Choroby pankreasu - veterinárna prax Heiko Wagnera
Pankreas je orgán, ktorý má životne dôležité funkcie v metabolizme a trávení.
Pankreas leží medzi žalúdkom a dvanástnikom a svojím tvarom trochu pripomína trubičku. Široká časť (hlava pankreasu) sa otvára do dvanástnika, najhornejšej časti tenkého čreva.
Pankreas je sekrečná žľaza, ktorá má exokrinné (vylučovacie smerom von) a endokrinné (vylučovacie do krvi) funkcie. Menšia časť pankreasu (asi 5%) je zodpovedná za endokrinné funkcie.
Bunky, ktoré tvoria túto časť pankreasu, sa nazývajú Langerhansove ostrovčeky.
Tu sa okrem iného produkujú hormóny inzulín a glukagón, ktoré sú zodpovedné za reguláciu hladiny cukru v krvi (pozri cukrovka). Takzvaná pankreatická šťava sa produkuje v exokrinnej časti pankreasu a výstupným potrubím sa uvoľňuje priamo do dvanástnika. V pankreatickej šťave sú obsiahnuté dôležité enzýmy (bielkoviny, ktoré pôsobia ako biokatalyzátory). Pomocou týchto enzýmov sa môžu bielkoviny, tuky a sacharidy štiepiť z potravy a stať sa tak použiteľnými pre organizmus.
Ochorenie pankreasu môže zostať dlho nezistené, pretože zjavné klinické príznaky sa niekedy objavia až po strate približne 9% funkcie pankreasu.
Zápalový proces sa nazýva pankreatitída, môže byť akútny alebo chronický. Akútna pankreatitída sa môže liečiť po odstránení príčiny. Chronická pankreatitída je na druhej strane pokračujúcim zápalovým procesom.
Charakteristické sú pre ňu ireverzibilné zmeny v pankrease, najmä fibróza (zvýšenie spojivového tkaniva) a atrofia (regresia).
Akútna aj chronická pankreatitída majú mierne a ťažké formy.
V miernom priebehu sú minimálne orgánové poruchy a zvyčajne dôjde k zotaveniu na konci. V závažných prípadoch môžu byť systémové poruchy orgánov veľmi ďalekosiahle. Ak existujú aj takzvané pankreatické komplikácie, ako sú akútne nahromadenie tekutín v pankrease, infikovaná nekróza, pseudocyty (sterilná pankreatická šťava uzavretá v kapsule granulačného tkaniva) alebo abscesy (ohraničená akumulácia hnisu) pankreasu, prognózy sú nepriaznivé.
Predispozíciu na exokrinnú nedostatočnosť pankreasu (EPI) možno zdediť u nemeckého ovčiaka a tiež u niektorých druhov kólií. Exokrinná nedostatočnosť pankreasu je syndróm spôsobený nedostatočnou syntézou a vylučovaním tráviacich enzýmov pankreasu. Väčšina psích EPI je spôsobená pankreatickou acinárnou atrofiou (PAA). Acinarová atrofia sa môže sporadicky vyskytnúť aj u iných plemien, aj keď chronická pankreatitída je zvyčajne príčinou EPI. Zriedkavo vzniká exokrinná nedostatočnosť pankreasu z adenokarcinómu alebo po resekcii horného čreva.
V oblasti exokínového pankreasu sa vyskytujú aj neoplastické ochorenia (nová tvorba telesného tkaniva), pankreatické adenokarcinómy. Nádory pankreasu, najmä zhubné, sú zriedkavé.
Zvyčajne sa diagnostikujú iba vtedy, keď dosiahnu určitú veľkosť alebo keď sú zablokované žlčové cesty alebo žľazové potrubie pankreasu.
Exokrinný pankreas má množstvo mechanizmov na ochranu pred vlastným trávením.
Iba ak zlyhajú všetky ochranné mechanizmy súčasne, môže pankreatická šťava zaútočiť na samotný orgán (samostráviaci) a spôsobiť tak pankreatitídu.
Na začiatku ochorenia sa uvoľňuje trypsín, ktorý následne aktivuje ďalšie tráviace enzýmy a spolu s nimi vedie k lokálnym zmenám, ako sú edematizácia, krvácanie, infiltrácia (zvyčajne lokalizovaný prienik do tkaniva) so zápalovými bunkami a nekróza acinárnych buniek.
