Cholecystolitiáza - odstránenie žlčníka - klinika - Via medici
Desať až pätnásť percent populácie má žlčové kamene. Väčšinou mlčia, ale v 20–30% prípadov spôsobujú sťažnosti: bolesť brucha a kolika kazia pacientovi život. Akútna cholecystitída sa vyskytuje u každej piatej osoby. V niektorých prípadoch sa to dá liečiť antibiotikami a liekmi proti bolesti. Často však pomáha iba jedna vec: žlčník musí ísť von. DR. Ulrike Weberová popisuje, ako postupovať v tomto prípade.
V daždivé nedeľné popoludnie sa 74-ročná Else Schneider stretla na útulnom rozhovore pri káve so svojou susedkou, ktorá špeciálne upiekla veľkú čiernomorskú tortu. Dámy si popoludnie užili. Else Schneider bol večer chorý. Mala tiež silné bolesti žalúdka, také silné ako nikdy predtým. Zavolala hneď svojho rodinného lekára. Pacientku krátko vyšetril a prijal do nemocnice.
Jasné odrazy v ultrazvuku
Chirurgická sanitka bola veľmi zaneprázdnená. Ale pretože sa Else Schneiderovej bolesti zhoršovali a zvracala, službukonajúci lekár ju okamžite vyšetril. Opatrne nahmatal žalúdok. Bolesť bola obzvlášť silná v pravej hornej časti brucha. Necítil žiadny odpor ani obranné napätie. Jeho podozrenie na diagnózu bola žlčová kolika. Lekár najskôr nasadil žilový prístup a vzal ho krv od. Potom poslal pacienta na röntgenové vyšetrenie Brucho a hrudník v stoji, aby sa vylúčili ďalšie príčiny akútneho brucha. Potom urobil ultrazvuk hornej časti brucha. A skutočne: našiel typické reflexy žlčových kameňov. Stena žlčníka bola zhrubnutá a obklopená okrajom tekutiny. Krvný obraz pacienta tiež ukázal leukocytózu 16 000/ml. Lekár informoval vedúceho lekára. Toto tiež skúmalo pacienta. Medzitým bolo cítiť žlčník pevne pod pravým pobrežným oblúkom a v obrane bolo napätie. Zjavne mala cholecystolitiázu na akútny zápal Žlčník vedený. V ten istý večer museli lekári pacientovi odstrániť žlčník.
Bolesť žalúdka a kolika
Žlčové kamene nie sú pre každého také akútne. Väčšina ľudí nevie ani o kameňoch v žlčníku. Ale takmer každý tretí človek sa stáva symptomatickým. Najbežnejším príznakom je prechodná žlčová kolika. Prejavuje sa to kŕčovitými pravostrannými bolesťami v hornej časti brucha, ktoré môžu vyžarovať do pravého ramena alebo chrbta a sú často sprevádzané nevoľnosťou a zvracaním. Niekedy neobvyklá bolesť v hornej časti brucha naznačuje cholecystolitiázu. Pacienti príležitostne hlásia zmenu farby stolice a tmavý moč - typické príznaky cholestázy. Mnoho pacientov udáva tlakovú bolesť v pravej hornej časti brucha. Ak kamene spôsobujú akútnu cholecystitídu, v pravej hornej časti brucha je obranné napätie. Ak je žlčník dostatočne prekrvený, je možné hydrops žlčníka pocítiť cez brušnú stenu ako pri Else Schneider.
Na stope po kameňoch
Sonografia je metódou voľby na detekciu cholecystolitiázy. Žlčový kameň sa javí ako svetelný reflex so zvukovým tieňom za ním. Aj veľmi malé žlčové kamene je možné zobraziť sonograficky. Pri chronickej cholecystitíde je stena žlčníka zhrubnutá. Okraj tekutiny okolo žlčníka je patognomický pre akútnu cholecystitídu. Ak je spoločný žlčovod zväčšený (nad 4–6 mm), pravdepodobne sa v ňom nachádzajú aj kamene. To tiež pankreas moze byt videny. Je to tak preto, lebo pankreatitída predstavuje diferenciálnu diagnózu pri bolestiach v hornej časti brucha. Ale pretože to ultrazvuk len ťažko zistí, mali by ste okrem bilirubínu použiť aj laboratórne testy Leukocyty a CRP tiež určujú lipázu a amylázu ako parametre zápalu.
