Broncho-pľúcne nádory na rádiografii hrudníka Lekárske postupy

Intratotakické broncho-pľúcne nádory sa dajú ťažko klasifikovať kvôli množstvu tkanív a orgánov, z ktorých môžu odchádzať, zložitým histologickým vrstvám a variabilnému anatomickému miestu (bronchopulmonálne nádory, pleurálne, mediastinálne).

Bronchopulmonárne nádory môžu byť benígne, polo malígne alebo malígne. Benígne nádory epiteliálneho tkaniva sú nasledujúce: papilóm, bronchiálny polyp, bronchiálny adenóm. Benígne nádory pochádzajúce z spojivového tkaniva sú: myómy, lipómy, chondrómy, angiómy, hamartómy. Primitívne zhubné nádory môžu vzniknúť z epiteliálneho tkaniva (adenokarcinómy, karcinómy) alebo spojivového tkaniva (sarkómy) a sekundárne nádory sú metastázy (variabilné umiestnenie, ktoré môže mať vplyv na množstvo orgánov).

Nádory priedušiek vznikajú z epiteliálneho tkaniva.

I. Benígne bronchopulmonálne nádory:

Predstavujú ich bronchiálny papilóm, bronchiálny polyp, hamartóm, lipóm, fibróm, leiomyóm. Sú zriedkavé a predstavujú menej ako 5% všetkých broncho-pľúcnych nádorov. Vo väčšine prípadov je diagnóza možná iba histologicky po operácii. Ak sa vyvinie v prieduške, nepriamo sa prejaví poruchami ventilácie (emfyzém, atelektáza).

Rádiologický obraz je okrúhle oválneho zakalenia, má jasný obrys, často homogénny a veľmi pomalú dynamiku (priemer sa zväčšuje o 2 - 3 mm ročne), nesprevádza ho lymfadenopatia.

Benígne nádory možno lokalizovať:

endobronchiálna alebo endotracheálna: v tomto prípade sa príznaky objavia skoro (kašeľ, hemoptýza, dyspnoe). Väčšinou nie sú viditeľné na rádiografii, ale je možné ich zobraziť tvorbou CT vyšetrenia s hustotou mäkkých častí vo vnútri lúmenu priedušnice alebo veľkými prieduškami, ktoré spôsobujú lokalizovanú hyperinfláciu (čiastočnou obštrukciou) alebo atelektázu (úplnú obštrukciu).
periférny parenchým: pacient je bez príznakov. Rádiografia hrudníka ukazuje okrúhlu, dobre definovanú opacitu strednej intenzity.

1. Hamartoma:

Je to benígny nádor, ktorý spôsobuje solitárne guľaté zakalenie, je častejší medzi 45 - 60 rokmi, je dvakrát častejší u mužov.

Anatomopatologicky (je to disembryoplastický nádor) obsahuje: pobrežnú chrupavku, svaly, vláknité spojivové tkanivo, tuky, epitelové prvky. Málokedy má kostné tŕne a kalcifikáty. Lokalizácia: periférny nádor, sa vyvíja v plnom pľúcnom parenchýme. V asi 10% prípadov je tvorba endobronchiálna.

Rádiologicky sa javí ako okrúhly, jedinečný, ohraničený krytím, 3-4 cm, niekedy až 10 cm, stredná (pobrežná) intenzita, homogénne, jasné a pravidelné kontúry a limity, niekedy polylobát. Amorfné kalcifikácie sú zriedka prítomné, výnimočné osifikácie.

2. Lipóm:

Je to najbežnejší endobronchiálny liek, môže upchať priedušky a viesť k atelektáze a infekcii.

3. Fibróm:

Najbežnejšia je endobronchiálna.

4. Leiomyóm:

Spravidla je lokalizovaná periférne a je bez príznakov.

Ďalšie benígne bronchopulmonárne nádory (zriedkavé) sú: chondrom, hemangióm, hemangio-pericitóm, endometrióza, myoblastóm.

