CHOCHP - tipy na liekovú terapiu • praktický lekár online

Chronický kašeľ, hlien a dýchavičnosť sú hlavnými príznakmi CHOCHP s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc. Doteraz nie sú k dispozícii žiadne lieky, ktoré by mohli ovplyvniť zápal sliznice a tým aj progresiu CHOCHP. To, ako je možné zmierniť sťažnosti pacientov existujúcimi liekmi, je predmetom tohto výcvikového kurzu CME.

chochp

Terapia CHOCHP je čisto symptomatická. Stojí na 4 stĺpoch a môže dosiahnuť iba optimum možností ako celok.

1. Vypnutie Noxe
Vypnutie spúšťacieho škodlivého činidla je stále najlepším a jediným spôsobom, ako pozitívne ovplyvniť progresiu CHOCHP.

2. Rehabilitácia/trpezlivé športy
Cieľom rehabilitácie je udržiavať a budovať svaly a fyzický výkon. Rovnako ako u športovca, aj u pacientov s CHOCHP môže pravidelná fyzická námaha šetriť na potrebe kyslíka, a tým zvyšovať odolnosť a posúvať výskyt obmedzujúcej dýchavičnosti na vyššiu hladinu stresu.

3. Očkovanie proti chrípke a pneumokokom
Akákoľvek infekcia môže viesť k exacerbácii, ktorá spôsobí nenávratnú stratu funkcie pľúc. Vyvarovanie sa infekcie je preto jedným z najdôležitejších cieľov.

4. Lieková terapia
Správna lieková terapia môže pacientovi zmierniť nepohodlie a znížiť frekvenciu exacerbácií.

Lieková terapia sleduje v zásade dva ciele:

1. Oslobodenie od sťažností

  • Dýchavičnosť: zlepšenie vďaka optimálnej bronchodilatácii.
  • Kašeľ: často pozitívny vedľajší účinok bronchodilatácie. Antitusiká sa všeobecne neodporúčajú!
  • Spút: Zlepšenie beta agonistami zvýšením aktivity mihalníc alebo ďalšími opatreniami, ako je inhalácia kuchynskej soli a fyzioterapia. Mukolytiká a sekretolátky sa všeobecne neodporúčajú.

2. Prevencia/redukcia exacerbácií v počte, intenzite a trvaní

V popredí je inhalačná terapia

Realizácia v praxi

Aké použitie sú však najlepšie odporúčania, ak sa neuplatňujú z dôvodu nedostatočnej praktickosti? Z pohľadu autora nasledujúci postup nebol vedecky dokázaný, ale na základe skúseností je porovnateľne úspešný, ak nie úspešnejší, už len z dôvodu ľahšej implementácie do praxe:

1. Začnite s dlhodobo pôsobiacim bronchodilatátorom (LAMA alebo LABA). Ktorý to je, závisí od preferencií terapeuta a vedľajších účinkov a z nich vyplývajúcich obmedzení.

2. Ak je účinok nedostatočný (príznaky, funkcia pľúc), pridajte druhý dlhodobo pôsobiaci bronchodilatátor (LAMA + LABA).

3. Pri častých exacerbáciách (> 2/rok) pridajte inhalovateľný kortikosteroid (ICS).
Ak je ICS neúspešný, malo by sa zvážiť aj prerušenie tejto neúčinnej liečby.

4. Mali by sa zvážiť doplňujúce opatrenia (napr. Dlhodobá kyslíková terapia, lieky, chirurgické opatrenia).

Vdýchnutie - zlatý štandard

Pre úspech inhalačnej terapie je rozhodujúci výber vhodného inhalačného systému a správna inhalačná technika ako látka. Našťastie sa väčšina látok ponúka v rôznych zariadeniach, takže táto zásada sa dá pomerne ľahko dodržať.

Iné terapeutiká

Bronchodilatátory

Niektoré z dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií je potrebné z dôvodu svojho trvania inhalovať iba raz denne, zatiaľ čo iné si vyžadujú inhaláciu dvakrát denne. Vo väčšine prípadov možno rozhodnúť o preferenciách (adherencii) pacienta a až sekundárne o sile a trvaní bronchodilatácie. Existujú dve možnosti:

  • Niektorí pacienti chcú urobiť „nepríjemnú“ inhaláciu iba raz denne.
  • Ostatní pacienti dávajú prednosť možnosti inhalovať jedenkrát alebo viackrát počas dňa, t.j. H. prispôsobte frekvenciu inhalácií svojmu subjektívnemu pocitu dýchavičnosti. U týchto pacientov sa odporúčajú dve inhalácie. Druhá inhalácia ruší pomalú stratu účinnosti. Medzitým existujú prvé porovnávacie štúdie, ktoré preukázali bronchodilatačnú prevahu dvoch inhalácií nad jedinou inhaláciou.

