CHIRURGICKÉ CHOROBY ŽALÚZKA A DUODÉNU - PDF ΔΩΡΕΑΝ Λήψη
- sa vyvíja častejšie: - JESEN - JAR - v období 3 týždňov Ďalšie klinické príznaky: - kyslé zvracanie, ktoré zmierňuje pacienta, anorexia: (často UG) - pálenie záhy, grganie, regurgitácia kyseliny: (častejšie UD) niekedy sa vyskytujú epizódy tráviaceho krvácania horná: = Ewaldova triáda: BOLESŤ - HYPERACIDITA - HDS Obs. Krvácanie môže byť okultné alebo klinicky zrejmé (vystraší pacienta, ktorý tak ide k lekárovi). LABORATÓRIUM: 1. stanovenie kyslosti žalúdočnej šťavy: štandardná alebo stimulovaná ph-metria (+ sledovanie pH počas 24 hodín) Normálna sekrécia žalúdočnej kyseliny je 2 mєq/1h a po podaní i.v. sekrécie histamínu (Kayov test) je 20 mєq/1 h Pri vredovej chorobe registrujeme prekyslenie v Kayho teste rádovo 40 mЄq/1 h 2. pt. H. pylori: ureázový test (endoskopický); test pt. expirovaná močovina (C13-značená močovina sa podáva p.o. a po 20 minútach sa stanoví koncentrácia močoviny v exspirovanom vzduchu stanovením toho, koľko močoviny H. pylori spotrebovala), sérologické testy. Test na Helicobacter pylori sa vykonáva v žalúdočnom vrede, najmä však v DUODENAL ULCER. Helicobacter pylori prítomný v sliznici antrálnej oblasti je zodpovedný za výskyt a rozvoj vredovej choroby v 70 90% prípadov.
RADIOLÓGIA: - výklenok = benígny: - pravidelné, pružné okraje - mimo kontúry - zbiehajúce sa záhyby - sardela: = znak ukazovateľa (daný kŕčom kruhových svalových vlákien na opačnom okraji) 1. pr. gastro-duodenal with BaSO 4 or single or double-contrast gastrograph priame príznaky: vredová nika + nepriame znaky (sardela.) ENDOSKOPIA: - predstavuje vyšetrenie voľby v žalúdočnom a dvanástnikovom vrede - vizualizuje vred (+ periulcerózne lézie) - absolvuje biopsiu potvrdzuje diagnózu žalúdočného/duodenálneho vredu - nevyhnutnú pre diferenciálnu diagnostiku s rakovinou žalúdka. U.G.D. Lekárske ošetrenie - hygienicko-diétny režim - trvanie lekárskeho ošetrenia: 6 týždňov - anti-h 2 + antacidové lieky, alebo - inhibítor protónovej pumpy + antacidum - pre H. pylori: klaritromycín + amoxicilín + metronidazol - anti-h 2 v zásuvke single po dobu 6 12 mesiacov
Chirurgická liečba: GASTRECTOMY +/- VAGOTOMY GASTRECTOMY 1. Voľbou operácie pri nekomplikovanom prepylorickom a/alebo dvanástnikovom žalúdočnom vredu je: bulbantrektómia + bilaterálna kmeňová vagotómia Obs. Odstránením antrálneho segmentu žalúdka sa potlačí trigeminálna zóna, ktorá sa nachádza na úrovni žalúdočného antra, kde sa nachádzajú receptory zodpovedné za sekréciu gastrínu, jeden z troch humorálnych faktorov (histamín, acetylcholín a gastrín) zodpovedných za sekréciu žalúdočnej kyseliny Vagotómia (potlačenie inervácie) žalúdka, ktorá indukuje neutralizáciu acetylcholínových receptorov, ktoré sú spolu s histamínovými receptormi a receptormi gastrínu zodpovedné za vylučovanie žalúdočnej kyseliny) 2. Distálna resekcia žalúdka (2/3) s: - Gastro-Duodeno-Anastomózou: Op. Pean-Bilroth I; alebo - Gastro-Jejuno-Anastomóza: op. Hofmeister-Finsterer alebo op. Reichel-Polya (Bilroth II). Indikované pri komplikovaných žalúdočných a/alebo dvanástnikových vredoch (stenotických). 3. Gastrojejuno-anastomóza u oslabených pacientov (so silnými mnohonásobnými organizmami)
