CARTE-PROF-APRODU-PRINT-58-ex Stránky 101 - 150 - Flip PDF Stiahnutie FlipHTML5
Popis: KNIHA-zisk-APRODU-PRINT-58-ex
Prečítajte si textovú verziu
Hrudná patológia nazogastrického lektora, zavedenie gastrostómie, pokračovanie dilatácií na vysokej alebo nízkej ceste; mnohopočetné, predĺžené a tesné stenózy môžu predstavovať problém ezofagoplastiky. Existujú dve špeciálne situácie: pri popáleninách pažeráka adresovaných lekárovi niekoľko dní po úraze je ťažké vykonať endoskopiu. V týchto prípadoch je lepšie vyhodnotiť lézie po 30 dňoch; pri veľmi závažných popáleninách, ako je to v prípade dospievajúcich, ktorí požijú veľké množstvo žieravín na samovražedné účely, existuje otázka účinnosti ezofagektómie núdzovým odizolovaním, aby sa zabránilo možným tracheoezofageálnym alebo esovaskulárnym perforáciám (11). Štúdia s 361 pacientmi ukazuje, že postkaustické stenózy sa vyskytujú u 40% pacientov bez liečby kortizónom a antibiotikami a u 19% pacientov liečených vyššie uvedenou liečbou (12). 112 Gabriel Aprodu
Hrudná patológia 114 Gabriel Aprodu
Kapitola IV PATOLÓGIA DIAPHRAGMU
Patológia bránice Obrázok IV.2. Ľavá vrodená bránicová hernia - rádiologický aspekt - Formy s prejavom bezprostredne po narodení sú najbežnejšie a pozostávajú z ťažkých dýchacích ťažkostí, s tachypnoou, cyanózou, depresiou hrudnej kosti, ktoré sa prejavili bezprostredne po narodení. Fyzikálne vyšetrenie odhalí vykopané brucho a rovnováhu mediastína. Vezikulárny šelest na postihnutej strane chýba. Diagnóza v tejto situácii sa robí na rádiografických snímkach, ktoré ukazujú prítomnosť slučiek v hrudníku a malé množstvo vzduchu v brušnej dutine, absencia okraja bránice, rovnováha mediastína na zdravej strane, správny pohyb srdca a dokonca aj vyšetrenie. bárium, ktoré zakalí žalúdok a slučky na hrudníku. Formy s neskorým prejavom sa vyskytujú asi v 10 - 20% prípadov s HDC. Príznaky sú nešpecifické a týkajú sa: pretrvávajúcich pľúcnych infekcií, vracania, bolesti brucha, hnačiek, zlyhania rastu. Diagnóza sa stanoví po rádiologickom vyšetrení, ktoré zvýrazní na röntgenovom snímke hrudníka a profilového hrudníka typický vzhľad „vzduchových bublín“, ktoré sú tenkými slučkami v hrudníku. Môže sa použiť aj diagnostika pomocou prechodu bária. Detská chirurgia 121
Patológia bránice po 24 hodinách po narodení má takmer stopercentnú pravdepodobnosť prežitia. Niektorým deťom s ťažkou hypopláziou pľúc nemožno pomôcť ani súčasnou liečbou, ani ECMO, a potom zostáva iba vyhliadka na transplantáciu pľúc. O operácii plodu, ktorá dáva nádej na ovplyvnenie závažnej pľúcnej hypoplázie, sa bude diskutovať aj v kapitole „Perspektívy“. Ale operácia plodu je iba v experimentálnej fáze a bolo hlásených niekoľko úspešných prípadov. Rovnako ďalšie výsledky boli sklamaním z dôvodu technických ťažkostí s ľudským plodom. Otázkou zostáva, či táto operácia plodu zlepšuje prognózu HDC. 126 Gabriel Aprodu
Patológia bránice Napätie bránice. Môže sa tiež použiť ultrazvuk alebo fluoroskopia (ktoré by odlíšili herniáciu). Ďalšími diagnostickými metódami by mohli byť: pneumoperitoneografia, kontrastná peritoneografia, scintigrafia a dokonca CT. Liečba je chirurgická a spočíva v zovretí bránice (23). Prístup je brušný a steh sa robí nevstrebateľnými vláknami vedenými do písmena „U“ a dávajte pozor, aby sa stehom nezachytili bránicový nerv. V prípade poškodenia celej bránice sa použije buď svalový lalok alebo protetický materiál. Pooperačná starostlivosť Pooperačná mechanická ventilácia sa udržuje ďalších 24-48 hodín po operácii. U pacientov s ťažkou pľúcnou hypopláziou sa používa agresívna liečba a dokonca aj ECMO. Výsledky Prognóza pacientov s diafragmatickou príhodou a bez pľúcnej hypoplázie je vynikajúca. Úmrtnosť súvisí so stupňom pľúcnej hypoplázie (27). 128 Gabriel Aprodu