Odlišná diagnóza benígnych bronchiálnych nádorov sa vykonáva s:

Primárny bronchoalveolárny periférny pľúcny karcinóm. Charakteristická je veľmi živá rádiologická dynamika, priemer zákalu sa zvyšuje o 2 - 3 cm za mesiac.
Jedinečné hematogénne metastázy: ich diagnostiku uľahčuje skutočnosť, že sa vyskytujú u pacientov s primitívnym nádorom, zvyčajne známym.
Pľúcna tuberkulóza: Assmanov guľatý infiltrát je sprevádzaný kašľom s alebo bez spúta a pri tuberkulostatickej liečbe dochádza k rýchlemu ústupu obrazu; tuberculomul; chronická tuberkulózna pneumónia.
Kruhový infiltrát Loffler: charakteristický je dynamika života, zmizne maximálne za dva týždne s restitutio ad integrum (patognomické znamenie).
Aspergilóm: obraz je nehomogénny s oblasťami hypertransparentnosti v hornom póle.
Granulóm cudzieho telesa.
Hydrická cysta.

Bronchiálny adenóm sa histologicky javí ako karcinoidný tumor, cylindrický alebo jediný epidermoidný tumor, ktorý niekedy metastázuje a vylučuje 5-hydroxytryptamín za vzniku karcinoidového syndrómu. Rádiologicky sa javí ako okrúhla alebo oválna nepriehľadnosť, s jasným, homogénnym obrysom, s veľmi pomalou dynamikou. Môže metastázovať do regionálnych lymfatických uzlín (semimalignálny charakter). Najčastejšie sa nachádza v lobárnych alebo segmentových prieduškách, ale môže sa vyvinúť aj na periférii. Periférny adenóm má vzhľad nepriehľadnosti s pravidelným alebo polylobátovým obrysom, ktorý obsahuje mikrokalcifikáty, a endobronchiálnu formu vizualizuje iba CT (s kontrastnou látkou).
Pľúcna adenomatóza má podľa niektorých autorov alveolárny východiskový bod, podľa iných z epitelu terminálnych bronchiolov, odtiaľ pochádza názov alveolárneho karcinómu, karcinómu terminálnych bronchiolov atď. Je rovnako bežné u oboch pohlaví.

Rádiologicky možno pri adenomatóze nájsť diseminované parenchymálne lézie mikronodulárneho typu, podobné ako u rakovinových granúl alebo difúznych infiltratívnych lézií, podobné bronchopneumonickým ložiskám alebo lobárnym zápalom.

V 26% prípadov sa môže prejaviť ako jedna okrúhla nepriehľadnosť, napríklad periférna „solitárna rakovina priedušiek“, ktorá zanecháva sliznicu malých priedušiek. Lézie môžu byť sprevádzané masívnym pleurálnym exsudátom.

II. Broncho-pľúcne malignity:

A. Bronchopulmonálna rakovina:

Je to primitívny malígny nádor s východiskovým bodom v epiteli veľkých (a stredných) priedušiek alebo v periférnych prieduškách - solitárny karcinóm. Rakovina priedušiek je najbežnejším vnútrohrudným nádorom, ktorý predstavuje viac ako 90% všetkých malignít s touto lokalizáciou. Je to najbežnejšia neoplastická lokalizácia u mužov.

Keď opustí sliznicu malých priedušiek 5. stupňa a menších (v 25% prípadov), vyvíja sa periférne ako solitárny uzlík, čo je z histologického hľadiska adenokarcinóm.

centrálna rakovina pľúc a pľúc: pochádza z epitelu hlavných, lobárnych a segmentových priedušiek a môže sa u nich vyvinúť endobronchiálny, exobronchiálny a zmiešaný;
periférna bronchopulmonálna rakovina: pochádza z epitelu subsegmentálnych priedušiek.

centrálne nádory: karcinóm dlaždicových buniek, malobunkový karcinóm;
periférne nádory: adenokarcinóm, veľkobunkový karcinóm, bronchiolo-alveolárny karcinóm.