B. Vagotómia (potlačenie vagovej inervácie žalúdka, ktorá indukuje neutralizáciu acetylcholínových receptorov, ktoré sú spolu s histamínovými receptormi a receptormi gastrínu zodpovedné za vylučovanie žalúdočnej kyseliny). - Sú indikované pri dvanástnikovom vredu alebo prepylorickom žalúdočnom vredu, nekomplikované. V súčasnosti je menej častá z dôvodu účinnosti lekárskej liečby, ktorá priniesla výrazný pokrok v používaní liekov tlmiacich protónovú pumpu. - Vagotómia (klasická alebo laparoskopická): Trunkulárne + pyloroplastika: Selektívne + pyloroplastika: Supraselektívne: Taylorova chirurgia (1979): predná seromyotómia + zadná trunkálna vagotómia Komplikácie vredovej choroby - AKÚTNE: - PERFORATIA PERITONITA ACUTS HEMORAGAT. + PENETRÁCIA/PERFORÁCIA, NA KTORÚ SA VZŤAHUJÚ OKOLNÉ PARENCHYMATICKÉ ORGÁNY (PEČENIA, PANKREY) - CHRONICKÉ: - PILOROVÁ STENÓZA - MALIGNIZÁCIA? = UG/GASTRICKÁ RAKOVINA? 1. Krvácanie: HDS - je externalizované hematemézou 4 ako UG.
- klinické: príznaky vredu + príznaky vnútorného krvácania možná konzumácia protizápalových liekov - paraklinické: hodnotenie množstva stratenej krvi, endoskopia (urgentná) - lekárske ošetrenie hemostatikami, vyváženie HE, studené hemostatiká na nazogastrickej trubici + endoskopická hemostáza (injekcia s adrenalínom), so sklerózou, elektrokoaguláciou, fulguráciou) - chirurgická liečba: gastrotómia + vredový steh s hemostázou in situ 2. Perforáciou môže byť: penetrácia: pre. MOKRÉ. zadné: pankreas: klinicky má pacient bolesti brucha ožarovaním žlčovodu: klinicky: pacient má perforáciu (susedným orgánom) pokrytú žltačkou, ktorú môže komplikovať generalizovaná peritonitída dvakrát: I. lokalizovaná peritonitída II. generalizovaná peritonitída. voľná perforácia v pobrušnici: generalizovaná zápal pobrušnice: Klinická: príznaky vredu + príznaky podráždenia pobrušnice (kontraktúra + ileus, citlivý Douglas), Rx: pneumoperitoneum. Chirurgická liečba: 1. Počas prvých 6 hodín perforačný steh + náplasť s epiploónom alebo excízia vredu a pyloplastika Judd. 2. Po 6 hodinách: bulbantrektómia + trupová vagotómia. alebo gastrektómia 2/3 + GDA (Pean-Bilroth I). + Peritoneálny výplach + viacnásobný odtok peritoneálnej dutiny
PILORICKÁ STENOSISZA Chronická komplikácia ulcerózneho ochorenia a môže byť funkčná alebo organická. Vyvíja sa v dvoch fázach: I: kompenzovaná fáza: klinicky charakterizovaná: SUBJEKTÍVOM: kolika s potravinovým rytmom, peristaltický charakter 1.- bolesť má kolický charakter: - opakovaná kolika/kŕče 2.- bolesť má potravinový charakter (objavuje sa na 1-3 hodiny po jedle a trvá až do úplného evakuácie žalúdka) 3.- bolesť je peristaltická, rytmická + chrliče 4.- ± Pacientom sa uľaví zvracaním. CIEĽ: Kontrola: S. KÜSMAULL: môžete vidieť peristaltické vlny, ktoré sa zhodujú s bolesťou vyvolanou požitím potravy. Palpácia: peristaltické vlny sú hmatateľné (± mávanie) Posluch: S. BOUVERET: vnímajú sa chrliče, ktoré peristaltické vlny sprevádzajú II: dekompenzovaná fáza: SUBJEKTÍV: bolesti sú neurčité (prestávajú mať kolikatívny charakter ani peristaltický charakter) - sú bolesťou distenzia, plnosť (nepríjemná, ale ľahšie sa znáša) - bolesť sa zmierňuje (zmierňuje) hojným zvracaním, ktoré vypudzuje starý žalúdočný obsah, dlhými stagnujúcimi jedlami (požívanými niekoľko dní), plodného charakteru; spočiatku sú časté, ale časom sa zmenšujú. - pocit sýtosti, ku ktorému dochádza pri minimálnom príjme potravy.
