Choroba sarkoidového systému plná hádaniek PZ - Pharmazeutische Zeitung
Tabuľka 1: Frekvencia orgánových postihnutí u pacientov so sarkoidmi; po (3)
| pľúca | 95 |
| Koža/erytém nodosum | 15.9/8.3 |
| oči | 11.8 |
| pečeň | 11.5 |
| slezina | 6.7 |
| Nervový systém | 4.6 |
| Slinné žľazy/príušná žľaza | 3.9 |
| Kostná dreň | 3.9 |
| Metabolizmus vápnika | 3.7 |
| Hrdlo, nos, uši | 3.0 |
| Srdce | 2.3 |
| Obličky, kosti, svaly | 0,4 až 0,7 |
Najčastejšie sú postihnuté pľúca. Pretože sarkoid je najbežnejším ochorením pľúc, niet divu, že pacienti zvyčajne vyhľadajú lekára s pľúcnymi príznakmi, ako sú kašeľ, dýchavičnosť alebo bolesť na hrudníku. Diagnózu preto stanovujú predovšetkým pneumológovia. Takmer v polovici všetkých prípadov sa granulómy objavia náhodne u asymptomatických pacientov. Vyšetrenie, ktoré zvyčajne vedie k diagnóze, je röntgen pľúc, ktorý sa napríklad preventívne robí pred operáciou. Tam si röntgenový lekár všimne veľké lymfatické uzliny v pľúcach.
Niekedy značné zväčšenie lymfatických uzlín, ktoré sa nachádza na oboch stranách hlavných priedušiek, sa nazýva biliárna lymfadenopatia. Je to niečo ako „ochranná známka“ sarkoidu. V žiadnom prípade však nejde o to, že sa choroba prezentuje vždy rovnako. Skôr existujú mimoriadne rozmanité vystúpenia. Stále nie je jasné, prečo sa sarkoid môže od človeka k človeku tak líšiť. Napriek rôznym formám ho možno rozdeliť do niekoľkých kategórií. Najdôležitejšie rozdiely sú priebeh choroby - akútna alebo plazivá chronická - a otázka, ktoré orgány sú ovplyvnené.
Akútne formy sarkoidu zvyčajne začínajú náhle úbytkom hmotnosti, únavou, únavou a nočným potením alebo teplotami subfebrilu. Parametre zápalu sa dajú merať v krvi. Najmä koncentrácia receptorov interleukínu-2 (sIL-2R) je často veľmi zvýšená.
Ak pacient navštívi lekára s horúčkou, bolesťami kĺbov, najlepšie v členkoch, a určitými klasickými zmenami kože, ktoré pripomínajú veľké a ploché modriny, hovorí to za Löfgrenov syndróm. Toto je najbežnejšia pod forma akútnej formy sarkoidu. Aj keď je Löfgrenov syndróm pôsobivý, často sa lieči bez terapie.
Kožné zmeny, najmä typický erythema nodosum, sú veľmi častým príznakom. Červené, bolestivé hrudky na koži, v ktorých je kožné tkanivo zreteľne stlačené, sa objavujú veľmi skoro, ale zvyčajne znova zmiznú do jedného až dvoch mesiacov. Pre kurz nie sú relevantné.
U pacientov s akútnym sarkoidom sú často okrem pľúc postihnuté aj ďalšie orgány, najmä pečeň, lymfatické orgány, slezina alebo kostná dreň. Ak slezina nie je ovplyvnená, akútne formy sa často spontánne uzdravia v priebehu niekoľkých mesiacov. Ak potom dôjde k relapsu, zvyčajne sa opäť prejaví akútnymi príznakmi.
Pre chronickú formu je charakteristický plazivý priebeh a často ťažko ovplyvniteľný pomocou liekov. Chronický sarkoid je vážne ochorenie, najmä ak je postihnuté srdce alebo mozog alebo sú touto chorobou postupne zničené pľúca. Obávané postihnutie srdca spôsobuje potenciálne život ohrozujúce arytmie. Postihnutie obličiek sa prejavuje narušením metabolizmu vápnika so zvýšenými koncentráciami vápnika v krvi. Bez terapie to môže viesť k zlyhaniu obličiek.
Sarkoid sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale lekári ho zvyčajne diagnostikujú u mladých dospelých vo veku od 20 do 40 rokov. Ženy a muži ochorejú rovnako často. Je zaujímavé, že etnický pôvod hrá dôležitú úlohu. Černosi, ktorí žijú v západných priemyselných krajinách, majú vo všeobecnosti zvýšené riziko a je pravdepodobnejšie, že budú vážne chorí na chorobné kúry refraktérne na liečbu. Dôvody týchto etnických rozdielov nie sú známe, hoci sa genetická príčina považuje za veľmi pravdepodobnú. Výskyt sarkoidu u viac ako jedného člena rodiny naznačuje aj genetické príčiny. Zatiaľ však nie je jasné, ktoré gény by v tomto mohli hrať úlohu.
Podobnosti s tuberkulózou
O príčinách ochorenia sa napriek desaťročiam intenzívneho výskumu vie len málo. Je však zrejmé, čo nasleduje po skutočnej spúšťacej príčine. Určité bunky imunitného systému, pomocné bunky CD4 - t.j. T bunky, ktoré sprostredkovávajú imunitné reakcie - sú aktivované a v postihnutom tkanive sa vytvárajú malé, okrúhle uzliny. Tieto granulómy sú veľmi podobné zodpovedajúcim zmenám tuberkulózy.
Granulómy obsahujú to, čo je známe ako granulačné tkanivo. Tento typ tkaniva zvyčajne vzniká pri zápalových poraneniach alebo zápaloch v tkanive a používa sa na hojenie rán. Ako v stene umiestnené lymfocyty, monocyty, žírne bunky a fibroblasty „sedia“ okolo stredu makrofágov, epiteliálnych buniek a mnohojadrových obrovských buniek. V prípade tuberkulózy sa v tomto centre nachádzajú aj spúšťacie mykobaktérie.
