Bronchiálna astma (prehľad) - Altmeyersova encyklopédia - Interné oddelenie
Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer
Posledná aktualizácia: 16.07.2020
definícia
Variabilná, prerušovaná, úplne alebo čiastočne reverzibilná obštrukcia dýchacích ciest v dôsledku zápalu a hyperreaktivity dýchacích ciest. Klinicky je bronchiálna astma charakterizovaná záchvatmi dýchavičnosti v dôsledku bronchokonstrikcie. Status asthmaticus sa chápe ako závažný astmatický záchvat odolný voči liečbe, ktorý trvá najmenej 24 hodín.
Poznámka: Astma je klinická diagnóza, ktorú je možné stanoviť iba na základe preskúmania všetkých nálezov. Starostlivá anamnéza je najdôležitejším pilierom diagnostiky astmy.
Klasifikácia
Patogeneticky je bronchiálna astma rozdelená do dvoch foriem, ktoré majú rozdielny prognostický a terapeutický význam.
Exogénna alergická astma (vonkajšia astma alebo alergická bronchiálna astma s jasným odkazom na alergiu - skorá astma)
Nealergická astma (Vnútorná alebo eozinofilná astma - dospelá osoba/astma s neskorým nástupom).
- Pri nealergickej bronchiálnej astme sa rozlišuje:
- Infekcia vyvolaná astma (dojčatá a batoľatá majú často s infekciou súvisiace, pravdepodobne opakujúce sa, obštrukčné poruchy ventilácie, ktoré môžu ustúpiť v priebehu niekoľkých prvých rokov života).
- Liekom indukovaná (napr. Astma vyvolaná analgetikami = analgetický-astmatický syndróm
- Toxínmi alebo chemicky vyvolaná (dráždivá) astma
- Astma vyvolaná cvičením
- Neskorá astma (prvý prejav u dospelých, prednostne postihnutých žien)
- Astma s obezitou
Poznámka: Možné sú zmiešané formy, takže pri počiatočnej alergickej astme môže dominovať nad klinickými príznakmi vnútorná nealergická zložka.
Zaujímavé tiež
Biperiden, podobne ako atropín a skopolamín, je antagonista muskarínových receptorov s terciárnym dusíkom. Bi.
Výskyt/epidemiológia
Prevalencia: 5% dospelých. Až 10% detí. Prevalencia sa za posledných niekoľko desaťročí významne zvýšila, ale zdá sa, že teraz dosiahla plošinu. V Nemecku je celoživotná prevalencia astmy 8,6% (Langen U et al. 2013); m: w = 2: 1
V detstve je bronchiálna astma najbežnejším chronickým ochorením.
Astma je tiež častou príčinou chronických ťažkostí s dýchaním u starších pacientov. Asi 15% populácie trpí nešpecifickou precitlivenosťou na priedušky.
> 80% všetkých pacientov s alergickou astmou tiež trpí alergickou nádchou súčasne.
Etiopatogenéza
Patogenéza: Príčina nešpecifickej precitlivenosti dýchacích ciest, ktorá je prítomná vo všetkých formách vonkajšej aj vnútornej astmy, je zväčša nevysvetlená. Niekedy veľmi odlišné spúšťače spôsobujú uvoľňovanie zápalových mediátorov z mastocytov s typickým cytokínovým vzorcom, s bazofilnými a eozinofilnými leukocytmi a makrofágmi. Tieto látky spôsobujú epiteliálne poškodenie sliznice, kontrakcie bronchiálnych svalov, edém sliznice a vylučovanie viskózneho hlienu.
Spúšťacie (alebo spoločné spúšťacie) faktory, ktoré sú vhodné na vyvolanie astmatických reakcií:
- Alergény: peľ, domáci prach, zvieracie epitelie, výživné alergény
- Liečivé: Vnútorná astma vyvolaná NSAID (aspirín) (takzvaná pseudoalergická)
- Chemické podnety: dym a prach; Chemikálie
- Situačné faktory: miesto pobytu, aktivity (napr. Pracovisko, koníčky);
- Fyzický stres (astma vyvolaná cvičením)
- Infekcie: Vírusové, bakteriálne a mykotické infekcie môžu vyvolať astmatický záchvat pri vonkajšej aj vnútornej astme.
Ďalšie faktory: teplotné vplyvy ako chlad, psychický stres.