Patológia bránice RETROSTERNÁLNA DIAPHRAGMATICKÁ HERNIA (MORGAGNI - LARREY) Embryologicky predstavuje Morgagniho foramen spojenie priečnej septa s laterálnou časťou bránice a prednou stenou hrudníka. Retrosternálna kýla Morgagni je zriedkavá, predstavuje 2% všetkých defektov bránice. Táto kýla sa zvyčajne nachádza vpravo a vždy má herniálny vak. Obsah predstavuje hrubé črevo, veľké omentum a pečeň. Diagnóza sa stanoví na rádiografickom obraze, tvári a profile hrudníka, ktorý ukazuje, že črevné masy napadajú mediastíno. Doplnkovým vyšetrením je ultrazvuk a prechod bária. Obrázok IV.4. Hernia Morgagni: vrchná časť - jednoduchý torako-brušný röntgenový snímok; dno - rádiologické vyšetrenie kontrastnou látkou Detská chirurgia 129
Patológia bránice Liečba je relatívne urgentná, aby sa zabránilo prípadnému uväzneniu slučiek. Po redukcii obsahu vaku do brucha sa herniovaný vak vytiahne cez herniálny otvor a resekuje sa. Zvyšná bránicová chyba je uzavretá ako taká samostatnými vláknami z nevstrebateľného materiálu (23). Obrázok IV.5. Retroxyfoidná kýla Morgagni - intraoperačný aspekt 130 Gabriel Aprodu
Patológia bránice HIATÁLNA HERNIA Pojem hiatálna kýla označuje výčnelok časti žalúdka do hrudníka cez abnormálne široký hiatálny otvor pažeráka (27). Kardia sú zvyčajne fixované subdiafragmaticky a dokonale kontinentálne vďaka vnútornému a vonkajšiemu antirefluxnému mechanizmu. Existuje priamy vzťah medzi srdcovou kontinenciou a gastroezofageálnym refluxom. Navyše vo formách hiatálnej hernie budú príznaky reflux (28). Akerlund klasifikoval hiátovú herniu podľa aspektu odhaleného rádiologickým prieskumom pomocou kontrastnej látky: Typ I s brachiofágom, v ktorom je kardia umiestnená supradiafragmaticky; Typ II, paraezofageálna kýla, pri ktorej časť veľkej tuberosity stúpa do hrudníka, kardia zostáva subdiafragmatická; Hiatálna kýla typu III s mobilnou kardiou, pri ktorej sa esogastrická spojka voľne posúva dovnútra a z hrudníka cez otvor pažeráka. Je to bežná forma dieťaťa, často sa prípady označujú ako gastroezofageálny reflux. Obrázok IV.7. Hiatálna kýla - rádiologický aspekt s kontrastnou látkou Detská chirurgia 143
Patológia bránice Klinický obraz sa zhoduje s refluxom, pri ktorom je hlavným znakom zvracanie, ku ktorému dochádza v prvých dňoch života, bezprostredne po kŕmení dieťaťa, v malom množstve. Obsahom zvratkov je nestrávené mlieko s prúžkami krvi. Zvracanie spôsobuje poruchy rastu v dôsledku nedostatočného príjmu. V priebehu času sa objavujú a rozvíjajú ďalšie charakteristické príznaky gastroezofageálneho refluxu: opakovaný zápal pľúc, chrapľavý hlas. Diagnóza sa stanoví rádiologickým vyšetrením kontrastnou látkou, po zakalení žalúdka sa pacient umiestni do polohy Trendelenburg. Pozoruje sa vnútrohrudné umiestnenie časti žalúdka. Existujú aj sofistikovanejšie spôsoby diagnostiky (pH-metria), ktoré však potvrdzujú iba existenciu refluxu. Liečba je výhradne chirurgická s cieľom obnoviť anatómiu a normálnu funkciu esogastrického spoja. 144 Gabriel Aprodu
Kapitola V PRVKY PATOLÓGIE BRÚSNEJ STENY
Prvky patológie gastroschízy brušnej steny. Nasledujú subumbilikálne lézie, extrofia močového mechúra a kloakálna extrofia. Poranenia supraumbilikálnej a hrudnej steny („ectopia cordis“, Cantrellova pentalógia) sú nezvyčajné. Nie je známe, prečo mezenchymálne záhyby pupočníkový krúžok úplne nevymazajú. Poruchy prednej steny brucha je možné diagnostikovať pred pôrodom ultrazvukom tehotnej maternice. Diferenciálna ultrazvuková diagnóza je možná medzi omfalokélou a gastroschízou alebo medzi omfalokélou a komplexnými léziami, ako je kloakálna extrofia. Pre pôrod cisárskym rezom neexistujú žiadne výhody. 150 Gabriel Aprodu