Chronické zápalové ochorenia čriev - pharma-kritik - zverejnené online
Chronické zápalové ochorenie čriev
Z chronických zápalových ochorení čriev (IBD) sú najdôležitejšie ulcerózna kolitída a Crohnova choroba. Príčina týchto dvoch chorôb zatiaľ nebola stanovená. V posledných rokoch sa však významne zvýšili poznatky o úlohe imunitného systému, pokiaľ ide o interakciu rôznych zápalových mediátorov. Tieto objavy viedli aj k novým terapeutickým prístupom.
Ulcerózna kolitída
Ulcerózna kolitída je charakterizovaná zápalovými zmenami na sliznici hrubého čreva a konečníka. Zápalové napadnutie sa rozširuje - počnúc od distálneho konečníka - nepretržite, ale s rôznym rozsahom, ústne k ústam. Hlavným príznakom je krvavá hnačka, choroba je najčastejšie chronická a opakuje sa. Extrémnou formou vzplanutia je toxický megakolón. Ďalšími komplikáciami sú akútne krvácanie, chronická strata krvi a po dlhej dobe latencie výskyt kolorektálnych karcinómov. Toto ochorenie sa môže prejaviť aj extraintestinálne, najmä v kĺboch, očiach a koži, a je spojené s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou (PSC). V klinických štúdiách sa prínos liečby zvyčajne hodnotí pomocou skóre, ktoré zachytáva príznaky a endoskopické zmeny.
Kortikosteroidy
Kortikosteroidy sa používajú pri závažnejšom vzplanutí zápalu, keď samotné aminosalicyláty nie sú dostatočné; pravidlá používania sú podobné ako pri Crohnovej chorobe (pozri nižšie). Kortikosteroidy sa môžu tiež podávať rektálne pri proktitide a ľavostrannej kolitíde. Rovnako ako pri Crohnovej chorobe, účinnosť budezonidu (Budenofalk®, Entocort®) sa dokázala aj pri ulceróznej kolitíde.
Imunosupresíva
O význame mikrobiálnych patogénov pri ulceróznej kolitíde sa diskutovalo znova a znova. Pri liečbe závažných vzplanutí boli podporené rôzne antibiotiká, ako je metronidazol (Flagyl® atď.) A tobramycín (Obracin®). Štúdie o tom však neposkytujú jednotný obraz. Kombinácia týchto dvoch antibiotík bola neúčinná v placebom kontrolovanej štúdii s 39 pacientmi. (6) Na druhej strane placebom kontrolovaná štúdia preukázala prínos pre užívanie ciprofloxacínu (Ciproxin® a ďalších) po dobu 6 mesiacov. Z 83 ľudí s aktívnou ulceróznou kolitídou dosiahlo 79% v skupine s ciprofloxakom trvalú remisiu po 6 mesiacoch, v porovnaní s iba 56% v skupine s placebom. 6 mesiacov po ukončení liečby však nebol zistiteľný žiadny štatisticky významný rozdiel. (7)
Chirurgické možnosti
Proktokolektómia je „poslednou možnosťou“ pri ulceróznej kolitíde. Indikáciou chirurgického zákroku je zlyhanie konzervatívnej liečby, inak nevyhnutná dlhodobá liečba vysokými dávkami kortikosteroidov, fulminantné ochorenia, ktoré nedostatočne reagujú na liečbu, prekážky, perforácie a malígne alebo premalígne zmeny (dysplázia vysokého stupňa, Adenokarcinóm po niekoľkých rokoch). Ak je to možné, zabráni sa trvalej ileostómii vytvorením análnej anastomózy váčkového ilea (IPAA). „Vrecúško“ je tvorené z ileovej slučky a anastomované s konečníkom. Väčšina z tých, ktorí boli operovaní, má zvýšenú frekvenciu stolice, ale počas dňa sú na kontinente. Niektoré vyžadujú lieky proti hnačke, ako je loperamid (Imodium® atď.) Alebo napučiavacie látky. Najdôležitejšie komplikácie sú zápaly v oblasti miešku („pouchitis“). (8) Na liečbu sa podávajú antibiotiká (napr. Metronidazol). Avšak chýbajú spoľahlivé štúdie, ktoré dokumentujú prínos liečby zápalu miešku liekom. (9)
Na rozdiel od Crohnovej choroby randomizované štúdie doteraz nepreukázali žiadny prínos blokátorov TNF-alfa pri ulceróznej kolitíde. Boli navrhnuté rôzne ďalšie terapie (napr. Heparín, nikotín), ktoré však nie sú dostatočne zdokumentované.