CIEĽ: Inšpekcia: nadúvanie, plynatosť v epigastriu, supramekokálna distenzia brucha Palpácia: trvalé tlieskanie, Počúvanie: samočinné tlieskanie pri chôdzi, pri zmene polohy. Perkusie: atonická hypersonicita (pocit vlnovca) +: Neurologické príznaky: - parestézie, mravčenie, tetánia + Srdcové poruchy, EKG (dyselektrolitémia, (ΔK, Ca, R. alkalická). Klinický kontext: Dlhá ulcerovaná anamnéza (všeobecne známa) RADIOLOGICKÉ: (± výklenok) + pylorická stenóza Žalúdok: - fáza I (kompenzovaná stenóza): živá peristaltika (boj) - fáza II: - rozšírený žalúdok, atonózny, žalúdok v umývadle (v ktorom padá bárium podobné snehovým vločkám) LABORATÓRIUM: Pri pylorickej stenóze sa objaví: Darrowov syndróm = alkalóza, hypochlorémia, hypokaliémia + extrarenálna urémia Diferenciálna diagnóza: Rakovina žalúdka (prepylórová) - zákerný nástup, zdravý, pomalý, ale trvale progresívny - príznaky neoplastickej impregnácie - strata hmotnosti - strata chuti do jedla; a intelektuálne; - anémia, charakteristická bledosť; pacienti sú podvyživení, dehydratovaní Rx: medzera, medzera v medzere OŠETRENIE: Lekársko-chirurgická liečba Liečba: - hemo-hydro-elektrolytické vyváženie, autokorekcia r. Darrow;
- Obnovenie rovnováhy energie (príjem G./L./P./Vitamínov) - Obnovenie rovnováhy medzi kyselinami a bázami + Liečba pridružených chorôb (Canrdiac, Pulmonary.) Chirurgická liečba 1. Distálna resekcia žalúdka (2/3) pomocou: - Gastro-Duodeno-Anastomózy (Op .Péan-Bilroth I); alebo - Gastro-Jejuno-Anastomosis (op. Hofmeister-Finsterer alebo op. Reichel-Polya). Indikované pri komplikovaných žalúdočných a/alebo dvanástnikových vredoch (stenóza). 2. Gastro-jejunoanastomóza: u oslabených bonavii (so silným organickým násobkom) Rakovina žalúdka Rakovina žalúdka so znižujúcou sa frekvenciou za posledných 30 rokov je na dôležitom mieste v príčin úmrtnosti; je na treťom mieste v umiestnení medzi rakovinou tráviaceho traktu a na 6. mieste po rakovine hrubého čreva a konečníka, rakovine prsníka, rakovine pľúc, rakovine prostaty a rakovine pažeráka. Maximálne má medzi 50 - 70 rokmi, maximum okolo 60 rokov; po 40 rokoch sa riziko lineárne zvyšuje s vekom - častejšie u mužov pomer b/f = 1,5-2. - častejšie v krvnej skupine A II. Etiopatogenéza: Boli obvinení: 1. 1. - Dedičnosť genetického faktora (delécia génu p53 a APC). Rodinná anamnéza rakoviny žalúdka zvýšila náchylnosť 2. - prekancerózne stavy: - chronická atrofická gastritída