1. Veľká rakovina priedušiek (centrálna):

Môže mať endo- alebo exobronchiálny vývoj, ktorý je pre rádiologický obraz rozhodujúci.

a) Endobronchiálna alebo vyhladzujúca rakovina, vyvíja sa vo vnútri bronchiálneho lúmenu a v prípadoch, keď je diagnostikovaná skoro a je umiestnená v dostatočnej vzdialenosti od bifurkácie, je funkčná. V tejto fáze realizuje niekoľko klinicko-rádiologických foriem, ktoré sú súčasne vývojovými štádiami:

Rakovina priedušiek, bronchoskopická odroda: Klinicky sa pacient sťažuje na dráždivý kašeľ a niekedy vylučuje spúta hemoptysis. Pri rádiologickom vyšetrení sa nezistila žiadna zmena. Potvrdenie diagnózy sa robí bronchoskopiou, bronchografiou.
Endobronchiálna rakovina, deštruktívna odroda: Ak nádor nie je diagnostikovaný v bronchoskopickej fáze, lézia sa zväčšuje a zužuje prieduškový lúmen, čo môže mať mechanické následky, ako je bronchostenóza s hypoventiláciou, emfyzém distálnej obštrukcie karcinómu a atelektáza so zmenami priehľadnosti.

V počiatočnom štádiu máme bronchiálnu obštrukciu s výdychovou chlopňou, ktorá sa prejavuje hyperinfláciou na úrovni ventilovaného územia postihnutého priedušky - príslušné pľúcne územie je priehľadné so zväčšenými rozmermi. Nádor nie je rádiograficky viditeľný, ale dá sa zistiť CT vyšetrením. Fibrobronchoskopia s biopsiou je diagnostická. Diferenciálna diagnostika zahŕňa pľúcny emfyzém a astmu v kríze.

V štádiu úplnej bronchiálnej obštrukcie s atelektázou ukazuje röntgenový snímok hrudníka systematizovanú, trojuholníkovú, vysoko intenzívnu, homogénnu a zatiahnuteľnú opacitu.

Rakovina priedušiek, hnisavá forma: Vyskytuje sa u začínajúcich rakovín v atelektickom území zápalovými a hnisavými javmi.

Vývoj rakoviny priedušiek je progresívny; infiltruje sa a rozširuje sa na okolité anatomické štruktúry a produkuje satelitnú a mediastinálnu lymfadenopatiu, mozgové a kostrové metastázy. Pri centrálnej rakovine sa lymfadenopatia vyskytuje masívne (80% prípadov) a skoro. Periférna rakovina postihuje lymfatické uzliny neskôr a prvou stanicou sú lalokové (medzibronchiálne) lymfatické uzliny.

b) Centrálna rakovina s exobronchiálnym vývojom: Nádor sa vyvíja z bronchiálnej sliznice mimo bronchiálneho lúmenu. Môže dosiahnuť niekoľko anatomických a patologických foriem:

Rozvetvená bronchogénna rakovina: nádor pochádza z bronchiálnej sliznice, infiltruje od začiatku všetky tuniky bronchiálnej steny a vyvíja sa mimo bronchiálny lúmen, v peribronhovaskulárnom intersticiálnom tkanive hilu a rozširuje sa - retrográdne - lymfatickými cestami (blokované lymfadenopatiou).

Rádiologicky sa zistí, že opacita hilu je vyššia a od nej sa oddeľujú lineárne opacity orientované v smere vaskulárneho vzoru, ktorý divergentne vyžaruje smerom k periférii hemithoraxu a šíri sa ako „armatúra ventilátora“.

Masívna rakovina hilu: pozostáva z tvárnej nepriehľadnosti, vysokej intenzity, homogénnej, s nepravidelným obrysom, premenlivých rozmerov, ktorá je umiestnená v hile a je úzko spojená s tieňom mediastína. Mediálny obrys sa stratí v mediastíne, ale bočný obrys môže byť jasný a arciformný.

Rakovina lobaru a rakovina pľúc: nádorový proces, ktorý začína od sliznice veľkého bronchu v hile alebo od sliznice periférneho bronchiolu, napadá susedný parenchým a môže pokrývať celé územie pľúcneho laloku. Ak je predĺženie vzduchom a do alveol napadnú púčiky, ktoré postupujú a rozširujú sa pozdĺž bronchiálnych lúmenov, objaví sa rakovinová pneumónia. Ak patologický proces prebehne zo sliznice, intersticiálne sa nakoniec zachytí a z alveol sa stane lobárny karcinóm.

