Chronická pankreatitída - Klinický sprievodca

CHRONIC PANCREATITIS (PC)

Diagnózu chronickej pankreatitídy stanovuje gastroenterológ. Terapiu sleduje rodinný lekár, ktorý oceňuje vývoj. Nedostatočná odpoveď na liečbu alebo výskyt komplikácií si vyžaduje odporúčanie špecialistovi. Závažné prípady by sa mali odoslať regionálnym referenčným centrám (využívajúcim výhody ERCP a echoendoskopie)

Pozitívna diagnóza chronickej pankreatitídy

Klinické

• opakujúce sa záchvaty akútnej pankreatitídy
• prerušovaná alebo nepretržitá bolesť pankreasu
• komplikácie na okolitých orgánoch
• exokrinná a/alebo endokrinná nedostatočnosť pankreasu

imaginárny - echo, CT, MRI, ERCP, echoendoskopia (EUS)

na ultrazvukovú diagnostiku (tabuľka II)

- abnormality vývodov - kamene, stenózy, dilatácie, viditeľné sekundárne vetvy

- abnormality parenchýmu - kalcifikácie, pseudocysty

• CT - najcitlivejšie na diagnostiku kalcifikácií pri absencii nádorov (tabuľka II)
  • Abnormality vývodov - kalcifikácie, dilatácie, stenózy
  • Abnormality parenchýmu a kalcifikácie, pseudocysty
  • Komplikácie - duodenálna stenóza, CBP stenóza, pseudoaneuryzmy, trombóza
  • Užitočné pri podozrení na neopláziu
• MRI
  • zvýrazňuje duktálne zmeny, pseudocysty, komunikujúce alebo nekomunikované s potrubím Wirsung
  • nezvýrazňuje výpočty
• EUS s obmedzenou prístupnosťou
• používa sa v prípade pochybností dg s nádormi pankreasu s možnosťou EUS-FNA
  • Parenchymálne a duktálne zmeny (tabuľka III)

à 0-3 kritériá: nepravdepodobná dg alebo mierna forma

• à 4-5 kritérií: neistá dg (užitočné ďalšie testy) alebo mierna forma

- à ≥6 kritérií: dg cert (aj pri absencii ďalších negatívnych testov)

• ERCP pre
  • Diagnostická hodnota iba v pochybných prípadoch (tabuľka IV)
    • Duktálne zmeny: kamene, stenózy, dilatácie, sekundárne vetvy, komunikujúce pseudocysty
    • Zmeny parenchýmu: kalcifikácie
    • Komplikácie: CBP stenóza
  • Terapeutická hodnota

Histologické - z EUS alebo chirurgických biopsií: deštrukcia acini, rozšírenie potrubia, fibróza, zápalové infiltráty.

Pozitívna diagnóza chronickej exokrinnej nedostatočnosti pankreasu

Klinické - hnačka, steatorea, úbytok hmotnosti, ťažkosti v bruchu, nadúvanie - klinické príznaky malabsorpcie vitamínov A, D, E, K rozpustných v tukoch

Biologické: -sekretínový test - CCK (ťažký, invazívny, obmedzený prístup) -fekálna elastáza 1

• 200 mcg/g fekálne k normálu
• 100 - 200 mcg/g výkalov - čo naznačuje pankreatickú nedostatočnosť, ak existujú ďalšie kritériá

-stimulácia sekretínu pri MRCP - pri formách miernej chronickej pankreatitídy

Pozitívna diagnóza nedostatočnostiÞjej endokrinný pankreas

Etiologická diagnóza pri chronickej pankreatitíde

• Alkoholik (70-80%), dedičný, autoimunitný, idiopatický (10-20%), obštrukčný (nádory, jazvy, pankreas divisum, dysfunkcia zvierača Oddiho), zriedkavé príčiny: hyperkalcémia, hypertriglyceridémia, lieky, zlyhanie obličiek

Genetické testovanie- mutácie katiónového génu trypsinogénu PRSS1 pre dedičnú chronickú pankreatitídu

