Centrum pre terapiu obezity Kliniky DRK Berlin Köpenick - PDF na stiahnutie zadarmo
Centrum pre terapiu obezity DRK Kliniken Berlin Köpenick Lekársky tím: Prof. Dr. med. Matthias Pross Dr. med. Christina Ritter Thomas Nicolaus Lotta Gäwert Registrácia: Tel: 030/3035-3853 Fax: 030/3035-3328 E-mail: [email protected] Dotazníky pre pacientov s obezitou Vážený pacient, odpovedzte na všetky otázky Požiadajte a hárok prineste so sebou na ambulantný pohovor. Meno telefónu . meno. Dátum narodenia. Mobilný telefón . e-mail . adresa. Výška.cm aktuálna telesná hmotnosť.kg najvyššia dosiahnutá hmotnosť.kg v akom veku ste vážili najviac? nadváha od ktorého roku života? Požadovaná váha? .Kg Máte deti áno nie Ak áno, koľko? Trpíte alergiou? áno nie ak áno, ktoré? 1
Trpíte nasledujúcimi ochoreniami? Vysoký krvný tlak áno nie neviem zvýšené množstvo lipidov v krvi áno nie neviem cukrovka áno nie neviem ochorenie srdca áno nie neviem ochorenie pľúc áno nie neviem zvýšené množstvo kyseliny močovej/dna áno nie neviem bolesť v chrbte áno nie občas bolesť v bedre áno nie občas bolesť v Kolenné kĺby áno nie občas bolesť členkov/chodidiel áno nie občas dýchavičnosť pri ľahkej námahe áno nie občas dýchavičnosť v pokoji áno nie občas depresia áno nie občas nekontrolované močenie áno nie občas máte spánkové apnoe? áno nie nevieš berieš nejaké lieky? ak ano, ktore? Boli ste niekedy na operácii? áno nie ak áno, ktoré operácie? 2
Kto z vašej rodiny má výraznú nadváhu? (Rodičia, súrodenci, starí rodičia, tety, strýkovia?). čo najradšej jete. čo neznášate jesť? čo pre teba znamená jesť. máš niekedy chute? áno nie občas varíte pravidelne doma? áno nie máte pravidelné jedlo? áno nie občas jedávate rýchle občerstvenie? áno nie pijete občas nealkoholické nápoje? áno nie občas ak áno, ktoré. vstávate v noci jesť? áno nie fajčíte občas? áno nie číslo pijete alkohol? ano nie obcas. si po jedle naozaj sýty? áno nie občas, ktoré sladkosti najradšej jete. koľko hodín každý deň pozeráš televíziu. koľko hodín týždenne cvičíš. ak nie, z akých dôvodov. už ste niekedy pravidelne cvičili. koľko ľudí žije vo vašej domácnosti. 3
aká je tvoja profesia. akú máš odbornú kvalifikáciu? žiadne vzdelávanie učiteľstvo magisterská skúška akademické vzdelávanie Táto časť je veľmi dôležitá, odpovedzte na ňu prosím čo najpresnejšie! Uveďte všetky diéty, ktoré ste doteraz držali niekoľko týždňov: Dodržiavali ste diétu u svojho rodinného lekára alebo zdravotnej poisťovne? Vykonali ste stacionárne ošetrenie alebo kúru na chudnutie? 4
Trpíte kvôli nadváhe emocionálnymi alebo sociálnymi problémami? Dostali ste niekedy psychoterapeutickú liečbu? áno nie V súčasnosti podstupujete psychoterapeutickú liečbu? áno nie Rozumie váš rodinný lekár vášmu plánu na operáciu? áno nie Dátum: Podpis: 5