- Žalúdočný vred: horizontálny sklon veľkej krivky s viac ako 10-ročným vývojom endoskopické sledovanie - Žalúdok operovaný pre žalúdočné vredy - Adenomatózne polypy žalúdka - Metaplázia žalúdka - Ménétrierova choroba - Hiatálna kýla 3. Chronická infekcia Helicobactyer pilory 4. - Exogénne faktory: strava: bohatá na nitrozamíny, polycyklické uhľovodíky, údené, slané jedlá + rádioaktivita Patologická anatómia Rakovina žalúdka sa najčastejšie nachádza v malom oblúku žalúdka Makroskopické: - proliferatívna forma (vegetatívna) (Bormann) - ulcerovaná forma (malígny žalúdočný vred) - ulcerovaná a infiltračná forma - infiltračná forma (žalúdočná veverička) - nezaraditeľná forma (s asociovanými aspektmi) Mikroskopická: ADENOKARCINÓM (TRABEKULÁRNY KARCINÓM) Veľmi zriedkavo sarkóm. Klasifikácia WHO: ADENOKARCINÓM: - papilárny - tubulárny - mucinózny - prstencová bunka s tuleňmi KARCINÓM: - adenoskvamózny - epidermoid - malá bunka - nediferencovaná
Šírenie (rozšírenie) rakoviny žalúdka: - priame rozšírenie (podľa susedstva) - lymfatická invázia: vnútorná prostredníctvom submukózneho a vonkajšieho plexu - venózna invázia - intraperitoneálna invázia: - epiploón - pobrušnice - vaječníky (Krukenbergov nádor) - štádium pečene: 0 Tis - nádor in situ T 1 - t = slizničný, submukózny T 2 - t = svalnatý, subserózny T 3 - t = celá stena, bez susednej invázie org. T 4 - t = celá stena a susedná invázia org. NN 0 = žiadne gangliá N 1 = juxtagastrické gangliá N 2 = intermediárne gangliá N 3 = intermediárne gangliá N 4 = vzdialené gangliá MM 0 = žiadne metastázy M 1 = existujú vzdialené ggl metastázy, viscerálne MX = neboli vykonané všetky vyšetrenia, ktoré ukazujú prítomnosť resp. nemetastázy Stupeň rakoviny žalúdka (UICC) Fáza 0: Tis N 0 M 0 Fáza IA: T 1 N 0 M 0 Fáza IB: T 1 N 1 M 0 Fáza II: T 1 3 N 0-2 M 0 Fáza III A: T 2-3 N 1-2 M 0 Fáza III B: T 4 N o M 0
Fáza IV: T 4 N 1 2-3 M 0 Fáza IV: T 1-2 - 3 N 3 M 0 Fáza IV: T 1 4 N 0-3 M 1 KLINICKÁ TABUĽKA KLINICKÉ KONTEXT: - alkoholizmus, edentácia - všeobecné príčiny s dlhodobé pôsobenie: - brušné - psychické - toxické Charakteristika: Zákerný nástup s rýchlym ireverzibilným vývojom I - Dyspeptický syndróm - Selektívna strata chuti do jedla (na mäso, chlieb), anorexia - POST-BRAND DISCOMFORT, Epigastrická plnosť - Hnačka, plynatosť (kvôli anacidite), vodnaté zvracanie (rakovinová voda) - páchnuci dych Lokalizácia juxtacardial: dysfágia, regurgitácia, zastavenie. Prepylórová lokalizácia: - epigastrická plnosť; - fetálna regurgitácia; - hojné zvracanie s vôňou hniloby; Ústa sú suchá, jazyk sabural. II - Bolesť (s hypostenickými znakmi) - je vo forme pocitu ťažkosti, tlaku, je neurčitá, rozptýlená, nudná. - umiestnenie: zobrazené epigastrium. - nie je jednoznačne ovplyvnená jedlom: - môže byť zhoršená plným žalúdkom; - nie je upokojený požitím zásaditého (mlieka); - môžu byť upokojené kyslými potravinami; - nemá presný rytmus: môže sa javiť okamžite po jedle a dlho vydrží CIEĽ
KONTROLA: - Vychudnutie, bledá pokožka: - špinavá (zemitá) - slamovožltá charakteristika POCIT: - bolestivé epigastrické hnetenie (
