Chirurgická liečba nie je indikovaná pri adhezívnej kapsulitíde ramena severonemecká
Kazuistika
50-ročný pacient sa predstavil na klinike a sťažoval sa na bolesť v pravom ramennom kĺbe, ktorá trvala šesť až osem týždňov. Počas vyšetrenia bol preukázaný obmedzený pohyb s únosovou schopnosťou do 60 stupňov. Zásteru a uchopenie krku nebolo možné preukázať. Röntgenové snímky pravého ramenného kĺbu v dvoch rovinách vyvolali podozrenie na zúženie subrakromiálneho priestoru. Pravá ruka bola imobilizovaná obväzom, boli predpísané lieky proti bolesti a bolo urobené MRI vyšetrenie.
To sa stalo o pár dní neskôr. Zistenia naznačovali burzitídu v subrakromiálnom priestore a tendenciu v oblasti inzercie šliach supraspinatus a subscapularis. Z dôvodu zvýšenia signálu infraglenoidného kĺbového puzdra bolo zvýšené podozrenie na adhezívnu kapsulitídu. Zúženie subrakromiálneho priestoru nebolo spomenuté, akromión bol opísaný ako typ 1.
Na opätovnej prezentácii jeden týždeň po vyšetrení magnetickou rezonanciou sa sťažoval na výrazné bolesti obmedzujúce pohyb s pokračujúcim obmedzeným únosom až do maximálnej výšky 60 stupňov a so zásterou a úchopom krku, ktoré nebolo možné preukázať. Pretože lokálna infiltračná terapia bola neúspešná a pacient bol dosť zdržanlivý voči konzervatívnej liečbe, odporučil sa artroskopický chirurgický zákrok s revíziou subrakromiálneho priestoru.
Počas operácie o týždeň neskôr bol nájdený nenápadný intraartikulárny nález. Subrakromiálny priestor bol burseektomizovaný a rozšírený akromoplastikou a rezom korakoakromiálneho väzu.
V ďalšom priebehu však bolesti pretrvávali a pohyblivosť pravého ramenného kĺbu bola obmedzená. Z dôvodu pretrvávajúcej bolesti a obmedzenej pohyblivosti bol pacient opäť prijatý do nemocnice a podstúpil ďalší artroskopický zákrok s diagnózou pooperačné zamrznuté rameno vpravo. To bolo opäť podrobené burzektómii a akromoplastika prepracovaná.
V ďalšom priebehu nedošlo ani k zlepšeniu symptómov. Dva a pol mesiaca po operácii sa pacient predstavil v strede ramien. Ošetrujúci lekár zistil, že pohyblivosť pravého ramenného kĺbu je obmedzená, a predpokladal primárne stuhnuté rameno v dôsledku adhezívnej kapsulitídy. Po intraartikulárnej injekcii lokálneho anestetika a kortikosteroidu došlo k okamžitému zníženiu bolesti. Pacientovi bolo odporúčané trvanie choroby jeden až dva roky a pre ďalšiu liečbu sa odporúčala konzultácia s terapeutom bolesti. S cvičením by sa malo začať o dva až tri mesiace.
Sťažnosť na lekárske opatrenia
Po prvej operácii boli stále silné bolesti v pravom ramennom kĺbe. Po šiestich týždňoch bola vykonaná druhá operácia rovnakého ramenného kĺbu. Ani táto operácia neviedla k zlepšeniu. Fyzioterapia mala byť po dvanástich ošetreniach ukončená kvôli silnej bolesti.
Názorová nemocnica
V reakcii na obvinenie z nesprávneho konania bolo odpovedané, že klasický obraz syndrómu nárazu bol predstavený, keď bol pacient predvedený na chirurgickú konzultáciu. Bolo preto dohodnuté vymenovanie operácie a bola vykonaná akromoplastika a bursektómia lege artis. Ďalej by došlo k silnej bolesti, niekedy dokonca aj v pokoji, s ďalším výrazným obmedzením pohybu. Aj po druhej operácii sa naďalej vyskytovali sťažnosti na bolesť a obmedzenú pohyblivosť. Ukázal sa klinický obraz kapsulitídy.
Posúdenie
Odborník poverený rozhodcovským senátom bol toho názoru, že v danom prípade by obmedzenie mobility zistené pri primárnej diagnóze skôr naznačovalo prítomnosť primárnej adhezívnej kapsulitídy. Pri vyšetrení magnetickou rezonanciou sa však zistili príznaky subakromiálnej burzitídy, ktorá spôsobuje syndróm subakromiálneho nárazu. Diagnóza nárazu nebola stopercentne istá, ale bola vysoko pravdepodobná. Aj keď odborník upozorňuje, že sa nevykonali špeciálne klinické vyšetrenia, ktoré by mohli naznačovať nárazový syndróm, nemalo by sa to hodnotiť ako chyba.
