Choroby pankreasu zm-online
Choroby pankreasu zostávajú v modernej medicíne výzvou. Pretože zatiaľ nie je k dispozícii špecifická farmakoterapia pre pankreas. Akútna aj chronická pankreatitída sa liečia primárne symptomaticky. Možnosti ovplyvnenia priebehu ochorenia sú veľmi obmedzené.
Pankreas, ktorý sa nazýva pankreas, je dlhý asi 15 centimetrov a rozširuje sa v hornej časti brucha na ľavej strane od tenkého čreva až po slezinu. Je to exokrinná a endokrinná žľaza. Ako exokrinná žľaza produkuje tráviace enzýmy, ktoré sa uvoľňujú cez pankreatický vývod priamo do tenkého čreva, a ako endokrinná žľaza, inzulín a glukagón, dva hormóny, ktoré majú ústredný význam v metabolizme sacharidov.
Pri ochoreniach pankreasu sú v popredí zápalové reakcie. Rozlišuje sa medzi akútnou a chronickou pankreatitídou. V porozumení chorôb, pokiaľ ide o tieto poruchy, došlo v poslednej dobe k pokroku. Toto sa, bohužiaľ, ešte skutočne neodrazilo na zlepšení terapeutických možností. Pokiaľ ide o medikáciu, okrem symptomatickej liečby, ako je liečba bolesti, a intenzívneho lekárskeho monitorovania pacienta, ak je to potrebné, je pri chorobách pankreasu možné len málo. Intervenčné alebo chirurgické zákroky sú často jedinou možnosťou cielenej terapie. Hlavným problémom chorôb pankreasu je, že sú diagnostikované až v pokročilom štádiu. To platí tak pre chronickú pankreatitídu, najmä pre rakovinu pankreasu.
Akútna pankreatitída
Podľa definície sa akútnou pankreatitídou rozumie jedinečné akútne zápalové ochorenie pankreasu. V zásade môže mať tri formy:
• Choroba ustupuje bez ďalšieho poškodenia orgánu.
• Vyskytujú sa poškodenia tkanív, hojenie defektov s čiastočnou stratou orgánov a zjazvením.
• Choroba je smrteľná.
Akútnu pankreatitídu vyvoláva vo väčšine prípadov zovretý žlčový kameň alebo nadmerná konzumácia alkoholu. Podľa prof. Dr. Joachim Mössner, Lipsko, o poruche metabolizmu lipidov, hyperkalcémii alebo liekoch. Hlavné lieky, ktoré sa môžu použiť, sú antihypertenzíva, imunosupresíva, antibiotiká a okrem iného perorálna antikoncepcia.
Najdôležitejšími príznakmi akútnej pankreatitídy sú silné bolesti v hornej časti brucha a zvracanie, ktoré sa zvyčajne vyskytujú náhle a pásovým spôsobom vyžarujúcim do chrbta. Diagnóza sa potom uskutoční pomocou laboratórnych parametrov a detekcie vytvorených tráviacich enzýmov (lipáza, pankreatická amyláza), ako aj pomocou zobrazovacej, ultrazvukovej a počítačovej tomografie.
Kurz je ťažké odhadnúť
Je ťažké predpovedať, aký priebeh bude mať akútna pankreatitída, uviedol nedávno Mössner na 10. seminári gastroenterologického seminára Falk Foundation v Titisee. Závažnosť ochorenia možno zhruba určiť podľa parametrov zápalu, ako je C-reaktívny proteín (CRP). Ak je jeho hodnota nad 120 mg/dl, je podľa Mössnera pravdepodobný závažný priebeh. Hladina pankreatických enzýmov, ktoré sa majú stanoviť v laboratóriu, naopak nekoreluje so závažnosťou ochorenia.
Podľa Mössnera treba tiež vziať do úvahy, že pôvodne mierna forma ochorenia môže neskôr prerásť do závažného smrteľného priebehu zápalu. Avšak vďaka zlepšeným stratégiám monitorovania sa úmrtnosť v posledných rokoch významne znížila. V polovici 80. rokov to bolo jedenásť až 15 percent a teraz klesla na päť až desať percent.
Ak je priebeh mierny, liečba sa obmedzuje na abstinenciu od jedla a prísun glukózy a elektrolytov, adekvátnu liečbu bolesti a starostlivé sledovanie pacienta. Musia sa tiež preskúmať príčiny pankreatitídy. V prípade zachyteného žlčového kameňa je potrebné zvážiť chirurgickú rehabilitáciu. To sa vykonáva endoskopicky rezaním (papilómiou) papily vateri, spoločného sútoku žlčových a pankreatických vývodov do tenkého čreva. Papilotómia uľahčuje uvoľnenie žlčového kameňa do tenkého čreva a vylučuje sa ním.
