Chirurgická liečba rakoviny hrubého čreva v počiatočnom štádiu (Cordectomy, indikácie a

ORL klinika, klinická nemocnica Coltea, Bukurešť

Úvod: Zhubné nádory hrtana predstavujú relatívne malé percento všetkých novotvarov a sú častejšie u mužov od 50 do 70 rokov. Medzi najdôležitejšie rizikové faktory patrí fajčenie, konzumácia etanolu, infekcia ľudským papilomavírusom, gastroezofageálny reflux, toxické prostredie, imunosupresia a genetická náchylnosť. Podozrenie na nádor hrtana môže byť zvýšené v počiatočných štádiách dysfónie bez bolesti.

Indikácie a operačné techniky: Kordektómia sa zaoberá rakovinou strednej tretiny hlasiviek (T1, T2) so zachovanou pohyblivosťou, dysplastickými léziami hlasiviek a karcinómom in situ. Kordektómiu je možné vykonať endoskopicky, transorálne a otvorenou operáciou strednou tyreotómiou.

Diskusie a závery: Kordektómia môže vyliečiť viac ako 90% rakovinového nádoru v štádiu Tis, T1 a T2. Odporúča sa dlhodobý dohľad nad pacientom a zmena jeho životného štýlu.

Kľúčové slová: laryngeálny novotvar, cordektómia, skoré štádium, tyreotómia.

Úvod: Zhubné nádory hrtana predstavujú relatívne malé percento všetkých zhubných nádorov a sú najčastejšie medzi 50 až 70 rokmi u mužov. Medzi najdôležitejšie rizikové faktory patrí fajčenie, konzumácia etanolu, infekcia ľudským papilomavírusom, gastroezofageálny reflux, toxické prostredie, imunosupresia a genetická náchylnosť. Podozrenie na nádor hrtana možno v počiatočných štádiách vyvolať dysfóniou, ktorú nesprevádza bolesť.

Indikácie a operačné techniky: Kordektómia je zameraná na rakovinu strednej tretiny hlasiviek (T1, T2) so zachovanou pohyblivosťou, dysplastické lézie hlasiviek, karcinóm in situ, paralýza obojstrannej addukcie hlasiviek. Kordektómiu je možné vykonať endoskopicky, transorálnym prístupom a otvoreným chirurgickým zákrokom pomocou hrtanovej pukliny.

Diskusie a závery: Kordektómia môže vyliečiť 90% rakovinového nádoru v štádiu Tis, T1 a T2. Odporúčame dlhodobé sledovanie pacienta a zmeny jeho životného štýlu.

Kľúčové slová: rakovina hrtana, cordektómia, skoré štádium, puklina hrtana.

Úvod

Hrtan je sluchový orgán s úlohou pri dýchaní, ktorý spája hltan a priedušnicu (dolné dýchacie cesty). Hlasivky sú umiestnené v glotickej podlahe hrtana, sú to únosy pri inšpirácii a addukcie pri fonácii a prehĺtaní.

Patológia nádoru predstavuje rastúci problém v oblasti verejného zdravia, jedným z hlavných cieľov lekárskeho sveta je vývoj metód skríningu a včasného odhalenia novotvarov v tých najliečiteľnejších štádiách.

Výstražným príznakom, ktorý si ľahko všimne pacient a ktorý je veľmi užitočný pri objavení sa nádoru hrtana v počiatočných štádiách, je dysfónia bez bolesti.

Z laryngeálnych nádorov sú najbežnejšími typmi epiteliálne nádory, endokrinné nádory, benígne nádory, nádory mäkkých tkanív a nádory hematologického pôvodu, z ktorých najvzácnejšie sú nádory chrupavky a kostí, slizničné nádory a metastázy. Spomedzi laryngeálnych nádorov sú najbežnejšie zhubné nádory a z týchto spinocelulárnych karcinómov predstavuje paleta epitelových nádorov veľkú väčšinu (95 - 98%). Subglotická podlaha je ovplyvnená menej ako glotická a supraglotická. [1,2]

Nádory hrtana predstavujú 2 - 5% všetkých novotvarov a vyskytujú sa hlavne v piatej, šiestej a siedmej dekáde (80% prípadov, z toho polovica vo veku okolo 60 rokov), u mužov, u fajčiacich pacientov a spotrebitelia etanolu. Táto prevaha mužov však klesá v dôsledku zmien v návykoch fajčenia a alkoholu u ženskej populácie. Medzi ďalšie uvádzané rizikové faktory patrí ľudský vírus papilómu (HPV) - najmä HPV 16, gastroezofageálny reflux, vystavenie pilinám, azbestu, ionizujúcemu žiareniu a rôznym prchavým chemikáliám, imunosupresia a genetická náchylnosť. [1,2,3,4]

Glotický karcinóm v počiatočnom štádiu znamená zhubné nádory in situ, T1 a T2; tieto predstavujú približne 40% z celkového počtu klinicky identifikovaných glotických novotvarov.