- Ľudia, ktorí majú polymorfizmus v géne ORMDL3, majú o 70% vyššie riziko vzniku bronchiálnej astmy.
- Alergické dispozície: pozitívna rodinná anamnéza (ak majú obaja rodičia bronchiálnu astmu, deti majú 60 - 80% riziko ochorenia). V prítomnosti iných atopických chorôb sprostredkovaných IgE (napr. Alergická nádcha) existuje zvýšená tendencia k rozvoju alergickej astmy.
prejav
Väčšina alergických astiem sa začína v detstve. Priemerný vek nástupu nealergickej astmy je> 40 rokov.
Klinický obraz
Diagnóza „astma“ je klinická diagnóza. Je založená na charakteristických sťažnostiach a príznakoch a dôkazoch o obštrukcii dýchacích ciest a/alebo bronchiálnej hyperreaktivite. Fázy úplného zbavenia sa príznakov sa môžu striedať s fázami rôzne výrazných príznakov. Charakteristický je opakovaný výskyt záchvatovitej, často nočnej dýchavičnosti a/alebo tlaku na hrudníku a/alebo kašľa so spútom a bez neho. K takýmto útokom môže dôjsť kedykoľvek bez predchádzajúceho upozornenia a môžu byť životu nebezpečné.
História: Sťažnosti sa môžu vyskytovať nepretržite, ale aj prerušovane: napr. V závislosti od polohy, napr. Na pracovisku, alebo v súvislosti s udalosťou, napr. Pri kontakte so zvieratami, alebo sezónne, napr. V prípade peľu peľu.
Auskultácia: Zvuky suchého pozadia (sipot, pískanie, hučanie) počas auskultácie, ak je to potrebné vyprovokovať vynúteným vypršaním platnosti; predĺžená expirácia. V prípade závažnej prekážky s nadmerným nafúknutím pľúc alebo výrazným emfyzémom často veľmi tiché zvuky dýchania (tiché pľúca). Počas záchvatu pacient sedí vzpriamene a dýcha pomocou pomocných dýchacích svalov
Pri ťažkej respiračnej tiesni (najmä v detstve): stiahnutie hrudníka (najmä jugulum, medzirebrové, epigastrické). Ak sa pacient vyčerpá, môžu sa vyskytnúť alternatívy dýchania (striedanie hrudného a brušného dýchania)
Dôkazy o obštrukcii dýchacích ciest môžu chýbať v intervale bez príznakov.
Chronický kašeľ bez astmy (ako ekvivalent astmy) môže byť známkou bronchiálnej astmy.
Tachykardia: pravdepodobne pulsus paradoxus (pokles inspiračného tlaku krvi> 10 mmHg)
Stupeň obštrukcie dýchacích ciest
- Stupeň I (nízky): nízka dýchavičnosť, difúzne pískanie
- Fáza II (mierna): pokojová dýchavičnosť, použitie doplnkových dýchacích svalov, hlasné pískanie, normálna alebo obmedzená Gaussova výmena
- Stupeň III (závažný): ťažká dýchavičnosť, cyanóza, použitie doplnkových dýchacích svalov, sipot alebo nedostatok dychových zvukov (tiché pľúca), pulsus paradoxus (s nadmerným nafúknutím pľúc, 30 - 50 mm Hg za sekundu).
diagnóza
Podrobná anamnéza (anamnéza fajčiarov - fajčí 39,2% pacientov s astmou v Európe)
Dôkazy o variabilnej a/alebo cvičením vyvolanej obštrukcii dýchacích ciest prostredníctvom testu funkcie pľúc (Lufu)
Zvýšený výdych oxidu dusnatého: zvýšený podiel vydychovaného NO, FeNO, meraný v ppm (>/- 20ppb)
Lufu: FEV1, FEV1/VC, PEF poklesli, zvýšil sa odpor dýchacích ciest, zlepšil sa po inhalácii beta-sympatomimetika (test broncholýzy). Metacholínový test na detekciu bronchiálnej hyperreaktivity.
Alergologická podrobná diagnostika (kožné vpichy, špecifické IgE v sére, eozinofilné granulocyty a ECP v krvi a spúte zvýšené, pozri vonkajšiu astmu nižšie).
