Chemoterapeutické lieky na nádory semenníkov; Recenzia
VÝCVIK
Chemoterapeutické lieky na nádory semenníkov - prehľad
Väčšina pacientov s rakovinou semenníkov sa dnes môže vyliečiť. Pri seminómoch 1. stupňa je po orchiektómii často postačujúce aktívne sledovanie. Pre malé seminómy vo fáze 2 je žiarenie štandardnou možnosťou. U pokročilých ochorení zostáva základným kameňom liečby cytotoxická chemoterapia.
New England Journal of Medicine
Medzitým sa značne znížilo dávkové a radiačné pole a radiačná terapia sa často nepoužíva vôbec. Alternatívne je možné uskutočniť adjuvantnú liečbu karboplatinou. U väčšiny pacientov so seminómami 1. stupňa stačí po orchiektómii aktívne sledovanie. Aj keď existuje viac relapsov ako pri ožarovaní alebo chemoterapii (20 oproti 4%), dlhodobé prežitie je takmer 100 percent bez ohľadu na počiatočnú liečbu (tabuľka 1).
Pred 50 rokmi bola diagnóza metastatického nádoru semenníkov spojená s 90-percentnou pravdepodobnosťou smrti do jedného roka. Dnes je však možné vyliečiť 95 percent všetkých pacientov s rakovinou semenníkov a viac ako 80 percent pacientov s metastatickým ochorením. V Spojených štátoch sa výskyt nádorov semenníkov za posledných 20 rokov ustavične zvyšuje a v niektorých regiónoch severnej Európy sa ich výskyt zdvojnásobil. Zdá sa, že zohrávajú úlohu environmentálne a genetické faktory. Ak sa u brata vyvinie rakovina semenníkov, riziko je 8 až 10-krát vyššie a ak má otec rakovinu semenníkov 4 až 6-krát vyššie ako u bratov alebo synov v nedotknutých rodinách.
Seminómy 1. stupňa Väčšina pacientov so seminómami 1. stupňa sa môže vyliečiť pomocou orchiektómie. Po mnoho rokov bolo adjuvantné žiarenie štandardnou liečbou.
POZNÁMKY
2. etapa seminómov
Pre malé semináre v 2. štádiu (obmedzenie retroperitoneálnych lymfatických uzlín; priemer lymfatických uzlín max. 3 cm) je štandardnou možnosťou ožarovanie paraaortálnych a ipsilaterálnych iliakálnych lymfatických uzlín 30 až 36 sivými (Gy). U väčších seminómov je preferovaná chemoterapia s tromi cyklami bleomycín/etopozid/cisplatina (BEP) alebo so štyrmi cyklami etopozid/cisplatina, pretože miera recidívy je vyššia pri samotnom ožarovaní. Liečba sa dosiahne u 98 percent pacientov. Po chemoterapii možno pri rádiologickom vyšetrení často zistiť zvyškové tkanivo, čo zvyčajne naznačuje desmoplasiu. Pretože chirurgická exstirpácia môže byť zložitá a výskyt zvyškového seminómového tkaniva je nízky, zvyškové hmoty s priemerom menším ako 3 cm sa zvyčajne neodstraňujú, ale pozorne sa sledujú. V prípade zvyškových hmôt s priemerom viac ako 3 cm existuje väčšie riziko stále prítomného nádorového tkaniva. Pozitrónový emisný tomogram (PET) sa často vykonáva šesť týždňov po ukončení liečby, aby sa pomohlo pri rozhodovaní o resekcii alebo aktívnom sledovaní.
O Pri výbere vhodných možností liečby by sa mali brať do úvahy dlhodobé riziká a pokiaľ je to možné, minimalizovať ich.
O V seminómoch 1. stupňa je po orchiektómii zvyčajne postačujúce aktívne sledovanie.
O Pre malé seminómy v 2. štádiu je žiarenie štandardnou možnosťou.
O V prípade pokročilého ochorenia zostáva základným kameňom liečby cytotoxická chemoterapia.
1. stupeň neseminomatóznych nádorov zárodočných buniek
Väčšina pacientov s nesemomatóznym nádorom zárodočných buniek má ochorenie v štádiu 1. Možnosti liečby po orchiektómii zahŕňajú aktívne monitorovanie, nervovo šetriacu retroperitoneálnu disekciu lymfatických uzlín a jeden alebo dva adjuvantné cykly BEP. Všetky možnosti sú spojené s mierou dlhodobého vyliečenia 99 percent. Pri postihnutí lymfatických uzlín existuje vysoké riziko 50% recidívy pri aktívnom monitorovaní, bez postihnutia lymfatických uzlín je toto riziko nízke pri 15% (tabuľka 2).