To potom vedie k rozvoju zápalového procesu s tvorbou zápalových buniek a uvoľňovaním cytokínov (sladké proteíny, ktoré hrajú dôležitú úlohu v imunologických reakciách), čo môže viesť k systémovým poruchám orgánov. Môžu sa pohybovať od dehydratácie, acidobázických posunov, porúch rovnováhy elektrolytov po akútne zlyhanie nervov, akútne zlyhanie pľúc až po zlyhanie viacerých orgánov.
Presná príčina vývoja pankreatitídy u psov často zostáva nejasná. Faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť ochorenia, sú obezita v súvislosti s jedlom s vysokým obsahom tukov, trauma v dôsledku dopravných nehôd, vážne bitky alebo chirurgické zákroky, lokálne poruchy obehu (napr. Počas anestézie) alebo užívanie liekov. Boli popísané prípady pankreatitídy u psov po požití bromidu draselného, glukokortikoidov, L-asparaginázy, azatioprinu a zinku. Z humánnej medicíny je známe, že veľké množstvo liekov môže vyvolať pankreatitídu u ľudí, takže je potrebné predpokladať, že každý liek má potenciál na vyvolanie pankreatitídy.
Bez vonkajšieho vplyvu môže byť pankreatitída dôsledkom upchatia potrubia do dvanástnika, napríklad v dôsledku kameňov alebo hnisu. Pankreatický sekrét sa hromadí v spojivovom tkanive orgánu, tkanivo napučiava (je možné ho vizualizovať pomocou ultrazvuku).
Prvou miernou formou pankreatitídy je akútny zápal, edém pankreasu.
Akútna zápalová pankreatitída sa môže vyvinúť aj vtedy, keď baktérie alebo vírusy preniknú do potrubia z dvanástnika do pankreasu. Je tiež možné, že mikróby vstupujú do žľazového tkaniva krvou. Niekedy bariéra medzi črevom a pankreasom nefunguje správne a črevný obsah sa dostane do pankreasu potrubím.
Žlčové soli obsiahnuté v črevnom obsahu vedú k extrémnemu podráždeniu tkaniva, ktoré je potom voči baktériám bezbranné.
Ak sa nelieči závažný akútny zápal pankreasu, môže dôjsť k vážnemu poškodeniu tkaniva. Tráviace šťavy produkované v pankrease začnú tráviť tkanivo, sú poškodené steny ciev a môže dôjsť k krvácaniu do tkaniva (hemoragicko-nekrotizujúca pankreatitída). S postupnou deštrukciou žľazového tkaniva sa prietok krvi zastaví a orgán zomrie. Uvoľňujú sa tak toxíny, ktoré spôsobujú vážne problémy so srdcom. Zlyhanie pankreasu a hromadenie toxínov vedie k zlyhaniu viacerých orgánov, a tým k smrti.
Vo väčšine prípadov predchádza chronickej pankreatitíde akútna. Niektoré zvieratá spočiatku nevykazujú žiadne akútne príznaky (tichá perzistentná forma) a úbytok hmotnosti nastáva iba pri progresívnej atrofii (regresii) pankreasu. U iných zvierat sa akútne záchvaty vyskytujú v intervaloch, ktoré nie je možné určiť vopred, a to ani pri zvracaní, hnačkách, ani pri závažnej akútnej pankreatitíde.
Príznaky pankreatitídy sú veľmi rozmanité, pretože môže dôjsť k narušeniu mnohých metabolických procesov. Pozorovala sa strata chuti do jedla, zvracanie, hnačky, celková slabosť, dehydratácia, bolesti brucha (napätá brušná stena s bolesťami v prednej brušnej dutine), horúčka. Diagnóza preto môže byť za určitých okolností ťažká a vyžaduje veľké množstvo individuálnych vyšetrení. Najdôležitejšími pomôckami sú tu laboratórne testy krvi a séra, ale aj ultrazvukové vyšetrenia, laparotómia (otvorenie brušnej dutiny) alebo laparoskopia (vyšetrenie brušnej dutiny), za určitých okolností môže byť nápomocné aj posúdenie vzoriek tkaniva (proces zápalu však môže byť veľmi lokalizovaný, aby negatívny výsledok nebol môže rozhodne vylúčiť pankreatitídu).