V prípade vážneho ochorenia je nevyhnutné intenzívne lekárske ošetrenie. Spočíva predovšetkým v monitorovaní pacienta, pretože Mössnerova špecifická farmakoterapia pre pankreas ešte neexistuje. Na prevenciu infekcie nekrózy pankreasu sú indikované profylaktické antibiotiká. V prípade nekrotizujúcej pankreatitídy a vzniku pankreatického abscesu v dôsledku akútnej pankreatitídy môže byť tiež nevyhnutná operácia (excízia).
Chronická pankreatitída
Chronická pankreatitída je progresívne zápalové ochorenie pankreasu s fibrotickou prestavbou orgánu. Vo väčšine prípadov je základom choroby chronické zneužívanie alkoholu. Toto ochorenie však môže vzniknúť aj z genetických mutácií alebo ho môže spustiť autoimunitné procesy a obštrukcia pankreatického vývodu. Je tiež známe, že fajčenie je rizikovým faktorom pre chronickú pankreatitídu.
Klinicky sa ochorenie prejavuje opakovanými bolesťami brucha, ktoré spočiatku trvajú iba niekoľko hodín. Diferenciálnu diagnostiku v tomto štádiu ochorenia je ťažké odlíšiť od dyspeptických prejavov, od podráždeného žalúdka a od porúch v systéme pečeň-žlčník, kým sa bolesť v ďalšom priebehu ochorenia nezmení na trvalú.
Príznaky sa môžu u jednotlivých jedincov veľmi líšiť, u niektorých pacientov spočiatku chýbajú a pankreatitída je spočiatku klinicky tichá, čo znamená, že v počiatočných štádiách nie je rozpoznateľná. Diagnóza sa stáva ľahkou, keď je už zrejmá strata funkcie. Potom dôjde na hnačky, tučné stolice a chudnutie.
Postupná remodelácia pankreasu má za následok rastúcu stratu funkcie až po závažnú exokrinnú a endokrinnú nedostatočnosť. Môžu sa tvoriť kalcifikácie, zjazvenie, abscesy a pseudocysty. Výsledkom je ťažká dysfunkcia pankreasu. Ak zomrelo asi 80 percent orgánu, prejaví sa diabetes mellitus prejavom endokrinnej nedostatočnosti pankreasu. Keď je zničených asi 90 percent orgánu, výsledkom je exokrinná nedostatočnosť pankreasu a nedostatok tráviacich enzýmov, poruchy trávenia, ako sú hnačky a typická mastná stolica.
Terapeutické možnosti sú v tomto prípade ešte obmedzenejšie ako pri akútnej pankreatitíde a obmedzujú sa na elimináciu spúšťačov chorôb, ako je zneužívanie alkoholu a liečba bolesti, ako aj nahradenie tráviacich enzýmov a liečba cukrovky.
Ak nastanú komplikácie, napríklad striktúry alebo infekcie, môžu byť indikované aj endoskopické a chirurgické zákroky.
Žiadna špeciálna pankreatická diéta
Špeciálna pankreatická diéta neexistuje, v zásade môže pacient jesť všetko, čo dostane. Je však potrebné dodržiavať určité pravidlá: Je potrebné striktne sa vyhýbať alkoholu! Je potrebné dodržiavať diétu s nízkym obsahom tukov, pričom jedlo je po celý deň rozdelené na šesť až osem malých jedál.
Kvôli obmedzenému tráveniu tukov je potrebný dostatočný príjem kalórií, aby sa zabránilo chudnutiu. Môže byť tiež potrebné parenterálne podanie vitamínov rozpustných v tukoch.
Rakovina pankreasu
Výskyt rakoviny pankreasu sa v posledných rokoch významne zvýšil. S približne jedenástimi pacientmi na 100 000 obyvateľov ročne je to stále zriedkavejšie ako u iných gastrointestinálnych nádorov, ale kvôli nepriaznivej prognóze je teraz na piatom mieste v zozname príčin úmrtia na nádory. Muži sú postihnutí takmer dvakrát tak často ako ženy. Môže to byť spôsobené o niečo širším rozšírením rizikových faktorov u mužov, ako je fajčenie. Často diskutovaný kauzálny vzťah medzi rakovinou pankreasu a konzumáciou alkoholu alebo inými faktormi, ako je konzumácia kofeínu, nebol doteraz stanovený. Zdá sa, že existuje genetická zložka, pretože približne sedem percent pacientov s rakovinou pankreasu má pozitívnu rodinnú anamnézu.