Tis: karcinóm in situ
T1: nádor obmedzený na jeden alebo obidva hlasivky so zachovanou normálnou pohyblivosťou (môže zahŕňať prednú alebo zadnú komisúru)
T1a: nádor ovplyvňuje hlasivku
T1b: nádor postihuje obidve hlasivky
T2: nádor sa rozširuje supragloticky a/alebo subgloticky a/alebo modifikuje pohyblivosť hlasiviek

Liečba týchto včas zistených novotvarov môže byť výhradne ožarovanie, ktoré vedie k vyliečeniu v 80-91% prípadov, alebo chirurgický zákrok s podobnou mierou vyliečenia, alebo kombinácia týchto dvoch techník, chirurgický zákrok predchádzajúci rádiologickej onkologickej liečbe. [4]

Indikácie pre cordektómiu zahŕňajú rakovinu strednej tretiny hlasiviek so zachovanou pohyblivosťou, dysplastické lézie hlasiviek a karcinóm in situ. K týmto indikáciám sa pridáva nenádorová patológia, bilaterálna rekurentná paralýza v addukcii. Opakovaná paralýza je dôsledkom opakovaného poškodenia laryngeálneho nervu, či už iatrogénneho (chirurgického zákroku počas oro-tracheálnej intubácie) alebo procesu nádoru krčka maternice, štítnej žľazy alebo hornej časti mediastína. V prípade obojstrannej paralýzy hlasiviek pri addukcii sú kardinálnymi príznakmi dyspnoe a dysfónia. [4,5,6]

Obr. Karcinómy strednej tretiny hlasiviek (laryngeálna endoskopia)

Absolútne kontraindikácie kordektómie súvisia s rozšírením nádoru, najmä v prípade infiltrácie chrupavky štítnej žľazy a úplnej straty pohyblivosti postihnutého hlasiviek, ako aj s anestetickými rizikami (srdcový infarkt alebo cievna mozgová príhoda za posledných 6 mesiacov, arytmie atď.). . Kontraindikáciami endoskopického zásahu sú zlomenina krčnej chrbtice, rôzne formy sponilitídy, krátky krk atď. Kordektómia faryzúry hrtana má tiež všeobecné a nádorové kontraindikácie. Riziká hyperextenzie krku neexistujú.

Prevádzkové techniky

Kordektómiu je možné vykonať endoskopicky, transorálne a otvorenou operáciou strednou tyreotómiou (laryngeálna trhlina).

Endoskopická chirurgia spočíva v tom, že sa pacientovi v celkovej anestézii a pacientom s hyperextenziou na krku zavádza laryngoskopická trubica zavesená priamo až do správneho pozorovania celej glotickej oblasti. Cez hadičku je možné zaviesť endoskop na vyhodnotenie šírenia nádoru a miestnych podmienok. Manévre sa odporúčajú vykonávať pod operačným mikroskopom so šošovkami 400 mm. Disekcia hlasiviek sa začína zadne a laterálne, a to buď pomocou studených nástrojov (skalpel, odvíjač), alebo pomocou rádiofrekvenčných, CO2 laserových alebo mikrodisekčných elektród (ME) - vysokofrekvenčná elektrochirurgia (HF) a je nutná subglotická ochrana. intubačnej sondy.

Anestézia musí zabezpečiť optimálne a dlhotrvajúce uvoľnenie. Medzi operačné nástroje patria zubné chrániče, laryngoskopické trubice (ideálne s nastaviteľnými chlopňami), odsávače a mikrochirurgické nástroje.