Stôl 1:
Možnosti liečby seminómov v štádiu 1 * (podľa Nassera a Einhorna)
Miera relapsu: 20% Miera dlhodobého prežitia špecifická pre rakovinu: 99%
Väčšina pacientov liečbu nepotrebuje.Výborné dlhodobé výsledky
Dodržiavanie terapie je nevyhnutné. V prípade relapsu sú potrebné vyššie dávky rádioterapie alebo 9 až 12 týždňov chemoterapie.
Miera recidívy: 4% Miera dlhodobého prežitia špecifická pre rakovinu: 99%
Znižuje recidívy. Znižuje pravdepodobnosť potreby 9 až 12 týždňov chemoterapie. Znižuje frekvenciu zobrazovania brucha.
Krátkodobé vedľajšie účinky, ako je únava, nevoľnosť, hnačka. Neistota v postupnosti môže viesť k nedostatočnej liečbe. Dlhodobé riziko sekundárneho karcinómu.
Karboplatina (1 alebo 2 cykly)
Miera recidívy: 4% Miera dlhodobého prežitia špecifická pre rakovinu: 99%
Znižuje recidívy Znižuje pravdepodobnosť potreby radiačnej liečby alebo chemoterapie po dobu 9 až 12 týždňov
Krátkodobé vedľajšie účinky, ako je únava, nevoľnosť, hnačka Riziko neutropénie ako komplikácie Neistota v stanovovaní štádií môže viesť k nedostatočnej liečbe Dlhodobé riziko karboplatiny nie je známe.
* Seminár 1 stupňa: choroba je obmedzená na semenníky. Žiadne známky rozšírenia v hrudníku, bruchu, panve. Normálne hladiny AFP a beta-hCG v sére po orchiektómii.
AFP = alfa-1 fetoproteín; Beta-hCG = beta podjednotka ľudského chorionického gonadotropínu
Tabuľka 2:
Možnosti liečby po orchiektómii pre nesemomatomálne nádory zárodočných buniek v štádiu 1 * (podľa Nassera a Einhorna)
Aktívne sledovanie
Retroperitoneálna disekcia lymfatických uzlín
Bleomycín/etopozid/cisplatina (1 alebo 2 cykly)
Celková miera recidívy: 30% Miera recidívy pri nízkom riziku: 15% Miera recidívy pri vysokom riziku: 50% Miera dlhodobého prežitia špecifická pre rakovinu: 99%
Miera recidívy: 20 - 30% Miera dlhodobého prežitia špecifická pre rakovinu: 99%
Miera recidívy: 1–5% Miera dlhodobého prežitia špecifická pre rakovinu: 99%
Väčšina pacientov liečbu nepotrebuje.Výborné dlhodobé výsledky, aj keď pacienti vyžadujú relapsovú liečbu
Dodržiavanie liečby je nevyhnutné. U 30% pacientov je stále nutná retroperitoneálna disekcia lymfatických uzlín alebo chemoterapia trvajúca 9 až 12 týždňov.
Lieči niektorých pacientov s ochorením 2. stupňa. U niektorých pacientov sa vyhýba chemoterapii. Retroperitoneálne lymfatické uzliny už nie sú miestom recidívy.
Výrazne znižuje pravdepodobnosť potreby 9 až 12 týždňov chemoterapie
Operačné riziko Normálne histologické nálezy u väčšiny pacientov niekedy vyžadujú chemoterapiu na zvládnutie relapsu
Nadmerná liečba najmenej 70% dlhodobých rizík režimu nie je známa. Na zvládnutie relapsu je niekedy potrebná chemoterapia.
* 1. stupeň neseminomatózneho tumoru zárodočných buniek: choroba je obmedzená na semenníky. Žiadne známky rozšírenia v hrudníku, bruchu, panve. Normálne hladiny AFP a beta-hCG v sére po orchiektómii.
Autori tohto prehľadu odporúčajú aktívne sledovanie takmer všetkých pacientov s dobrou adherenciou k liečbe. Iní odborníci obhajujú aktívne monitorovanie, ak je riziko recidívy nízke, a adjuvantnú liečbu, ak je riziko recidívy vysoké.