Nálezy rutinnej laboratórnej diagnostiky sú pri pankreatitíde nešpecifické; krvný obraz často vykazuje znížený počet krvných doštičiek (trombocytopónia) a nárast neutrofilných granulocytov so zvýšeným počtom mladších krvných obrazcov (neutrofília s posunom doľava). V niekoľkých prípadoch sa vyskytuje aj anémia, nedostatok červených krviniek (erytrocytov) alebo červeného krvného farbiva (hemoglobínu). Sérová chémia môže zahŕňať hypochlorémiu, zvýšenia alkalickej fosfatázy (AP), hypofatémiu, zvýšenia alanínaminotransferázy (ALT) a ďalšie.
Aktivita lipázy a amylázy v sére, ktoré sa už dlho používajú na diagnostiku pankreatitídy u psov, nie sú vždy zmysluplné. V súčasnosti sa musí predpokladať, že asi polovica psov s aktivitou lipázy a/alebo amylázy nad normálnym rozsahom netrpí pankreatitídou, ale iným ochorením. Okrem toho asi polovica psov so skutočne existujúcou pankreatitídou nedosahuje hornú hranicu normálneho rozsahu aktivity lipázy a/alebo amylázy.
Môže sa tiež merať imunoreaktivita ako trypsín (TLI) v sére, to znamená koncentrácia trypsinogénu (neaktívny prekurzor ztypsínu) tvorený v acinárnych bunkách pankreasu. Získaná hodnota je vysoko špecifická pre exokrinnú funkciu pankreasu, literárne informácie týkajúce sa citlivosti kolíšu medzi 50% a 98%.
Možnosť merania koncentrácie lipázy špecifickej pre pankreas v krvi je stále relatívne nová. Na rozdiel od aktivity lipázy v sére sa tu meria iba lipáza, ktorá bola syntetizovaná acinárnymi bunkami exokrinného pankreasu. Sérum PLI je vysoko špecifické pre exokrinnú funkciu pankreasu a má výhodu v tom, že sa nemení pri zlyhaní obličiek, gastritíde alebo pri súčasnom podávaní prednizónu (umelého derivátu vlastného hormónu kortizónu v tele). Použiteľný test je k dispozícii pod menom Spez cPL r; predpokladá sa citlivosť viac ako 90%.
Väčšina psov s exokrinnou nedostatočnosťou pankreasu (EPI) sa predkladá veterinárovi na chudnutie, hnačky (zvyčajne objemné, deformované, ale zriedka vodnaté stolice, ktoré majú skôr šedú farbu), zvýšenú chuť do jedla (polyfágia) a/alebo olejovité stolice (steatorea). Aj pri EPI sú rutinné krvné obrazce a sérová chémia zvyčajne normálne. Ak sa vyskytne diabetes mellitus súčasne, môže byť prítomná hyperglykémia.
Diagnóza EPI sa zvyčajne stanoví stanovením imunoreaktivity podobnej trypsínu (TLI) v sére. Okrem toho je možné pri vyšetrení stolice získať aj rôzne hodnoty. Môže sa merať chymotrypsín, pankreatický enzým, ktorý sa v malom množstve vylučuje vo forme aktívneho enzýmu stolicou. Za prítomnosti pankreatickej nedostatočnosti je toto vylučovanie zjavne obmedzené. Je dôležité, aby pes nebol predbežne ošetrený kvasinkami pankreasu. Aby sa získali zmysluplné výsledky, výkaly by sa mali vyšetrovať z troch rôznych dní a medzi jednotlivými vzorkami by mal byť ďalší deň alebo dva. Počas tejto doby by ste mali kŕmiť vysoko stráviteľnými bielkovinami a sacharidmi, aby ste stimulovali pankreas čo najoptimálnejšie. Získanú hodnotu je možné vyvrátiť akútnou hnačkou (príliš rýchly prechod tenkým črevom vedie k výsledku, ktorý sa javí ako normálny) a bakteriálnou degradáciou proteolytickými baktériami, ako je Proteus Spp. (Hodnota je znížená).
Stanovenie pankreatickej elastázy E1 vo výkaloch je oveľa menej náročné na prípravu.