V závislosti na rozšírení nádoru Európska laryngologická spoločnosť [6,8] navrhla rozdelenie endoskopických cordektómií nasledovne:

Typ I: Subepiteliálna kordektómia (resekcia epitelu hlasiviek povrchovým začiatkom lamina propria);
Typ II: Kordektómia subligamentu (resekcia epitelu hlasiviek a Reinkeov priestor a hlasové väzivo);
Typ III: Transmuskulárna cordektómia (zahŕňa čiastočnú resekciu hlasového svalu);
Typ IV: Celková kordektómia (od hlasového procesu po prednú komisúru);
Typ Va: Predĺžená kordektómia zahŕňajúca kontralaterálny hlasivkový kábel;
Typ Vb: Predĺžená kordektómia obsahujúca arytenoidy;
Typ Vc: Predĺžená kordektómia zahŕňajúca ventrikulárny pás;
Typ Vd: Predĺžená kordektómia zahŕňajúca subglotický priestor;
Typ VI: Predĺžená kordektómia pre rakovinu lokalizovanú v prednej komisúre, zahŕňajúca jeden alebo obidva hlasivky, ale neinfiltrujúcu chrupavku štítnej žľazy.

Kordektómia pomocou strednej tyreotómie (Brauers, 1834) je zákrok s oveľa dlhšou históriou ako transorálny zákrok, ktorý sa v minulosti uskutočňoval v lokálnej anestézii. V súčasnej dobe v celkovej anestézii s orotracheálnou intubáciou sa po otvorení štítnej chrupavky striktne na strednej čiare resekuje hlasivka pod priamou vizuálnou kontrolou s bezpečnostnou rezervou 1 - 2 mm. Jednoznačnou výhodou tyreotómie kordektómie je priame hodnotenie nádoru a jeho rozšírenia. [3,4,6]

V takom prípade musí anestézia zabezpečiť komfort chirurgického zákroku. Cieľom polohy pacienta je zdvihnúť ramená z roviny chirurgického stola a čo najlepšiu expozíciu štítnej chrupavky. Potrebné nástroje zahŕňajú skalpel, bielidlo, anatomické, chirurgické kliešte, Pean a Kocher, aspirácia, nožnice, Farabeufove a rozpery na pazúry, mono a bipolárna elektrokauterizácia, kruhové rezačky alebo nožnice Liston (na delenie štítnej chrupavky).

Tracheotómia nie je povinná, ale je možné ju vykonať z dôvodu bezpečnosti alebo v prípade peroperačných komplikácií, najmä hemoragických.

Komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť intra alebo pooperačne, súvisia s anestéziou, rizikom iatrogénnej čiastočnej edentácie alebo léziami ústnej a hltanovej sliznice (v prípade transorálneho prístupu), hemoragickými rizikami (ligácia horného hrtanového pediklu na vyrezanú hlasivku, ktorá najčastejšie rieši krvácanie do hrtana), synechie (najmä v prednej komisúre), pooperačný edém hrtana, aspirácia misky s jedlom do dýchacích ciest, perichondritída štítnej žľazy alebo dysfónia, ktorá sa nezotavila včas.

V literatúre existujú rôzne názory na pooperačné výsledky v závislosti od prístupu a nástrojov použitých pri excízii postihnutej šnúry (transorálna versus stredná tyreotómia; studené nástroje versus CO2 laser, rádiofrekvencia alebo elektrochirurgia).

Všetky metódy umožňujú adekvátnu kontrolu nad excíziou, ale niektorí autori považujú metódu studeného prístroja za výhodnejšiu, pretože laser považujú za agresívnejší voči tkanivám a majú horšie výsledky pri následných možnostiach fonácie pacienta. Namiesto toho iné štúdie tvrdia, že po strednej tyreotomickej kordektómii sa synechie vyskytujú častejšie ako pri endoskopickom chirurgickom zákroku. Za týchto podmienok sú viac ovplyvnené sluchové funkcie a niekedy dokonca aj dýchacie funkcie hrtana. [4,7]

Ihneď po operácii sa dôrazne odporúča absolútny hlasový odpočinok v prvom týždni. Fonatívne zotavenie trvá v priemere 2 - 3 mesiace a tracheálna kanyla, ak je zavedená, môže byť potlačená nasledujúci deň po operácii.

Diskusie a závery

V literatúre sa uvádza miera vyliečenia po kordektómii 93 - 99% pri T1 glotickej rakovine a 88 - 93% pri T2. [4]

Odporúča sa pooperačné dlhodobé sledovanie pacienta, aby sa čo najskôr zachytil okamih možného recidívy. Pacientovi sa odporúčajú zmeny životného štýlu, odvykanie od fajčenia a alkohol.

Záverom možno konštatovať, že objavený v počiatočných štádiách a liečený správne a včas má rakovina glotticu dobrú prognózu. Ak príznaky nie sú ignorované, môže ich pacient ľahko pozorovať. Diagnostiku môžu podporiť jednoduché vyšetrenia, ako je nepriama laryngoskopia alebo rigidná alebo flexibilná endoskopia hrtana.