) - tvrdý, nepravidelný epigastrický nádor (v 50% prípadov) - nepravidelná hepatomegália, - prítomnosť ľavého supraklavikulárneho gangliu (ľavá supraklavikulárna adenopatia): znak Wirow Troisier - nádor ľavého vaječníka (Krukenberg - metastázy na dne Douglasovho vaku) - znamenie vlny v ascite (Mts peritoneálne) PERKÚZIA: - clapotaj à jeune (v stenotických formách) - zväčšená pečeňová tuposť (hepatomegália) - tuposť posúvateľná na bokoch v ascite (Mts peritoneale) POČÚVANIE: - clapotaj à jeune v stenotických formách Všeobecné príznaky (NEOPLASTICKÁ IMPREGNÁCIA) - počiatočná selektívna nechuť (pre mäso), potom silná - výrazný úbytok hmotnosti progresívna, významná kachexia - závažná charakteristická anémia žltej slamy - výrazná fyzická a intelektuálna asténia Vyvolávať všeobecne: hemo-hydro-elektrolytické nerovnováhy + acidobázické komplikácie: - závažná anémia, rebelantský - krvácanie - stenóza pyloru/srdca - žltačka (hepatálne pohlavné choroby) - fistuly, zriedka perforácia Paraklinické vyšetrenia 1. Ex: rádiologické: - medzera (vo vegetatívnej forme) - malígna nika (vo vredovej forme): KRK V MEDZERE
- nevychádza z obrysu - má tuhé steny - nevykazuje konvergenciu záhybov (záhyby sú neorganizované) - okraje výklenku sú zlomené - veverička žalúdka (žalúdok sa javí ako tuhá trubica, bez záhybov a bez peristaltiky) v plastickej línii (infiltračná forma rakoviny žalúdka) . 2. Endoskopia: predstavuje najužitočnejšie vyšetrenie, pretože: vizualizuje rakovinu a umožňuje riadenú biopsiu (bezpečnú, ktorá môže potvrdiť diagnózu rakoviny). 3.Ex. C.T, R.M.N., Ultrazvuk (zdôrazňuje ggl. A viscerálne MTS . ako aj nádorové vzťahy so susednými orgánmi). 4. Cytologické vyšetrenie tekutiny na výplach žalúdka - fluorescencia žalúdočnej šťavy tetracyklínom: po podaní tetracyklínu (1 g/deň, 5 dní) - nádorové bunky fluoreskujú v ultrafialovom svetle; - napr. cytologické kefovaním a výplachom žalúdka LABORATÓRIUM: - Hemogram: anémia so závažným nedostatkom železa. (normo alebo mikrocytárne) - oveľa zvýšené ESR, - SKRYTÉ KRVAVKY + okultné krvácanie: Gregerssenov test, Adler - celkové bielkoviny = znižuje sérový albumín, zvyšuje sérový haptoglobín - žalúdočná sekrécia: hypo/achlórhydria v žalúdku: - 50% refraktérny histamín - 25% hypoacidita - 25% normoacidita +
zvyšuje LDH v žalúdočnej šťave +
zvyšuje β-glukuronidázu v žalúdočnej šťave - prognostický faktor antigénu Ki67 - CA 19-9, T.P.A. (Tkanivový polypeptidový antigén) - + ACE