Röntgenová expozícia
Štandardná diagnóza zahŕňa röntgen brucha v stoji. Žlčové kamene na ňom spoznáte, iba ak sú veľké a vápenaté, ale získate ďalšie informácie: Ak sú žlčové cesty zreteľne viditeľné, sú plné vzduchu. Tento jav sa nazýva aerobilie. Vyskytuje sa vtedy, keď sú v žlčových cestách baktérie produkujúce plyn a je prejavom cholangitídy. Rovnaký obraz sa však vyskytuje aj po papillotomii a potom nie je patologický. Ďalšiu komplikáciu možno vidieť na röntgenovom snímku, žlčníkový ileus: sú tu zrkadlá a jedno
Aerobilia v dôsledku perforácie a výsledného spojenia medzi plynom naplneným črevom a žlčovými cestami. Tiež hrudník by mali byť vyšetrení, pretože bazálny zápal pľúc môže spôsobiť nepríjemné pocity v hornej časti brucha.
Kontrastný prostriedok zviditeľňuje kamene
Ďalšou diagnostickou možnosťou je IV cholangiografia: kontrastná látka sa podáva intravenózne a vylučuje sa pečeňou a žlčovými cestami. Kamene v spoločnom žlčovode vytláčajú kontrastnú látku a možno ich považovať za výklenky. The Žlčník sa zdá byť retrográdny, keď je cystický kanál bez kameňov. Pri cystickom oklúzii nemôže kontrastná látka tiecť do žlčníka, takže ju nie je možné vidieť.
Ak existuje podozrenie na choledocholitiázu, má zmysel najskôr nerobiť IV cholangiografiu, ale skôr ERCP (endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia). Pretože pri tomto vyšetrení existuje okrem jeho veľmi dobrej diagnostickej výpovednej hodnoty aj možnosť zásahu. Pri ERCP sa endoskop pretláča cez žalúdok do dvanástnika a papilla vateri sa intubuje malou trubičkou. Kontrastné látky sa potom injikujú do spoločného žlčovodu a pankreasu. Ak lekár nájde spoločný kameň v žlčových cestách, môže ho zotaviť pomocou koša, koša na internát. V prípade väčších betónov je potrebné na odstránenie kameňa vykonať papillotomiu. Pri ERCP možno vylúčiť aj inú príčinu nepohodlia v hornej časti brucha: žalúdočný vred resp Dvanástnik.
Známky zápalu ukazujú cestu
Biliárna kolika je veľmi nepríjemná. Preto musíte pacientovi rýchlo pomôcť. Butylskopolamín (Buscopan®) pomáha proti bolesti. Ak nie je zvýšená teplota ani lipáza, leukocyty alebo CRP, je táto terapia dostatočná. Ak sa parametre zápalu zvýšia, pacient však potrebuje antibiotikum proti cholecystitíde. V prípade obranného napätia v pravej hornej časti brucha, hmatateľného hydropsu žlčníka alebo sonograficky dokázaného okraja tekutiny okolo žlčníka nie je antibióza dostatočná, existuje akútna indikácia chirurgického zákroku. Ak dôjde k zvýšeniu lipázy a prejavom zápalu, musí sa vykonať urgentný ERCP, pri ktorom sa kamene odstránia zo spoločného žlčovodu. Ak je lipáza zvýšená, ale nie teplota, leukocyty a CRP, postačuje zvyčajná konzervatívna liečba akútnej pankreatitídy s abstinenciou od potravy, hydratácie, antibiózy a analgetík.
V prípade symptomatických kameňov je potrebné konať
Okrem týchto mimoriadnych situácií musia pacienti so známymi žlčovými kameňmi požiadať o vhodnú terapiu v bezpríznakovom intervale. Asymptomatická cholecystolitiáza ako náhodný nález nevyžaduje liečbu. Iba symptomatická cholecystolitiáza núti konať, pretože žlčové kamene môžu viesť ku komplikáciám. Biliárna kolika alebo intolerancia niektorých potravín sú ešte neškodnejšie, ale závažnejšie sa to stáva pri chologenovej pankreatitíde, ktorá môže byť život ohrozujúca, alebo pri cholecystitíde, ktorej rozsah sa pohybuje medzi miernym zápalom a tvorbou abscesov v pečeni. Karcinómy žlčníka tiež nie sú nezvyčajné a vo väčšine prípadov vznikajú z cholecystolitiázy.