Jedná sa o proteín špecifický pre pankreas, ktorý je črevne stabilný a nie je ovplyvnený podávaním pankreatických enzýmov. Literárne informácie o informatívnej hodnote výsledku testu sa pohybujú od niečo vyše 50% do viac ako 90%. Môže sa tiež určiť celkový obsah mastných kyselín vo výkaloch. Samotná táto hodnota však nemá zmysel, pretože aj pri chronickej enteritíde alebo nedostatku žlčových kyselín sa tuky neprijaté zo stravy vylučujú stolicou (steatorea). Okrem toho by sa mala stanoviť koncentrácia kobalamínu (vitamín B12) a kyseliny listovej v krvi psov s EPI, pretože asi polovica psov s EPI má nedostatok vitamínu B12. Koncentrácia kyselín listových môže naznačovať častejšie, sekundárne, bakteriálne premnoženie tenkého čreva.
Akútna, mierna pankreatitída je diagnostikovaná zriedka. Mierne príznaky chronickej pankreatitídy sa častejšie vyskytujú u veterinára. Pretože sa z týchto miernych chronických foriem môže vyvinúť exokrinná nedostatočnosť pankreasu alebo diabetes mellitus a tiež ťažké formy, je potrebné pokúsiť sa nájsť a liečiť príčinu ochorenia. Mini knírači majú často hypertrigyceridémiu, zatiaľ čo ostatní pacienti často súčasne trpia zápalovými ochoreniami čriev (IBD), ktoré sa často dajú liečiť kortikosteroidmi.
Prognóza psov s pankreatitídou závisí predovšetkým od priebehu ochorenia, najmä od výskytu a závažnosti systémových komplikácií.
Psy s diagnostikovaným EPI sa môžu liečiť kŕmením z nich pankreatickým extraktom. K dispozícii sú sušené výťažky z bravčového alebo hovädzieho pankreasu, rovnako ako surový pankreas z hovädzieho, bravčového alebo diviny. U niektorých psov spôsobuje kŕmenie pankreatickými enzýmami krvácanie alebo benígne vredy na ústnej sliznici, vo väčšine prípadov tieto príznaky zmiznú so znížením dávky. K dispozícii sú tiež chemicky definované prípravky, ktoré sú umelo vyrábané farmaceutickým priemyslom. Vyrábajú sa enzýmy rezistentné na žalúdočnú kyselinu, ktoré sa dajú zmiešať s jedlom a priamo sa kŕmia, ako aj ďalšie enzýmy rezistentné na žalúdočnú kyselinu, ktoré sa musia do krmiva pridať nejaký čas pred kŕmením (20 minút až dve hodiny) a musia im vydržať.
Väčšina psov reaguje na podávanie enzýmov a vitamínu B12. V prípade nedostatočného terapeutického úspechu sa môže použiť aj SIBO (malý bakteriálny premnoženie čriev). Psy, ktoré stále nereagujú na liečbu, by mali byť znovu vyšetrené na ochorenie čriev. U niektorých psov sa úspešne používajú aj antacidá, H2 blokátory alebo inhibítory protónovej pumpy, ktoré zabraňujú nadmernému množstvu žalúdočnej kyseliny, t. J. Zvyšujú hodnotu pH v žalúdku.
Dobre ošetrené psy s EPI sa môžu dožiť veku rovnako starého ako ich špecifiká s neobmedzenou alebo len mierne narušenou kvalitou života.
U psov s chronickou pankreatitídou a existujúcim EPI je zvyčajne nutná zmena stravovania, psy môžu byť kŕmené hotovým aj samostatne pripraveným krmivom. V literatúre existujú protichodné tvrdenia o výžive. Niektorí sa napríklad domnievajú, že strava s nízkym obsahom tukov je pre psov s EPI nevyhnutná iba vo výnimočných prípadoch, inak vedie zníženie obsahu tuku v krmive k ďalšej podvýžive psa. Okrem toho by zníženie podielu hrubej vlákniny v krmive malo určite pozitívny účinok, pretože hrubá vláknina znižuje aktivitu pankreatických enzýmov.
Ďalším názorom je, že by sa mal znížiť podiel tuku v krmive, pretože je narušené samotné trávenie tukov a musí sa znížiť hladina tukov v krvi. Toto by podporilo krmivo bohaté na vlákninu, ktoré tiež udržuje črevnú aktivitu na cestách.
Nech robíte čokoľvek, nenechajte sa odradiť počiatočnými neúspechmi. Buďte trpezliví a spolu so svojím psom a svojím veterinárom hľadajte optimálne riešenie pre vás a vášho psa z hľadiska druhu a množstva krmiva, druhu a dávkovania enzýmov a počtu jedál.