Rádiologicky existuje široká, zreteľne načrtnutá, expanzívna nepriehľadnosť, ktorá vydúva rázštep, hrudnú stenu, je sprevádzaná lymfadenopatiou a tlačí na mediastíno.

Rakovina priedušiek, mediastinálna odroda: počiatočná lézia sa vyvíja na veľkom bronchu v hile a rakovina zostáva minimálna, klinicky aj rádiologicky zjavná.

Karcinomatózna lymfangitída, môže byť primárna alebo sekundárna (metastatická): Nachádza sa pri minimálnej alebo zjavnej rakovine priedušiek a vysvetľuje sa to blokádou lymfatických uzlín, čo je jav, ktorý spôsobuje stagnáciu na lymfatickom území a retrográdnu inokuláciu.

Rádiologicky existujú lineárne opacity, orientované v smere vaskulárneho vzoru, trabekuly, ktoré začínajú od hilu a vyžarujú na perifériu hrudníka, kde sú vyčerpané zjavnou sieťou. Pozdĺž lineárnych zákalu sú na niektorých miestach viditeľné rakovinové uzliny.

c) Centrálny bronchopulmonálny karcinóm so zmiešaným endo-exobronchiálnym vývojom: Rádiografický a CT aspekt je uzol so susednou atelektázou.

2. Periférna rakovina priedušiek alebo rakovina malých priedušiek:

Na začiatku vývoja nevykazuje klinické príznaky a je objavený náhodne pri rutinnom vyšetrení. Rádiologicky sa javí ako guľatá, homogénna alebo heterogénna opacita, premenlivej veľkosti, s priemerom medzi 2 až 6 cm, ktorá sa nachádza v úplnom pľúcnom parenchýme, vo vzdialenosti od hilu. V parenchýme môžu byť rozšírenia.

Rádiologický obraz pripomína hydatidovú cystu, ktorá sa líši tým, že intenzita je vyššia a kontúra jasnejšia. V hile a mediastíne sú lymfatické uzliny zväčšené (vytvárajú obraz bipolárneho komplexu). Počas vývoja môže mať nádor mierne polylobátový alebo pupočníkový vzhľad. Diferenciálna diagnostika zahŕňa: jednu hematogénnu pľúcnu metastázu (intenzita závisí od veľkosti, jasná, pravidelná kontúra), pľúcna hydatidová cysta (stredná intenzita, čistá kontúra, pravidelná), skorý tuberkulózny infiltrát (nízka/stredná intenzita), tuberkulóm (vysoká intenzita, kontúra) sieť), hamartom (pravidelný obrys, kalcifikácia).

Nádorová pupočná šnúra je známkou Riglera, ktorý je zdrojom nekrózy alebo sklerózy na periférii nádoru. Vo vývoji na periférii nádoru sa tiež objavujú malé rozšírenia (spikuly) parenchýmu. Osamelá rakovina sa často vykopáva. Rozmanitou periférnou rakovinou je rakovina pľúc, ktorú opísali Pancoast a Tobias, pri ktorej má nádor tendenciu vyvíjať sa pleuro-parietálny v oblasti sulku s inváziou a deštrukciou zadného oblúka rebier 1 a 2 alebo priečnymi apofýzami stavcov T1-T2; je sprevádzané charakteristickými neurologickými príznakmi (z brachiálneho plexu, bolesťou a ochrnutím hornej končatiny) a poruchami cervikálneho sympatika (syndróm Claude-Bernard-Horner).

Rakovinová jaskyňa (neoplastická): v hmote nádoru sa vyskytujú ischemické poruchy, ktoré vedú k nekróze časti nádoru (ischemická nekróza v dôsledku skutočnosti, že sa nádor vyvíja rýchlejšie ako jeho vaskularizácia). Roztrhnutá časť je fluidizovaná a eliminovaná prieduškami; Namiesto odstráneného produktu sa jaskyňa objaví cez prívod vzduchu. Rakovinová jaskyňa sa vyznačuje skutočnosťou, že má zlomený vnútorný obrys v dôsledku púčikov (púčikov nádoru), ktoré majú tendenciu vypĺňať hrubú stenu, nepravidelného vonkajšieho obrysu, infiltračného. Jeho hyperpriehľadnosť je nehomogénna v dôsledku nádorových púčikov, ktoré vyčnievajú ortogradálne. Steny jaskyne môžu pozostávať z hrubej vrstvy nádorového tkaniva, čo spôsobuje nepriehľadný rám okolo priehľadnosti dutiny, vďaka čomu je jaskyňa zarámovaná. Metastázy rakoviny priedušiek sa vyskytujú lymfatickým alebo hematogénnym spôsobom v mozgu, plochých kostiach a chrbtici, pečeni a nadobličkách, ako aj v kontralaterálnych pľúcach.