2. stupeň neseminomatóznych nádorov zárodočných buniek
U pacientov s malými neseminomatóznymi nádormi zárodočných buniek v štádiu 2 (obmedzenie na retroperitoneálne lymfatické uzliny; priemer lymfatických uzlín 90%
Miera vyliečenia: 70 až 80% Zlepšené prežívanie bez progresie, ale žiadne lepšie celkové prežívanie v porovnaní so 4 cyklami bleomycín/etopozid/cisplatina
Miera vyliečenia: 50 až 60% Nie efektívnejšie ako 4 cykly bleomycínu/etopozidu/cisplatiny, ale toxickejšie Nie efektívnejšie ako 4 cykly bleomycínu/etopozidu/cisplatiny, ale toxickejšie Lepšie prežitie bez progresie ako 4 cykly bleomycínu/etopozidu/cisplatiny u pacientov s nedostatkom Zníženie nádorových markerov
Pri liečbe štandardnou dávkou sa cisplatina často kombinuje s 2 liekmi, ktoré pacient nedostával ako možnosť prvej voľby (napr. Paklitaxel/ifosfamid/cisplatina, ak bol pacient predtým liečený bleomycínom/etopozidom/cisplatinou).
Pacienti s väčšími neseminomatóznymi nádormi zárodočných buniek v štádiu 2 alebo so zvýšenými hladinami nádorových markerov dostávajú tri cykly BEP alebo štyri cykly etopozid/cisplatina. Liečba sa dosiahne u 95 až 99 percent postihnutých. Disekcia lymfatických uzlín je štandardná u pacientov s neseminomatóznymi nádormi zárodočných buniek v štádiách 2 alebo 3, ktorí majú sérologickú odpoveď po chemoterapii, ale stále majú zväčšené retroperitoneálne lymfatické uzliny. Ak sa lymfatické uzliny normalizujú na CT, autori nepovažujú disekciu za nevyhnutnú. Týmto prístupom sa dosiahlo 15-ročné prežitie špecifické pre rakovinu 97 percent. Iní odborníci odporúčajú disekciu u väčšiny pacientov, pretože aktivita tumoru môže byť stále prítomná aj pri normálnej veľkosti lymfatických uzlín. Ak je sérologická a rádiografická odpoveď po chemoterapii úplná, aktívne sledovanie môže zabrániť retroperitoneálnej disekcii lymfatických uzlín u približne 95 percent pacientov.
Rakovina semenníkov v 3. štádiu
Zavedenie cisplatiny v roku 1965 znamenalo míľnik v onkológii a prinieslo revolúciu aj v liečbe rakoviny semenníkov. Doplnenie režimu vinblastín/bleomycín cisplatinou viedlo v roku 1974 k 5-ročnému prežitiu o 64 percent. Tento rád sa predtým v súčasných režimoch nedosahoval. V roku 1997 vyvinula medzinárodná kolaboratívna skupina pre rakovinu zárodočných buniek stratifikačný systém na klasifikáciu pacientov do troch rizikových kategórií, pričom sa zohľadnila lokalizácia primárneho nádoru, metastatické miesta a hladiny nádorových markerov: v skupine s nízkym rizikom je miera vyliečenia viac ako 90 percent, v skupine so stredným rizikom je to 75 percent Percento a 50 percent pre vysoké riziko. Pacienti s nízkym rizikom dostávajú tri cykly BEP alebo štyri cykly etopozid/cisplatina. Pacienti so stredným alebo vysokým rizikom dostávajú štyri cykly trojitej liečby - väčšinou BEP alebo etopozid/ifosfamid/cisplatina (VIP)
Ako väčšina pacientov po diagnostikovaní rakoviny semenníkov stále
Mnoho rokov života by malo brať do úvahy dlhodobé riziká liečby
pokiaľ je to možné, minimalizovať.
Radiačná terapia sa považovala za sekundárny rizikový faktor
Zistené druhy rakoviny. Podľa štúdií však
Chemoterapia tiež zvyšuje riziko rakoviny-
choroby obličiek, štítnej žľazy, mäkkých tkanív-
okrem toho, močového mechúra, žalúdka a pankreasu, ako aj jedného
vyššie riziko lymfómu a leukémie.
Pozostalí po testikulárnom nádore môžu mať neskoro znova-
cidivae prídu (> 2 roky po remisii), a bude-
je riziko metabolického syndrómu, kardiovaskulárneho-
najbežnejšie choroby, neplodnosť a psychosociálne poruchy-
boje. Medzi ďalšie neskoré účinky patria neurotoxické účinky,
nefrotoxické a pľúcne toxické účinky alebo hypo-
Gonadizmus, ktorý následne vedie k sexuálnej dysfunkcii, Fati-
môže prispieť cukrovka, depresia a osteoporóza. V Stu-
Genetická náchylnosť na
dlhodobá toxicita chemoterapií na báze platiny
Hanna NH, Einhorn LH: Rakovina semenníkov - objavy a aktualizácie. NEJM 2014; 371 (21): 2005-2016.
Konflikt záujmov: žiadny nebol deklarovaný