Doteraz sa v granulómoch sarkoidu nenašiel žiadny patogén. Odkiaľ teda pochádzajú a čo spúšťa tento zjavný proces hojenia rán? Zatiaľ neexistuje jednoznačná odpoveď, existujú však určité hypotézy. Pomocou moderných technológií môžu molekulárni biológovia preukázať, že imunologické bunky (CD4 +) v sarkoidóze reagujú na - predtým neznámy - špecifický antigén. Boli dokonca urobené pokusy „využiť koňa zozadu“ a odvodiť genetický kód príčinnej molekuly z receptorov imunologických buniek. Zatiaľ však bez úspechu.
V rozsiahlej epidemiologickej štúdii etiológie sarkoidov, štúdii ACCESS, americkí vedci skúmali 700 pacientov so sarkoidmi a takmer 30 000 ich príbuzných (1). Vyhodnocovanie údajov ešte nie je úplne ukončené, ale doteraz nebol izolovaný jediný faktor, umiestnenie génu alebo konkrétna látka, ktorá významne prispieva k rozvoju choroby. Existuje podozrenie na spojenie s pôvodcom v prostredí alebo s mikrobiologickým patogénom.
Údaje o chorobách z New Yorku prekvapujúco naznačujú, že vystavenie prachu vytvorenému pri zrútení Svetového obchodného centra významne zvyšuje riziko vzniku sarkoidu (2). V roku po katastrofe sa ročný výskyt zvýšil na 86/100 000 prípadov a ďalšie štyri roky zostal na 22/100 000. Za 15 rokov pred katastrofou to však bolo iba 15/100 000.
Mykobaktérie v pamiatkach
Za možnú príčinu sarkoidov bolo obvinených nespočetné množstvo mikroorganizmov, najmä čeľade mykobaktérií. Mikrobiálna hypotéza je podložená pozorovaním, že choroba sa prenáša na príjemcu po transplantácii srdca a kostnej drene.
Zarážajúca histologická podobnosť medzi infekčnou chorobou tuberkulóza a sarkoidom viedla mnohých výskumníkov k hľadaniu týchto patogénov. Pomocou najnovšej technológie je tiež v niektorých prípadoch možné zabezpečiť „genetické stopy“ mykobaktérií. Bolo však tiež dosť negatívnych výsledkov. Je zaujímavé, že takzvané L-formy mykobaktérií sa dajú zistiť u znateľne veľkého počtu pacientov so sarkoidmi. Jedná sa o prirodzene sa vyskytujúce spontánne mutanty baktérií, ktoré nemajú bunkový obal, ale je možné ich pestovať a množiť bez komplikácií. Stále nie je jasné, aký význam majú títo mutanti.
Ďalšími kandidátmi z oblasti mikrobiológie, ktoré vedci považujú za potenciálne dôležité, sú propionibaktérie. Tito typickí obyvatelia pokožky môžu napríklad spúšťať akné. Herpes vírusy sú tiež na zozname možných príčin.
Fáza a prognóza
Lekár stanoví diagnózu na základe typických zmien na koži a zväčšených lymfatických uzlinách, ako aj na základe dôkazov o sarkoidových uzlinách v tkanive. Najjednoduchšie to urobíte z bronchiálnej sliznice, zvyčajne pomocou pľúcneho vzorku (bronchoskopia).
Ak je ochorenie nepochybne preukázané tkanivovým vyšetrením, pátra sa po možnom postihnutí orgánu. Neexistuje žiadny všeobecný ukazovateľ alebo parameter kurzu, ktorý by umožňoval predvídať závažnosť a ďalší priebeh. Napriek tomu bolo stanovené rádiomorfologické štádium postihnutia pľúc. Ale ani z toho sa nedá nevyhnutne vyčítať, ako bude choroba postupovať. Lekárom však poskytuje niekoľko indícií v záhadnej džungli sarkoidu. Tabuľka 2 ukazuje, ako je choroba klasifikovaná podľa schémy napadnutia a kresby v röntgenovej alebo počítačovej tomografii a aká veľká je šanca na spontánne hojenie.
Tabuľka 2: Štádium sarkoidu a prognóza
literatúry
Newman, L.S. a kol., Prípadová etiologická štúdia kontroly sarkoidózy: environmentálne a pracovné rizikové faktory. Na. J. Respir. Krit. Care Med. (2004) 1324-1330.
Izbicki, G. a kol., Svetové obchodné centrum „Sarkoidom podobné“ granulomatóznej pľúcnej chorobe v New York City Hasiči. Chest 131, No. 5 (2007) 1414-1423.
Talmadge, E.K., Klinické prejavy a diagnostika sarkoidózy. Aktualizované 17. januára 2009.
Autor
Carola Seifart vyštudovala medicínu a dizertačnú prácu napísala vo Fakultnej nemocnici Philippsovej univerzity v Marburgu. Po ukončení doktorátu v roku 1997 pracovala v Marburgu ako vedúca subprojektu skupiny klinického výskumu pre štúdium mechanizmov bunkových reakcií pri chronických ochoreniach dýchacích ciest. DR. Seifart je špecialista na interné lekárstvo, ako aj na pľúcne a bronchiálne lekárstvo. Od roku 2001 pracuje ako vedecká asistentka v Centre pre vnútorné lekárstvo so zameraním na pneumológiu vo Fakultnej nemocnici v Marburgu. Absolvovala tiež postgraduálny kurz manažmentu zdravotnej starostlivosti. DR. Seifart za svoju prácu získala niekoľko grantov a ocenení.