Chronická pankreatitída
1 Chronická pankreatitída Dr. Patrícia Sarlós
2 Výskyt chronickej pankreatitídy: približne 4: populácia ročne muži> ženy spojené choroby cirhóza pečene (5%) cholecystolitiáza (6%)
3 príčiny Chronické zneužívanie alkoholu 80% Idiopatické chronické. Pankreatitída 1 - 5% Zriedkavé: Chronická obštrukčná pankreatitída Dedičná pankreatitída Primárna hyperparatyreóza
4 TIGAR-O TIGAR-O klasifikácia chronickej pankreatitídy podľa etiologických aspektov Toxicko-metabolické: alkohol, fajčenie, hyperkalcémia, hyperlipidémia, lieky, chronické zlyhanie obličiek Idiopatické: forma dieťaťa a dospelých, tropická pankreatitída, iné genetické: autozomálne dominantné (katión. Trypsinogénne - Genové kodóny 29, 122) a recesívne (CFTR, SPINK1, katión. Gén pre trypsinogén) Autoimunitné: Izolované a spojené s autoimunitnými syndrómami (Crohn, Colitis a ďalšie, PSC, PBC, Sjögren) Opakujúce sa, ťažké akútne pankreatitídy: Akútne relapsy Obštrukčné: pankreas divisum, SOD, nádor, posttraumatické
5 Klasifikácia (Marseille 1984) Chronická pankreatitída s fokálnou nekrózou So segmentovou alebo difúznou fibrózou Kalcifikujúca
6 Klinické charakteristiky Závažná, často postprandiálna bolesť, väčšinou v strede hornej časti brucha, úľava od podrepu a sedenia v mierne sklonenej polohe. Často epizódy, potom klinické a terapie ako pri akútnej pankreatitíde Potravinová intolerancia (tuk): dyspeptické príznaky Pokročilé: zlé trávenie/nedostatok inzulínu
7 Diagnostika Detekcia pankreatického záchvatu (amyláza, lipáza - môže byť normálna.) Funkčné testy: Elastáza v stolici Sekretín-pankreozymínový test Pankreolaurylový test Nepriame vzorky Zobrazenie: Sonografia CT (charakteristické kalcifikácie) ERCP
8 Diagnostika pankreasu - funkčné testy Sekretín-pankreozymínový test Priamy funkčný test, v praxi zložitý Inštalácia duodenálnej sondy a frakčná extrakcia duodenálnej šťavy I. Stimulácia sekretinom i.v. - Stanovenie HCO3 - koncentrácia II. Stimulácia cholecystokinínom i.v. - Stanovenie amylázy, lipázy, chymotrypsínu, trypsínu nie je štandardizované, každé stredisko má svoje vlastné smerné hodnoty
9 Pankreolaurylový test (moč) Testovaná látka: Fluoresceíndilaurát (orálne ako tableta) sa štiepi pankreatickými špecifickými arylesterázami v sekrécii pankreasu na: absorpciu kyseliny laurovej a fluoresceínu, konjugáciu v pečeni, vylučovanie obličkami. Množstvo pankreatického pigmentu vylučovaného močom (10 hodín) koreluje s exokrinnou hladinou. Meranie v testovací deň (T) a opäť v kontrolný deň (K) V kontrolný deň sa aplikuje iba farbivo fluoresceín (na stanovenie individuálnej absorpcie). Normálne hodnoty: T/K kvocient> 30 normálna exokrinná funkcia T/K kvocient 10 elastáza v stolici znížená pri exokrinnej insuficiencii pankreasu je možný test so substitúciou pankreatických enzýmov (detekuje iba ľudskú elastázu) Normálne hodnoty:> 200 μg/g stolice: normálna μg/g stolica: ľahká až stredná nedostatočnosť 11 Stanovenie hmotnosti stolice a tuku v stolici Odber celej stolice pri dennom príjme tuku 70 g v potrave Štandardné hodnoty 3x24h: hmotnosť stoličky 12