EKG: Známky preťaženia pravého srdca
Laboratórium: Krvný obraz (zvýšené eozinofilné granulocyty v krvi a spúte), ESR (CRP). Vyšetrenie spúta
Odlišná diagnóza
Srdcové zlyhanie/kardiovaskulárne choroby (preťaženie pľúc)/ischemická choroba srdca
Ašpirácia, napr. B. Cudzie telesá
Neuromuskulárne ochorenia (poruchy dýchacej pumpy)
Postinfekčné poruchy (napr. Čierny kašeľ, bronchiolitis obliterans)
Psychosomatické poruchy dýchania (psychogénna hyperventilácia,
Chronický pretrvávajúci kašeľ inej etiológie
Chronická obštrukčná bronchitída s/bez emfyzému (CHOCHP)
Difúzne parenchýmové pľúcne choroby (vrátane exogénnej alergickej alveolitídy, sarkoidu) tuberkulóza
Cystická fibróza (cystická fibróza)
Terapia všeobecne
Terapeutické ciele liečby astmy:
Cieľom akejkoľvek liečby astmy je „kontrola astmy“, čo znamená maximálnu úľavu od príznakov. Je dôležité dosiahnuť alebo udržať stav kontrolovanej astmy. Posúdením stupňa kontroly sa definuje aj príslušný cieľ terapie.
Poznámka: Každý pacient by mal dostať písomný liečebný plán (s pohotovostným plánom a potrebnými záchrannými liekmi), ako aj výcvik na astmu.
Je potrebné zamerať sa na nasledujúce terapeutické ciele v závislosti od veku a komorbidít pacienta (GINA):
- Normalizácia alebo dosiahnutie najlepšej možnej funkcie pľúc a zníženie bronchiálnej hyperreaktivity;
- Zlepšenie zdravia a kvality života súvisiacej s astmou;
- Zníženie úmrtnosti súvisiacej s astmou.
Pre lepšiu porovnateľnosť sú rozlíšené 3 úrovne kontroly astmy. Tento stav liečby by sa mal kontrolovať každé 3 mesiace (O'Byne PM et al. 2010):
- Kontrolovaná astma
- Čiastočne kontrolovaná astma
- Nekontrolovaná astma
To Posúdenie kontroly astmy 4 otázky stačia. Mal pacient za posledné 4 týždne:
- Stupne kontroly astmy
- > Príznaky dvakrát týždenne počas dňa
- nočné prebudenie z astmy
- Užívanie úľavových liekov na príznaky> 2x/týždeň
- Obmedzenie aktivity v dôsledku astmy
- Ďalšie kritériá (riziko budúceho zhoršenia)
- Zhoršená funkcia pľúc (obštrukcia dýchacích ciest)
- Výskyt exacerbácií
(Hodnotenie: dobre kontrolované = žiadne kritériá splnené, čiastočne kontrolované = 1-2 kritériá splnené, nekontrolované = 3-4 kritériá splnené)
Interná terapia
Ak je možné spúšťací mechanizmus astmatického záchvatu blokovať liekmi, je indikovaná lieková terapia. Najdôležitejšie antiastmatiká sú dostupné na inhalačné použitie.
Poznámka: Ak existuje niekoľko foriem podania účinnej látky, mala by sa uprednostniť inhalácia.
Lieky sa delia na:
- Terapeutiká na požiadanie pre rýchlu symptomatickú liečbu
- a
- Dlhodobé lieky
Terapie na požiadanie pre rýchlu symptomatickú liečbu:
- SABA = krátkodobo pôsobiaci agonista beta-2: rýchlo pôsobiace beta-2 sympatomimetiká. Patria sem: fenoterol, salbutamol, terbutalín a zdĺhavý formoterol.
- Inhalačné krátkodobo pôsobiace sympatomimetikum beta-2 (SABA) plus anticholinergikum vo fixnej kombinácii: fenoterol plus ipratropium
- Teofylín (kvapky alebo roztok = prípravky s rýchlym uvoľňovaním účinných látok)
- Inhalačné kortikosteroidy (ICS = inhalačné kortikosteroidy): Beclometason, Budesonid, Fluticason a ďalšie.
- LABA = dlhodobo pôsobiaci agonista beta-2: inhalačné dlhodobo pôsobiace sympatomimetiká beta-2. Patria sem: formoterol, salmeterol.
- Antagonista leukotriénových receptorov (LTRA): Montelukast
- Kombinované prípravky ICS/LABA: formoterol/beklometazón, formoterol/budezonid, salmeterol/flutikazón. Dlhodobé štúdie na väčšej skupine pacientov (n = 4176) ukázali, že kombinovaná liečba významne znížila množstvo inhalovaných glukokortikosteroidov (Bateman 2018).