Odlišná diagnóza rakoviny priedušiek:

3. Osobitné rádiologické aspekty - rakovina pľúc (Pancoastov-Tobiasov syndróm):

Klinické: prítomnosť Claude-Bernard-Hornerovho syndrómu (enoftalmia, ptóza očných viečok, mióza) a bolesť horných končatín.

Rentgenový snímok hrudníka ukazuje: intenzívnu, homogénnu opacitu, ktorá zaberá vrchol pľúc, s jasným alebo difúznym obrysom, ktorý určuje osteolýzu zadných oblúkov prvých 2–3 rebier a priečnych apofýz T1 – T2.

B. Primitívny pľúcny sarkóm:

Vzniká v spojivovom tkanive, je to zriedkavá forma (približne 3% broncho-pľúcnych malignít), vyskytuje sa u mladých ľudí, čo vo väčšine prípadov predstavuje rozšírenie mediastinálnych sarkómov. Pľúcny primitív môže byť z histologického hľadiska: lymfosarkóm, retikulosarkóm, fibrosarkóm, mixisarkóm.

Môže byť lokalizovaný na úrovni hilu (vzhľad podobný lymfómu) alebo v pľúcnom poli vo vzdialenosti od hilu.

Rádiologicky sa javí ako homogénna guľatá oválna nepriehľadnosť, pobrežná intenzita, jasný, pravidelný obrys, bez rozšírenia, bez známok bronchiálnej alebo vaskulárnej obštrukcie (ktorú tlačí).

Nárast veľkosti je rýchly a nedáva metastázy do lymfatických uzlín. Lymfosarkóm je veľmi rádiosenzitívny (3000 - 5 000 R), ale opakuje sa skoro (v porovnaní s retikulosarkómom alebo fibrosarkómom).

Diferenciálna diagnostika sa robí so všetkými okrúhlymi, osamelými (jednoduchými) zákalmi.

C. Sekundárne nádory pľúc (metastázy):

Takmer všetky primárne nádory iných orgánov môžu metastázovať do pľúc krvou alebo lymfou: osteosarkóm, prsník, štítna žľaza, rakovina prostaty, seminóm, melanóm a ďalšie.

V pľúcnych metastázach podľa frekvencie rakoviny prsníka, obličiek, hrubého čreva, žalúdka, pankreasu.

Broncho-pľúcna rakovina metastázuje do mozgu, kostí, nadobličiek, obličiek.

Metastázy v pľúcach sa môžu vyskytnúť lymfatické, hematogénne alebo zmiešané.

Podľa spôsobu šírenia matastáz v tele sú opísané tri typy metastáz: dutý typ; typ portu; pľúcny typ.

V dutinovom type sa nádorové bunky dostávajú cez dutú žilu do pravého srdca a pľúca sú prvým filtrom, kde sa tieto bunky môžu zastaviť.
V portovom type, ktorý je správny pre orgány tráviaceho traktu, sa nádorové bunky cez portálnu žilu dostanú do pečene, ktorá je prvým filtrom, potom prechádzajú cez pravé srdce do pľúc, druhý filter a až po prechode ľavým srdcom sú sa rozšíri do zvyšku tela, ktoré tvorí tretí filter.
U pľúcneho typu metastázy vychádzajú z bronchiálnej rakoviny a vyvíjajú sa tiež v pľúcach.

Pokiaľ ide o formu metastáz, v pľúcach sa môžu vyskytnúť tieto formy metastáz: nodulárna forma, miliárna forma, mediastinálna forma, forma karcinomatóznej lymfangitídy, zmiešaná forma.