• Opakujúce sa epizódy akútnej pankreatitídy bez etiológie
• Chronická idiopatická pankreatitída
• Rodinná anamnéza pankreatitídy u príbuzných prvého stupňa (rodičia, deti) alebo druhého stupňa (strýkovia, tety, starí rodičia);
• Nevysvetliteľná epizóda dokumentovanej detskej pankreatitídy, ktorá si vyžadovala hospitalizáciu

1. Typické zobrazovanie (klobása zväčšený pankreas a difúzne, nepravidelne zúžené potrubie pankreasu) ± sérologické testy (IgG4, reumatoidný faktor, antilaktoferínové protilátky, uhličitá antianhydráza a antinukleárne)

2. Špecifická histológia - zápalový lymfoplazmocytový infiltrát + intersticiálna fibróza s acinárnou atrofiou ± imunofenotypizácia s IgG4- z EUS/chirurgických biopsií

3. Regresia zmien pri chronickej pankreatitíde pri liečbe steroidmi

STAGING

- možno použiť cambridgeskú klasifikáciu (tabuľky II, I

1. Liečba akútnej mozgovej príhody

- liečba pacientov s akútnym nástupom chronickej pankreatitídy je rovnaká ako v prípade pacientov s PA podobnej etiológie

- opätovné zavedenie potravy koreluje so zlepšením symptómov (normalizácia sérových pankreatických enzýmov nie je relevantným kritériom). Začnite s nízkotučnými jedlami.

1. Liečba bolesti

• je potrebné vyhodnotiť príčinu
  • akútny nástup, chronické ochorenie bez známok exacerbácie, prítomnosť komplikácií, prítomnosť sprievodných ochorení (vred, žlčové kamene)

1. všeobecné opatrenia - eliminácia úrazov (napr. alkoholu a fajčenia), podávanie malých jedál
2. Analgetiká - paracetamol, algocalmin, piafen, tramadol ± antidepresívum

3. Liečba a komplikácie dekompresnej liečby kanálov

4. Sympatektómia - znížená účinnosť pri chronickej pankreatitíde

• Neurolýza celiakie alebo torakoskopického plexu

5. Pankreatická chirurgická resekcia - indikácia - bolesť bez dilatácie W potrubia, po zlyhaní predchádzajúcich stupňov liečby

1. Liečba exokrinnej nedostatočnosti pankreasu

• - Pankreatické enzýmy = pankreatín

Indikácia úbytku hmotnosti spojeného so steatorea

na chronickú bolesť (?) (8-týždňová skúška)

Dávka - prispôsobí sa každému pacientovi

- začína 25 000 IU lipázy/dávka zvyšujúca dávku (1 90000 IU/deň)

enterosolventné kapsuly, mikrosféra, antisekrečná asociácia

strava - abstinencia od alkoholu + abstinencia od tabaku + kvantitatívne znížené stravné

vitamínová suplementácia vitamínov A, D, E, K rozpustných v tukoch (môžu sa spočiatku podávať parenterálne)

1. Nedostatočné ošetrenieÞjej endokrinný pankreas

• Sekundárny diabetes Chronická pankreatitída by sa mala liečiť podobne ako akýkoľvek diabetes
• Osobitná pozornosť by sa mala venovať skutočnosti, že u pacientov s chronickou pankreatitídou môžu pacienti obmedziť príjem potravy z dôvodu možných hypoglykemických záchvatov.

1. Dekompresné ošetrenie kanála a komplikovať toÞZVEREJNENIE

Účel - V prípade nedostatočnej odpovede na konzervatívne lekárske ošetrenie sa musí za prvý zámer považovať endoskopická liečba kvôli jej opakovateľnosti; v prípade zlyhania sa vykonáva chirurgická liečba.