Iné lieky (majú sa používať iba v odôvodnených prípadoch): systémové glukokortikosteroidy
Teofylín (prípravky s predĺženým uvoľňovaním)
Omalizumab: Liečba anti-IgE monoklonálnou protilátkou: Omalizumab je voľbou pre dospelých a deti od 6 rokov s ťažkou perzistujúcou (IgE sprostredkovanou) alergickou astmou.
Dupilumab: Liečba plne humanizovanou monoklonálnou protilátkou proti interleukínu 4/13 receptora bola veľmi úspešná vo veľkej RCT s výrazne nižšou mierou exacerbácie a zníženou spotrebou glukokortikoidov (Castro et al. 2018).
SCIT: Striktná indikácia, pretože jej účinnosť pri astme nebola podľa súčasných štúdií potvrdená. SCIT je kontraindikovaný pri nekontrolovanej alebo ťažkej astme s FEV1 ≤ 70% cieľovej hodnoty (u dospelých). V prípade stabilnej alergickej astmy (FEV1> 70% u dospelých) možno okrem vyhýbania sa alergénom a farmakoterapie považovať SCIT za alternatívu liečby.
Poznámka: Imunoterapia v zásade nenahrádza účinnú antiastmatickú farmakoterapiu.
| ICS nízka dávka | ICS nízka dávka + LABA alebo ICS stredná dávka | ICS stredná/vysoká dávka + LABA | ICS stredná/vysoká dávka + LABA + perorálne kortikosteroidy v najnižšej dávke potrebnej na kontrolu | |
| alternatívne: LTRA | alternatívne: ICS nízka dávka + LTRA; alebo ICS nízka dávka + ret. Teofylín | V prípade potreby + LTRA, ret. Teofylín | Pre astmu sprostredkovanú IgE: omalizumab | |
| RABA, ak sa vyžaduje | alternatívne k LABA = LTRA +/alebo ret. Teofylín | |||
| RABA = rýchlo pôsobiaci beta agonista, ICS = inhalovaný glukokortikoid, LTRA = antagonista leukotriénových receptorov, LABA = dlhodobo pôsobiaci beta agonista | ||||
Poznámka: Pred akoukoľvek liečbou drogami je dôležité vyhnúť sa alebo vypnúť uznávané etiologické škodlivé látky.
Predchádzajúce štúdie týkajúce sa liečby anti-interleukínom-5 pri bronchiálnej astme monoklonálnymi protilátkami boli neuspokojivé.
Objednajte si terapiu
Stratégie na kontrolu symptómov a predchádzanie rizikovým faktorom (pozri tiež bronchiálnu astmu a prevenciu)
-
Vzdelávanie pacientov pre všetkých pacientov (najmä tiež pre deti a dospievajúcich alebo ich rodiny) s osvojením si stratégií kontroly symptómov a znižovania rizika. Cieľom je umožniť dobrú klinickú kontrolu astmy monitorovaním symptómov (merania špičkového prietoku), učením sa fyzioterapeutických opatrení a učením sa vhodne upravených liečebných metód (terapeutický plán, osvojenie inhalačných techník).
Väčšina pacientov s astmou môže dosiahnuť dobrú kontrolu astmy iba pomocou vysoko účinných inhalačných látok. Predpokladom je výber jedného vhodný inhalátor a starostlivé školenie v oblasti inhalačnej technológie. Viac ako 20% pacientov robí kritické inhalačné chyby, a preto ich treba v skutočnosti považovať za „neliečených“. Aerosóly s odmeranou dávkou alebo Respimat vyžadujú, aby pacient mohol koordinovať uvoľňovanie lieku s dýchaním. Inhalácie prášku naopak vyžadujú dostatočné odsávanie, aby sa liečivo uvoľnilo z inhalátora. Pri inhalátoroch s odmeranými dávkami môže ďalšie použitie rozpierok zlepšiť bronchiálnu depozíciu, takže o ich použití je potrebné uvažovať v ťažkých formách.
Vypracovanie individuálneho akčného plánu pre astmu
Pri alergickej astme: Stratégie vyhýbania sa vyhýbaniu sa alergénom, pokiaľ je to možné.
Rady)
SIT sa odporúča ako liečba pri ľahkej alergickej bronchiálnej astme (stupeň 1 - 2).