V zásade je možné rozbiť neodvápnené cholesterolové kamene pomocou litotrypsie rázovou vlnou. Ale odpad môže spôsobiť koliku, keď zmizne. Najdôležitejšie je, že je zachované miesto, kde sa kamene tvoria. K relapsu môže dôjsť kedykoľvek. Orálna litolýza s kyselinou urodeoxycholovou je ďalšou konzervatívnou možnosťou liečby, ktorá je úspešná iba v určitých prípadoch. Cholecystektómia je zvyčajne terapiou voľby. Mimochodom, nemalo by sa to odkladať na roky, pretože sa zvyšuje riziko komplikácií a pacient má vyššie všeobecné riziko chirurgického zákroku, čím je starší.
Cholecystektómia cez „kľúčovú dierku“
Cholecystektómia je doménou minimálne invazívnej chirurgie. Výhody tejto metódy oproti konvenčnej metóde: Kozmetický výsledok je lepší, architektúra brušnej steny je zachovaná a pooperačná bolesť je menšia. Z dôvodu menších prístupov sa poruchy hojenia rán vyskytujú menej často. Z toho majú úžitok najmä tuční pacienti, pretože rany so silným podkožným tukom sa nehoja tiež dobre. Chirurg izoluje CO2 do brušnej dutiny, aby vytvoril pracovný priestor. Potom zavedie trokar (trubica s priemerom asi 12 mm) cez brušnú stenu. Cez túto hadičku tlačí kameru do brušnej dutiny. Potom vytvorí ďalšie tri vchody pre nástroje. Chirurg potom opatrne rozoberie cystické potrubie a cystickú tepnu. Ak sú tieto štruktúry zreteľne identifikované, dajú sa uzavrieť sponkami a vyrezať. Potom sa žlčník zospodu odlúpne z lôžka a odstráni sa jedným z prístupov.
Pravá strana okraja rebier
Niekedy musíte prejsť z laparoskopického na konvenčný postup: v prípade silného, nekontrolovateľného krvácania, výrazných zrastov alebo závažných pozápalových zmien. U niektorých pacientov je hneď od začiatku zrejmé, že je nevyhnutný konvenčný chirurgický zákrok - napríklad ak sú známe zrasty alebo je potrebné z kameňa odstrániť žlčové cesty, t. J. Sa plánuje spoločná revízia žlčovodu. Pri konvenčnej cholecystektómii chirurg urobí rez na pravej strane klenby. Má Muskulatúra odrezaný otvorí bruško a chytí žlčník. Odtiaľto pokračuje ako pri laparoskopickej operácii, iba s rôznymi prístrojmi.
Spoločná revízia žlče
Pokiaľ nie je vylúčená choledocholitiáza pred operáciou pomocou ERCP alebo IV cholangiografie, použije sa jemná sonda na injikovanie kontrastnej látky do cystickej trubice a vykoná sa röntgen. Vylúčenie choledocholitiázy alebo odstránenie bežných kameňov žlčových ciest je dôležité, pretože môžu spôsobiť komplikácie ako kolika a pankreatitída. Na odstránenie kameňov sa obyčajný žlčovod pozdĺžne prereže a skontroluje sa tuhou šošovkou nazývanou choledochoskop. Kamene sa odstraňujú na dohľad pomocou uchopovacích klieští alebo balónkových katétrov. Spoločný žlčovod sa potom opäť zašije. Pretože v dôsledku tejto manipulácie dochádza k opuchu papily a môže dôjsť k narušeniu odtoku žlčových sekrétov, zavádza sa do spoločného žlčovodu T-drenáž. Táto drenáž prechádza cez brušnú stenu a odstráni sa o desať až dvanásť dní neskôr.
Pacienti spravidla opustia lôžkovú liečbu po štyroch až siedmich dňoch, po zložitých zákrokoch sa môže liečba predĺžiť na dlhšiu dobu. Po odstránení žlčníka je pacient vyliečený. Mali by ste sa vyhnúť iba hodom s vysokým obsahom tukov - každú chvíľu je tu kúsok schwarzwaldského koláča!
Informácie o autorovi
DR. Ulrike Weber je chirurg a vedúci lekár v nemocnici Bethesda v Stuttgarte.