory sú uvedené ako úľavová terapia. Od úrovne 3 sa v prípade potreby môže použiť aj kombinácia formoterolu s ICS. Najdôležitejšou inováciou v odporúčaní liečby je, že na úrovni 5 sú perorálne kortikosteroidy (OCS) iba alternatívnou možnosťou liečby z dôvodu dlhodobých závažných vedľajších účinkov.

Preferovaným odporúčaním na dosiahnutie kontroly astmy na úrovni 5 sú biologické látky, ak pacient spĺňa kritériá pre ich prijatie. Biologické látky sa podávajú parenterálne každé 2–8 týždne, v závislosti od prípravku. Účinnosť týchto terapií by sa mala skontrolovať asi 4 mesiace po začiatku liečby.

  • Prípravok anti-IgE omalizumab je schválený pre ťažkú ​​alergickú astmu s celoročnými alergiami, zvýšenými hladinami IgE a niekoľkými exacerbáciami ročne.
  • Pri ťažkej astme so zvýšeným počtom eozinofilov v krvi sú schválené 3 prípravky anti-IL5: benralizumab, mepolizumab a reslizumab.

5. Alergénovo špecifická imunoterapia (SIT) sa odporúčala pre kontrolovanú astmu na terapeutickej úrovni 1 alebo 2 (FEV1 u dospelých nad 70% cieľovej hodnoty), ak je spustenie respiračných symptómov alergénom isté (príčinná súvislosť) a nie je možné sa im vyhnúť. Mali by sa používať iba subkutánne alebo sublingválne prípravky s preukázanou účinnosťou v štúdiách.

6. Pre ICS a všetky bronchodilatátory sú výhodné inhalačné prípravky. Varovanie je vydané pred vysokou chybovosťou v inhalačnej technológii. Vyžaduje sa školenie, individuálny výber inhalátora a pravidelná kontrola technológie.

7. Astmatický záchvat a exacerbácia: vyskytujú sa v priebehu niekoľkých minút, niekedy postupne v priebehu niekoľkých hodín. Počiatočná liečba spočíva v opakovaných inhaláciách krátkodobo pôsobiaceho β2-sympatomimetika (SABA) alebo kombinácie krátkodobo pôsobiacich anticholinergík (SAMA) ipratropia a SABA z aerosólu alebo nebulizátora odmeraného v dávke (u malých detí podávaných cez tvárovú masku) a od 20 mg do maximálne 100 mg prednizolónu u dospelých. (najlepšie per os) alebo 0,5–2 mg/kg telesnej hmotnosti u detí.

8. Hlavné piliere protidrogovej terapie sú:

  • odvykanie od fajčenia,
  • štruktúrovaný tréning pacientov (pre každého pacienta s astmou),
  • Športová a cvičebná terapia,
  • rehabilitácia (u pacientov s nekontrolovanou alebo iba čiastočne kontrolovanou astmou napriek liečbe),
  • bronchiálny termoplast: lokálne pulzné rádiofrekvenčné ošetrenie dýchacích ciest, ktoré sa má používať iba v rámci štúdií.

9. Alternatívne terapeutické metódy: Existujú iba dôkazy o účinnosti zariadenia na čistenie vzduchu Airsonett (generuje „teplotne riadený laminárny prúd vzduchu“ na zníženie aeroalergénov).

10. Astma a CHOCHP sa prekrývajú (ACO): žiadny nezávislý subjekt. Existujú charakteristiky astmy (napr. Nástup v detstve, alergie) aj CHOCHP (napr. Dlhá história fajčenia). Na rozdiel od väčšiny „čistých“ pacientov s CHOCHP pacienti s ACO potrebujú pre dlhodobú liečbu aj IKS.

11. Sprievodné choroby: Obezita, chronická rinosinusitída, úzkostná porucha a depresia sťažujú dosiahnutie kontroly nad astmou.

12. Astma spojená s prácou:

  • Podrobná pracovná anamnéza je súčasťou všeobecnej diagnostiky astmy.
  • Príznaky astmy z povolania sa zvyčajne prejavia až po 1–2 rokoch expozície.
  • Každé opodstatnené podozrenie musí byť nahlásené úrazovej poisťovni. Práce by sa nemal vzdať v zhone.

13. Liečba tehotných pacientov s astmou:

  • Kontrola astmy by sa mala kontrolovať aj počas kontrolných vyšetrení počas tehotenstva.
  • V liečbe astmy by sa malo pokračovať v závislosti od kontroly astmy.
  • Liečba ICS sa odporúča kontrolovať podľa vydychovanej frakcie oxidu dusíka (FeNO).
  • Nedostatočná kontrola astmy je nebezpečnejšia ako potenciálne vedľajšie účinky ICS (najlepšie budezonidu) a LABA.

Usmernenie S2k, ktoré sa zameriava predovšetkým na odborníkov, slúži ako základ pre Národné usmernenie o starostlivosti o astmu S3, ktoré sa v súčasnosti pripravuje a vzťahuje sa tiež na všeobecných lekárov a ústavy starostlivosti. Konzultačná verzia bola v čase písania tohto článku zverejnená na internete s možnosťou pripomienkovania.

Konsenzuálne usmernenie založené na dôkazoch (S2k) kompletne prepracovalo niekoľko pracovných skupín s celkovým počtom 34 autorov (pneumológov, pediatrov a lekárov z povolania) z nemecky hovoriacich krajín. Po našom vlastnom literárnom výskume a zohľadnení GINA (Globálna iniciatíva pre astmu) bolo vypracovaných 82 odporúčaní založených na dôkazoch a 25 vyhlásení pre odbornú starostlivosť. ▄

DR. med. Peter Kardos

Centrum pre alergológiu, pneumológiu, spánkovú medicínu Dr. Med. Kardos, Iwantscheff & Dogan na klinike Maingau vo Frankfurte nad Mohanom

Prof. Dr. med. Heinrich Worth

Cvičte Dr Bily/Kellermann, Facharztforum Fьrth

Prof. Dr. med. Carl-Peter Criйe

Evanjelická nemocnica Gцttingen-Weende, pneumologická klinika