15 Chronická pankreatitída v počiatočnom štádiu, bez exokrinnej alebo endokrinnej nedostatočnosti, bez kalcifikácií - nekomplikovaný priebeh: opakujúci sa. Bolesť dlhšie intervaly bez bolesti - komplikovaný priebeh: pretrvávajúce bolestivé komplikácie (napr. Pseudocysty) neskoré štádium ireverzibilná exokrinná/endokrinná nedostatočnosť kalcifikácie bolesť v dôsledku komplikácií
16 Terapia terapie bolesti Liečba exokrinnej nedostatočnosti pankreasu Liečba endokrinnej nedostatočnosti pankreasu Manažment komplikácií Potvrdenie diagnózy chronickej pankreatitídy DD: Vredová choroba, pseudocysty, karcinóm pankreasu, kamene/stenózy pankreasu, autoimunitná pankreatitída
18 Komplikácie Stenóza pankreatického vývodu Pankreatické vývodné kamene Pseudocysty (infekcia, kompresia) Vaskulárna korózia Ascites Cholestáza (obštrukcia choledochu) Stenóza dvanástnika Tvorba abscesu Trombóza žíl sleziny
19 Exokrinná nedostatočnosť pankreasu s klinicky významným syndrómom nesprávneho trávenia bielkovín a tukov, iba ak je funkcia pankreasu narušená o viac ako 90%. Steatorea pred nedostatkom bielkovín. Tukové stolice: belavá, lesklá, páchnuca, mastná zlatá norma pre diagnostiku steatorea, kvantitatívne stanovenie tuku v stolici, vitamíny a vzrušenie tuku. K 30 - 50% pacientov má zvýšený výdaj energie na odpočinok
21 Indikácia použitia pankreatických enzýmov Pankreatogénna steatorea (zvyčajne> 15 g denne) Úbytok hmotnosti Úbytok hmotnosti bez steatorrhea nie je indikáciou návštev stolice, v prípade potreby stanovenia tuku v stolici. skúšobná terapia až 8 týždňov Cieľ: zlepšenie symptómov
22 enzýmových prípravkov, hlavne prasacích pankreatínových prípravkov Galenika: v prípade potreby ochrana pred uvoľňovaním enzýmov žalúdočnej kyseliny do 30 minút v dvanástniku. Kombinácia s blokátormi kyselín, ak je dávka hlavného jedla až do IU lipázy neúčinná. Dávka prípravku s pankreatickými enzýmami je individuálne prijateľná začiatočná dávka až do IU lipázy na hlavné jedlo (zodpovedá asi 5 - 10% funkcie pankreasu).
23 Dodatočná liečba neexistuje žiadna pankreatická diéta Abstinencia od alkoholu povinná menšie, častejšie jedlá Žiadne obmedzenie tukov, ak je exokrinná nedostatočnosť pankreasu kompenzovaná podaním enzýmu (hypokalorická diéta) Účinok MCT nie je potvrdený (štúdia?)
24 Zhrnutie 80% pacientov môže byť adekvátne liečených substitúciou pankreatických enzýmov. 10-15% pacientov vyžaduje perorálne doplnky výživy (vitamíny A, D, E, K, horčík, zinok, tiamín, kyselina listová). Pankreatogénny diabetes mellitus sa lieči inzulínom.
25 Autoimunitná pankreatitída Čo je to? V roku 1995 bol zavedený termín autoimunitná pankreatitída K. Yoshida a kol., Dig Dis Sci 1995 Prvý popis však už H. Sarles a kol., Am J Dig Dis 1961 Forma chronickej pankreatitídy s nasledujúcimi vlastnosťami: zvýšená detekcia protilátok proti gama globulínu (IgG4) (SMA, ANA atď.) Difúzne zväčšenie pankreasu (podobné klobáse) difúzna stenóza fibrózy hlavného pankreatického vývodu s infiltráciou lymfocytov v histológii pankreasu mierne príznaky, zriedkavo akútne záchvaty žiadne kalcifikácie žiadne pseudocysty Asociácia s inými autoimunitnými ochoreniami (Sjögren, IBD), dobrá odpoveď na IBD), dobrá odpoveď Steroidy podľa K. Yoshida a kol., Dig Dis Sci 1995
26 Príznaky autoimunitnej pankreatitídy: Vek: asi 55 rokov: = 2: 1 1. Žĺtok 2. Chudnutie 3. Mierna bolesť brucha DD: karcinóm pankreasu.