Príčiny zlyhania konzervatívnej liečby:

• Rozšírenie ropovodu Wirsung
• komplikácie: pseudocysty, stenóza CBP, ruptúra ​​Wirsungu, dysfunkcia Oddiho zvierača, duodenálna stenóza

5.1. Dilatácia potrubia Wirsung

Protéza pankreatických vývodov

• Indikácia: symptomatická stenóza (bolesť, rozšírenie Wirsungu), najmä izolované proximálne stenózy
• Odporúčanie - plastové protézy sa menili každé 3 mesiace
• Pretrvávanie bolesti po 1 roku à chirurgická indikácia

Extrakcia kameňov z pankreasu

- Indikácia: obštrukčné kamene u symptomatických pacientov

• Papilómia s extrakciou kameňa
• Počiatočná extrakorporálna litotrypsia, po ktorej nasleduje endoskopická extrakcia - kamene napadnuté v potrubiach, väčšie ako je priemer Wirsungu alebo umiestnené pred stenózou - metóda s obmedzeným prístupom.
• Nereagujúci na chirurgickú indikáciu: laterálna laterálna wirsungojejunoanasomatóza

5.2. Liečba pseudocýst

• Terapeutická indikácia
• absolútna symptomatická apseudocysta (bolesť, zvracanie), komplikovaná (kompresia, infekcia, krvácanie), ktorá dorastá cez 5 cm
• v porovnaní s asymptomatickými pseudocystami:
  • nad 5 cm,
  • so stálymi rozmermi nad 4 cm po dobu viac ako 6 týždňov,
  • s extrapankreatickými komplikáciami u pacientov s chronickou alkoholickou pankreatitídou
• Predtým povinné pre CT alebo MRI
  • Vylúčenie cystických novotvarov pankreasu alebo benígnych lézií s malígnym potenciálom
  • Nadväzovanie komunikácie s ropovodom Wirsung

1. Komunikujúce pseudocysty pomocou potrubia Wirsung - endoskopická alebo (v prípade nedostupnosti) chirurgická protéza pankreasu: cystejunostómia Y-la Rouxovej slučky, gastro cysta - alebo duodenostómia

2. Nekomunikujúce pseudocysty s plynovodom Wirsung

Minimálne invazívne - účinnosť obmedzená na dôležitý nekrotický obsah pseudocýst

- a. Transmurálna endoskopická drenáž (cystogastrostóm alebo cystoduodenostoma)

- konvenčné endoskopické - kompresné pseudocysty na zažívacom trakte bez známok portálnej hypertenzie

- echoendoskopicko-pseudocysty menej ako 1,5 cm od steny zažívacieho traktu, dokonca aj pri portálnej hypertenzii

- b) Perkutánna drenáž - unilokulárne pseudocysty umiestnené na úrovni chvosta alebo tela pankreasu, bez endoskopických možností drenáže alebo s rizikom chirurgickej drenáže.

Súvisiace ošetrenie transpapilárno-transmurálnej drenáže je možné vykonať v odôvodnených prípadoch.

Chirurgický - v prípade výrazného nekrotického obsahu pseudocyst alebo viskózneho hnisavého obsahu alebo zlyhania minimálne invazívnej liečby

5.3 Stenóza hlavného žlčovodu

Žiadna liečba dilatácie CBP bez zvýšených enzýmov cholestázy - sledovanie pečeňových testov po 6 mesiacoch

1. Ak bola alkalická fosfatáza> 2xN po dobu 1 mesiaca + bol vylúčený novotvar (CT, EUS)

Dočasne (6 týždňov - 3 mesiace) s endoskopickou protézou CBP - účinnosť 1 rok po vysadení 3 mm

2. Nepravidelný pankreatický vývod

3. Intrakanálne hyperechoické obrazy

4. Hyperechoické steny kanála

5. Expanzia vetiev sekundárneho kanála

1. Malé hyperechoické body 1-3 mm

1. Dutiny> 5 mm transonické

Tabuľka IV. ERCP pri chronickej pankreatitíde:

1. Normálny pankreatogram.
2. Nejednoznačné - menej ako 3 abnormálne bočné vetvy
3. Mierne - viac ako 3 abnormálne bočné vetvy.
4. Stredná - upravené bočné vetvy + hlavný kanál
5. Závažná - ktorákoľvek z predchádzajúcich zmien + jedna alebo viac z nasledujúcich:

- poruchy intraduktálneho plnenia

- dôležité nezrovnalosti Wirsungu

---