Agonisty beta

Beta agonisty sa rozlišujú podľa nástupu účinku a trvania účinku (tabuľka 2). Vedľajšie účinky, ktoré je potrebné spomenúť, sú tremor, nepokoj, tachykardia a hyperglykémia, ktoré sa samozrejme vyskytujú menej často a menej často po inhalácii (nižšia dávka = nižší systémový účinok) v porovnaní s perorálnym podaním. Niektoré z prípravkov a inhalačných systémov sú uvedené v tabuľke 3.

Anticholinergiká

V porovnaní s beta agonistami majú anticholinergiká nižší bronchodilatačný účinok, ktorý sa tiež prejaví o niečo neskôr. Anticholinergiká sa tiež líšia trvaním účinku a výslednou potrebou jednorazového alebo opakovaného použitia denne (tabuľka 4). Medzi vedľajšie účinky vyšších dávok patrí sucho v ústach, poruchy akomodácie, zápcha, tachykardia a poruchy močenia.

Inhalovateľné kortikosteroidy (ICS)

Na rozdiel od eozinofilného zápalu pri astme, ktorý dobre reaguje na ICS, neutrofilný zápal, ktorý je základom CHOCHP, nemožno konkrétne vyriešiť. Je však dokázané, že ICS sú schopné znížiť počet exacerbácií.

V ekvipotentných dávkach sú ponúkané ICS rovnako účinné. Potenciálne vedľajšie účinky sú preto rozhodujúcejšie pre výber ICS. V zásade možno ICS v obvykle používaných dávkach označiť ako (takmer) bez vedľajších účinkov.

Všetky ICS majú systémový účinok, ktorý koreluje s ich účinnosťou, t.j. H. čím účinnejšia je látka, tým väčšia je jej systémová účinnosť. Teraz vieme, že ICS sú spojené so zvýšeným rizikom zápalu pľúc a osteoporózy. Či úroveň dávky ICS koreluje s úrovňou tohto rizika, sa zatiaľ nedokázala, ale je pravdepodobné. V takom prípade je potrebné indikáciu sprísniť, najmä pri CHOCHP, pretože sa tu odporúčajú výrazne vyššie dávky ako pri liečbe astmy. Aj pri častých exacerbáciách by malo byť pokračovanie v liečbe alebo vysadenie ICS závislé od pozitívneho účinku na počet exacerbácií.

Na použitie fixných kombinácií

Dôležité informácie o pevnej kombinácii ICS + LABA:

  • Táto kombinácia je indikovaná iba na časté exacerbácie.
  • Pri CHOCHP sa používajú oveľa častejšie, ako je v skutočnosti uvedené, a potom spôsobujú viac vedľajších účinkov ako potenciálne pozitívne účinky.
  • Pri vdýchnutí LABA + ICS znateľný účinok LABA zvyšuje priľnavosť a súčasne sa inhaluje kortizón, ktorý nemá okamžitý účinok, ktorý sa takpovediac zatlačí pod pacienta.
  • Pri predpisovaní ICS + formoterolu ako LABA je možné ďalšie predpísanie liekov na požiadanie vynechať, pretože formoterol je schválený aj pre akútne potreby.
  • Pri vysokých dávkach ICS, ktoré sa pri CHOCHP stále odporúčajú, existuje riziko cukrovky, katarakty a osteoporózy. Najzávažnejšie je zvýšené riziko zápalu pľúc!

Konflikt záujmov: Autor dostal poplatok za poradenstvo alebo písanie textov od spoločností Aerocrine, Bayer Vital, Mundipharma, Novartis

Na našom portáli CME www.med-etraining.de môžete tento príspevok upravovať od 18. marca 2015 a ak budete úspešní, vaše body budú okamžite pripísané.

Publikované v: Praktický lekár, 2015; 37 (22) strán 32-36