Rakovina pankreasu je ťažko prístupná včasnej diagnostike. Choroba je zvyčajne už pokročilá v čase stanovenia diagnózy. Karcinóm sa zriedka rozpozná iba vtedy, keď dôjde k závažným poruchám trávenia a chudnutiu alebo sa prejaví cukrovka. Medzi ďalšie príznaky choroby patria nevoľnosť a zvracanie, žltačka (žltačka) a zmeny farby moču a stolice. Spôsobujú ich poruchy drenáže v oblasti žlčovodu, ktorý spolu s pankreatickým vývodom ústi do papily vateri do tenkého čreva. Nie je nezvyčajné, že si toto neskoré štádium všimnete pri bolestiach, ktoré sa spočiatku nesprávne interpretujú ako bolesť chrbta.
Karcinóm pankreasu je možné diagnostikovať pomocou zobrazovacích metód, endoskopických postupov a histológie, pričom je možné rozlíšiť rôzne formy nádorov v závislosti od bunkovej štruktúry, z ktorej karcinóm pochádza. Rozlišuje sa medzi nádormi, ktoré sa tvoria v potrubnom systéme, a nádormi, ktoré pochádzajú priamo z pankreasu.
Ak nádory pochádzajú z potrubného systému, prognóza je o niečo lepšia, pretože tieto karcinómy zostávajú regionálne obmedzené dlhšie. Iná situácia je u častejších adenokarcinómov, ktoré majú veľmi zlú prognózu. Je to pre nich také zlé, že výskyt karcinómu je prakticky totožný s úmrtnosťou. Priemerná doba prežitia pacientov je iba okolo jedného roka, päťročná miera prežitia je menej ako päť percent.
Pokiaľ je to možné, terapeutickým cieľom je resekcia nádoru, po ktorej nasleduje chemoterapia a ak je to potrebné, v kombinácii s radiačnou terapiou, po ktorej nasleduje adjuvantná liečba s cieľom eliminácie mikrometastáz. Ak už nie je možné vyliečiť karcinóm pankreasu, je liečba paliatívna s cieľom predĺžiť život postihnutých s čo najmenším nepríjemným pocitom a bez komplikácií. Okrem liečby lokálnych komplikácií sú súčasťou paliatívnej liečby aj adekvátna enzýmová a vitamínová terapia, liečba cukrovky a predovšetkým účinná liečba bolesti.
Genetické faktory
Nedávny výskum ukázal, že genetické faktory hrajú hlavnú úlohu pri chronickej pankreatitíde aj pri rakovine pankreasu. Mutované gény, ktoré zjavne predurčujú ochorenie pankreasu, sa vyskytujú nielen pri familiárnej, t.j. dedičnej pankreatitíde, ale aj pri údajnom idiopatickom ochorení a alkoholickej pankreatitíde.
To, že vývoj choroby bude pravdepodobne založený na súhre rôznych faktorov - genetických aj environmentálnych - urobil D Dr. Hans Seifert z Oldenburgu na gastroenterologickom týždni v Titisee objasnil jednoduché spojenie: na jednej strane sa u chronickej pankreatitídy objaví iba asi desať percent alkoholikov. Na druhej strane však ochorejú aj ľudia s relatívne nízkou spotrebou alkoholu, čo posilňuje podozrenie na dedičné faktory.
Konkrétne podľa Prof. Dr. Volker Keim, Lipsko, preukázal genetické rizikové faktory u približne 20 až 25 percent pacientov s chronickou pankreatitídou po príslušnom vyšetrení. Podľa názoru lekára sa tento podiel v budúcnosti pravdepodobne zvýši, pretože je pravdepodobné, že budú známe ďalšie mutácie spojené s pankreatitídou.
Poznanie, že genetické rizikové faktory sú prítomné aj v karcinóme pankreasu, by mohlo v budúcnosti umožniť pokrok v oblasti včasnej diagnostiky karcinómu. Len čo budú známe zodpovedajúce markery, prinajmenšom v rizikových rodinách, je možné cielene pátrať po nosičoch charakteristík, a teda po ľuďoch so zvýšeným rizikom ochorenia. Ak sú nálezy pozitívne, je možné dôsledné sledovanie v skríningovom programe, aby bolo možné v najhoršom prípade detekovať a liečiť nádor v počiatočnom štádiu. Zatiaľ však neexistujú žiadne validované markery rizika. Okrem toho nie je isté, ktoré diagnostické nástroje je možné použiť na spoľahlivé zaručenie včasnej diagnostiky karcinómu.
Autor sekcie „Opakovanie“
rád odpovie na otázky týkajúce sa ich príspevkov
odpovedať
Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Kolín nad Rýnom