Crohnova choroba
Výskyt Crohnovej choroby je menej jednotný ako pri ulceróznej kolitíde. Typické je segmentové postihnutie transmurálnym zápalom. Najčastejšie je postihnuté terminálne ileum s časťami hrubého čreva. Izolované napadnutie tenkého čreva alebo hrubého čreva je menej časté. Jedna tretina má análne príznaky, ktoré niekedy môžu dominovať nad klinickým obrazom. Hlavným zameraním je bolesť brucha alebo hnačka, v závislosti od miesta, kde sa nachádzate. Typickými komplikáciami sú črevná stenóza, malabsorpcia a perianálne, enterokutánne a interluminálne fistuly. Rovnako ako ulcerózna kolitída sa ochorenie môže prejaviť aj na kĺboch, očiach a pokožke.
Väčšina štúdií používa na posúdenie klinického účinku liečby Crohn’s Disease Activity Index (CDAI). Hodnota 150 bodov je hranicou medzi aktívnym ochorením a remisiou; na maximum
Aktivita choroby sa dosahuje až 500 bodov.
Aminosalicyláty majú tiež protizápalový účinok pri Crohnovej chorobe, dnes sa však používajú iba ako monoterapia pri ľahších relapsoch. Vo veľkých štúdiách zo 70. a 80. rokov bol sulfasalazín menej účinný ako liečba kortikosteroidmi. Kombinácia s metylprednizolónom bola iba významne účinnejšia ako samotný metylprednizolón v podskupine s výlučnou kolonizáciou. Prínos v prevencii relapsov alebo hojení fistúl nebol preukázaný. (10)
O mikroorganizmoch, najmä mykobaktériách, sa tiež opakovane diskutovalo ako o príčinách vzniku Crohnovej choroby. Systematické preskúmanie identifikovalo 7 randomizovaných štúdií s tuberkulostatikami u pacientov s Crohnovou chorobou, ktoré celkovo nepreukázali žiadny významný prínos pre udržanie remisie. (19)
Novšia štúdia tiež ukázala negatívny výsledok pri liečbe ciprofloxacínom a metronidazolom pri aktívnej Crohnovej chorobe a súčasnej liečbe kortikosteroidmi. (20)
Na perianálne alebo enterokutánne fistuly sa používajú antibiotiká, ako je metronidazol. Ich výhody však neboli zdokumentované v randomizovaných štúdiách.
Pri Crohnovej chorobe sú často potrebné chirurgické zákroky. Dôležitými indikáciami sú abscesy, fistuly, striktúry a relapsy rezistentné na terapiu. Z dôvodu častých pooperačných recidív je potrebné dávať pozor na indikáciu. Toxický megakolón, perforácie, ilea a silné krvácanie sú indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok. (8)
Účinok elementárnych diét pri Crohnovej chorobe bol skúmaný v niekoľkých štúdiách. S celkovým počtom 10 randomizovaných štúdií nebolo možné preukázať žiadny prínos z hľadiska dosiahnutia remisie. (21) To isté platí aj pre novšiu štúdiu porovnávajúcu stravu s rôznymi úrovňami triglyceridov s dlhým reťazcom. (22)