Centrálne laboratórium pre diagnostiku HIT

Vystavenie účinkom heparínu môže viesť k závažným komplikáciám: trombocytopénii vyvolanej heparínom (HIT typu II alebo HIT II). Naše laboratórium ponúka presnú diagnostiku HIT.

Diferenciálne vlastnosti

Odporúčania pre diagnostiku HIT (heparínom indukovaná trombocytopénia typu II) vo Fakultnej nemocnici vo Würzburgu:

V každodennej klinickej praxi je použitie heparínu na liečbu a profylaxiu tromboembolizmu veľmi rozšírené. Heparín je tiež obsiahnutý v mnohých krvných produktoch, napríklad v PPSB a koncentrátoch koagulačných faktorov. Vážnou komplikáciou expozície heparínu môže byť tvorba protilátok proti komplexu trombocytových faktorov 4 (PF4) a heparínu, ktorá vedie k imunologicky indukovanému zníženiu počtu krvných doštičiek (heparínom indukovaná trombocytopénia typu II, HIT typu II).

Výskyt HIT II sa udáva okolo nula až troch percent, v závislosti od kolektívu pacientov, pričom HIT II sa vyskytuje oveľa menej často s nízkomolekulárnymi heparínmi ako s nefrakcionovaným heparínom. Pacienti sú obzvlášť ohrození po srdcových operáciách alebo veľkých ortopedických operáciách.

odporúčania

U HIT II sa paradoxne môže napriek trombocytopénii vyvinúť masívna tromboembólia v dôsledku aktivácie krvných doštičiek sprostredkovanej protilátkami. Preto v prípade HIT typu II musí byť expozícia heparínu okamžite zastavená a pacient musí prejsť na alternatívnu antikoaguláciu. HIT II tiež znamená, že pacient je v budúcnosti kontraindikovaný na použitie heparínu.

Ak existuje podozrenie na HIT typu II, koagulačná klinika vo Fakultnej nemocnici vo Würzburgu odporúča nasledujúci postup:

1. Vylúčenie EDTA-indukovanej pseudotrombocytopénie a iných príčin trombocytopénie

Ak počas liečby heparínom poklesne počet krvných doštičiek, je potrebné najskôr stanoviť počet krvných doštičiek v celej krvi citrátovo-antikoagulovanej krvi, aby sa vylúčila pseudotrombocytopénia súvisiaca s EDTA.

Ak sa potvrdí znížený počet krvných doštičiek v citrátovej krvi, pred zahájením diagnózy HIT by sa mali vylúčiť ďalšie možné príčiny poklesu počtu krvných doštičiek:

Tabuľka od: Greinacher Andreas: „Heparínom indukovaná trombocytopénia“, Deutsches Ärzteblatt 100, číslo 34 - 35 z 25. augusta 2003.

Diagnóza: Pseudotromocytopénia
Rozlišovacie znaky: normálne hodnoty krvných doštičiek v citrátovej krvi, agregáty v krvnom nátere

Diagnóza: Neimunologická trombocytopénia spojená s heparínom
Diferenciálne vlastnosti: Po jednom až dvoch dňoch terapeutickej antikoagulácie s UFH. Zriedkavo je počet krvných doštičiek 30% (diagnóza vylúčenia, žiadny presvedčivý test).

Diagnóza: Masívna pľúcna embólia
Diferenciálne vlastnosti: Klinicky ťažko odlíšiteľné od HIT, ak k nemu dôjde 5 až 14 dní po začiatku podávania heparínu

Diagnóza: Spotreba koagulopatia/sepsa
Rozlišovacie znaky: častý nástup, krvácavé komplikácie, spotreba koagulačných faktorov

Diagnóza: Trombocytopénia vyvolaná liekmi
Diferenciálne vlastnosti: Zvyčajne 7 až 20 dní po začiatku liečby novým liekom. Počet krvných doštičiek

Diagnóza: Autoimunitná trombocytopénia
Diferenciátory: Nie je spojené s podávaním heparínu

Diagnóza: Diabetická ketoacidóza
Diferenciálne vlastnosti: akútna trombocytopénia s nástupom ochorenia

Diagnóza: Trombocytopénia vyvolaná inhibítorom GP-IIb/IIIa
Diferenciálne vlastnosti: začnite do 12 hodín po podaní inhibítorov GP-IIb/IIIa, počet krvných doštičiek

Diagnóza: Posttransfúzna purpura (PTP)
Diferenciálne znaky: 7 až 14 dní po transfúzii vopred imunizovaných pacientov (postihnutých> 95%), počet krvných doštičiek

Diagnóza: Antifosfolipidový syndróm s trombocytopéniou
Diferenciálne znaky: Detekcia antikoagulancií na lupus alebo anti-ß2-glykoproteínov I, nesúvisiacich s podávaním heparínu.