Ak stále existovalo masívne obmedzenie pohybu, indikácia na reoperáciu bola opodstatnená po ďalších šiestich týždňoch. Táto operácia už bola vykonaná na základe diagnózy adhezívnej kapsulitídy pravého ramena. Adhezívna kapsulitída nebola nikdy spoľahlivo dokázaná.
Rozhodnutie rozhodcovského súdu
Rozhodcovský senát nemohol potvrdiť stanovisko k otázke chyby vo výsledku, pretože stanovisko obsahovalo v tejto súvislosti protichodnú argumentáciu.
V danom prípade neboli počas prvého vyšetrenia zdokumentované žiadne úplné rozsahy pohybu, avšak s únosnou schopnosťou až 60 stupňov a nemožnosťou uchopiť zásteru a krk boli zrejmé náznaky značného obmedzenia pohybu. Vyšetrovania, ktoré by naznačovali prítomnosť nárazového syndrómu, neboli zdokumentované. Röntgenové lúče ukazovali široký subakromiálny priestor a akromión typu 1, čo robí diagnózu nárazového syndrómu veľmi nepravdepodobnou. Zmeny v oblasti pripevnenia šliach rotátorovej manžety popísané na MRI ťažko presahujú mieru primeranú veku. Na rozdiel od toho obrázky MRI ukazujú významné zmenšenie veľkosti dolného kĺbového vybrania a zhrubnutie kapsuly v tejto oblasti na viac ako 4 milimetre. To sú jasné náznaky primárne zmrazeného ramena pri adhezívnej kapsulitíde.
Je to choroba, ktorá prebieha v troch fázach a vedie k spontánnemu uzdraveniu v priebehu jedného až dvoch rokov. Akékoľvek chirurgické zákroky sú kontraindikované, najmä v prvej zápalovej fáze, ktorá trvá asi pol roka, pretože rýchlo vedú k opätovnému bolestivému stuhnutiu. V tejto fáze je hlavným zameraním terapia bolesti pomocou lokálnych alebo systémových aplikácií kortikosteroidov. Fyzioterapeutické cvičebné procedúry môžu začať v druhej fáze ochorenia, rozpoznateľnej miernym poklesom bolesti s pretrvávajúcou stuhnutosťou ramien.
V tomto prípade bola operácia vykonaná po extrémne krátkej konzervatívnej liečbe v trvaní troch týždňov a celkovej anamnéze ochorenia v trvaní jedenástich týždňov. Aj za predpokladu, že dôjde k nárazovému syndrómu, tento prístup by nebol ospravedlniteľný. Artroskopia by sa preto pacientovi nemala odporúčať hneď od začiatku. Vo výsledku nemožno tvrdiť, že pacient chcel na základe odporúčania artroskopiu: O tom, ktoré opatrenia sú indikované, rozhoduje iba lekár. O tom, ktoré indikované opatrenia sa vykonajú, rozhodne pacient sám. Druhá operácia o šesť týždňov neskôr sa uskutočnila s diagnózou adhezívna kapsulitída. Počas operácie sa však opäť vykonali iba opatrenia indikované v prípade nárazového syndrómu. Druhá operácia sa uskutočnila tiež počas prvej zápalovej fázy primárne zmrazeného ramena s adhezívnou kapsulitídou. Obe operácie neboli indikované.
Poškodenie zdravia
Pri odbornom lekárskom zákroku by boli tieto dve operácie vynechané a bola by vykonaná konzervatívna terapia vhodná pre dané štádium, pri ktorej by sa choroba spontánne zahojila do jedného až dvoch rokov s voľnou pohyblivosťou a bez príznakov. Z dôvodu nesprávneho postupu boli vykonané dve neindikované operácie so zvýšeným počtom sťažností, každá pooperačne. Správna konzervatívna liečba sa oneskorila asi o pol roka.
Záver
Nie všetky bolesti v ramene sú dôsledkom patológie v oblasti manžety rotátora. Diferenciálna diagnostika primárneho stuhnutého ramena pri adhezívnej kapsulitíde versus impingementový syndróm je založená na presnej anamnéze a vyšetrení, ktoré rozlišuje medzi bolestivou pohyblivosťou ramena a bolestivým stuhnutým ramenom.