- prítomný v žalúdočnej šťave (90%) od začiatku v krvi sa zvyšuje prop. 60% v pokročilých štádiách veľmi dôležité pooperačné dávkovanie ACE: Obs.- ACE znižuje pooperačne oznamuje hojenie - ACE pretrváva alebo sa zvyšuje = susp. pooperačná recidíva - P *: zvyšuje sa absorpcia neoplastickými bunkami - F. Alkalické zvyšuje (znamená prítomnosť STD) - Nerovnováha elektrolytov, A-B = vracaním v stenotických formách Diferenciálna diagnostika: I - gastritída, gastroduodenálny vred, pankreatitída, afekt. hepato-biliárne) II - Benígne nádory žalúdka - Hepatobiliárne nádory: - benígne - malígne - Pankreatické nádory: - benígne - malígne - Nádory hrubého čreva - Epiploické metastázy - benígne - malígne Evolúcia/Prognóza: ťažké - bez liečby. 1 rok prežitia od začiatku; - s liečbou: Prežitie po 5 rokoch po operácii: - štádium I: - 80-90% - štádium II: - 70% - štádium III: - 40% - štádium IV: - 9-22% komplikácie: - perforácie - krvácania - komplikácie infekčné: perigastritída, flebitída dolných končatín
LIEČBA: je rádiochemicko-chirurgická Chirurgická liečba je a) nevyhnutná: v urgentných prípadoch (perforácia, krvácanie) b) voľby: 1. paliatívna 2. liečebná 1. Liečba. Chir. paliatívne: zmierňuje miestne komplikácie bez liečebného účelu: - očistná gastrektómia; - liečba komplikácie: (fistula, krvácanie, stenóza, žltačka atď.) - gastroentero-anastomóza, bilio-tráviace anastomózy, gastrostómie atď. 2. Liečba. Chir. liečebné (radikálne) sa zameriava na excíziu nádoru s onkologickými limitmi a zodpovedajúcimi lymfatickými stanicami: - GASTRECTÓMIA - CELKOM (málokto to uprednostňuje) s Eso-Jejuno-Anastomózou (eso-jejunálna anastomóza u Y typu Roux). - DISTÁLNA SUBTOTÁLNA GASTRECTÓMIA: (najlepšie v antropylorickej lokalizácii rakoviny žalúdka) s Gastro-Jejuno-Anastomosis Obaja s excíziou lymfatických uzlín prvej stanice ggl (D1) alebo prvých dvoch (D2) z troch staníc ggl) Obs. Žalúdočné lymfatické uzliny sú usporiadané na troch úrovniach: - N 1 až 3 cm. nádoru. - N 2 umiestnený na vetvách kmeňa celiakie. - N 3 najďalej od nádoru: portálna triáda, retropankreatická, mezenterická koreň, paraaortálna. operácia D 1: medzisúčet alebo celková gastrektómia + excízia lymfatických uzlín N 1.
operácia D 2: medzisúčet alebo celková gastrektómia + excízia lymfatických uzlín N 2. Adjuvantná liečba intraoperačná rádioterapeutická chemoterapia: monochemoterapia (s Mitomycínom C, 5-fluóruracilom), polychemoterapia (kombinácia FAM: 5-FU, Doxorubicín, Mitomycín C). Hypertrofická pylorická stenóza Iné gastro-duodenálne poruchy Antropická fibro-svalová atrézia alebo pylorická myomatóza - sa považuje za neskorý prejav vrodenej lézie, ku ktorej boli pridané zápalové prvky. Možno ho tiež pripísať dlhotrvajúcemu alebo opakovanému pylorospazmu. Klinické príznaky sa objavujú po 30 rokoch a pozostávajú z bolesti v epigastriu, ktorá sa zosilňuje po jedle a nie je ovplyvnená alkalickými liekmi alebo vracaním. Rx. Zvýrazňuje znak BARRETU: všetko alebo nič (úplné zastavenie prechodu (barytu) na pylorickej úrovni - a po premenlivom časovom období sa zvierač náhle otvorí a žalúdočný obsah je úplne evakuovaný. Liečba: chirurgická: extramukozálna pylorická sfinkterotómia (D. Gavriliu).