2. Odhad pravdepodobnosti HIT II

Pretože sa musia najskôr vytvoriť protilátky proti heparín-dependentným epitopom, HIT sa vyskytuje až niekoľko dní po začiatku expozície heparínu. Hodnoty krvných doštičiek zvyčajne počas HIT kontinuálne klesajú, ale hodnoty pod 20 000/µl sa dosahujú zriedka. HIT II nespôsobuje tendenciu ku krvácaniu, ale skôr aktiváciou krvných doštičiek vedie k riziku tromboembolických príhod. Trombembolizmus sa môže vyskytnúť aj pred významným poklesom krvných doštičiek.

Pravdepodobnosť HIT typu II by sa mala určiť pomocou skóre 4T, ktoré bolo hodnotené v mnohých štúdiách a zohľadňuje vyššie uvedené aspekty. V závislosti od bodovej hodnoty sa odporúča nasledujúci postup:

0-3 body:
Žiadna laboratórna diagnostika HIT, pokračujúca kontrola krvných doštičiek a objasnenie ďalších príčin
4-5 bodov:
HIT laboratórna diagnostika
6-8 bodov:
HIT laboratórna diagnostika

Pre diagnostiku HIT je potrebný nasledujúci testovací materiál:

  • 2 skúmavky na sérum (na vyhľadávací test a prípadne test HIPA)
  • Celá antikoagulovaná krv EDTA (na krvný obraz)
  • Citrátom antikoagulovaná celá krv (na vylúčenie pseudotrombocytopénie)

Keď sa vyžaduje diagnostika HIT cez Lauris, vytlačia sa nálepky požadovaných monovette.

3. Primárna laboratórna diagnostika, ak existuje podozrenie na HIT II

V centrálnom laboratóriu sa vykonáva rýchly imunologický test, ktorý detekuje protilátky proti neoepitopu z PF4 a heparínu. Vykoná sa rýchla skúška

  • Od pondelka do piatku do 14:00, ak je to potrebné,
  • cez víkendy, sviatky a v urgentných prípadoch len po konzultácii s laboratórnym lekárom.

Negatívny výsledok testu so skóre 4 až 5 má vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu, tj. Negatívny výsledok testu má veľmi vysokú pravdepodobnosť vylúčenia HIT typu II.

Ďalšia laboratórna diagnostika (potvrdzovacia diagnostika) sa odporúča v nasledujúcich prípadoch:

  • ak je výsledok rýchleho testu pozitívny
  • v prípade negatívneho výsledku rýchleho testu, ale vysoké skóre v skóre 4T, t. j. s vysokou klinickou pravdepodobnosťou HIT typu II

Dôležité: Diagnostiku HIT je potrebné vykonať okamžite po vystavení účinkom heparínu, pretože protilátky už nie je možné zistiť po niekoľkých týždňoch. Pacienti, u ktorých sa má vykonať ďalšia diagnostika ako potvrdzujúca diagnostika, musia prejsť na alternatívnu antikoaguláciu.

4. Ďalšia laboratórna diagnostika (potvrdzovacia diagnostika)

Potvrdzujúca diagnóza sa uskutočňuje ako heparínom indukovaný test aktivácie krvných doštičiek (HIPA test). To naznačuje, že sú prítomné protilátky agregujúce krvné doštičky a heparínom.

Tento test nie je ponúkaný v centrálnom laboratóriu. Centrálne laboratórium však organizuje odosielanie vzoriek do Ústavu pre imunologickú a transfúznu medicínu Univerzitného lekárskeho centra Greifswald. Faktúra (asi 100 eur) bude zaslaná na kliniku, ktorá zahájila proces.

5. Diagnóza

Pre konečnú diagnózu je nevyhnutné zahrnutie a vyhodnotenie všetkých zhromaždených údajov (bodová hodnota skóre 4T, laboratórne výsledky, priebeh počtu krvných doštičiek, klinický priebeh). Dokumentácia klinického priebehu (výskyt tromboembólie), priebehu počtu trombocytov po zmene antikoagulácie a typu a dávkovania alternatívnej antikoagulácie je preto osobitne dôležitá.

Pre budúcu liečbu pacienta sú výsledky ďalšej diagnostiky a klinický priebeh veľmi dôležité, ak je potrebné rozhodnúť, či môže byť pacient znovu vystavený heparínu (napríklad pri operáciách, pri ktorých sa používa srdce a pľúca). Podávanie plazmatických prípravkov obsahujúcich heparín).

Tiež by sme chceli zdôrazniť, že HIT typu II je hlásiteľnou nežiaducou reakciou na liek, a žiadame vás, aby ste o tom informovali lekársku komisiu nemeckej lekárskej komunity v Bonne.