Chudnutie u detí a dospievajúcich

Systematické hodnotenie a hodnotenie konzervatívnych nefarmakologických programov liečby obezity

Chudnutie u detí a dospievajúcich - systematické preskúmanie a vyhodnotenie konzervatívnych nefarmakologických programov liečby obezity

Mьhlig, Yvonne; Wabitsch, Martin; Moss, Anja; Hebebrand, Johannes

detí dospievajúcich

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: V Nemecku je miera nadváhy u detí a dospievajúcich 15%, prevalencia obezity je 6,3%. Účinnosť konzervatívnej liečby redukcie hmotnosti sa považuje za evidentnú, ale rozsah dosiahnuteľného terapeutického úspechu v súvislosti so stavom hmotnosti nebol hodnotený dostatočne diferencovane. Na tomto základe môže aktualizácia stavu výskumu, berúc do úvahy metodologické kvalitatívne charakteristiky dostupných štúdií, poskytnúť informácie o liečbe tejto skupiny pacientov.

Metódy: Systematické vyhľadávanie literatúry v lekárskej databáze MedLine sa uskutočňovalo za obdobie máj 2008 (konečný bod prehľadu Cochrane z roku 2009) do decembra 2013. Zistené štúdie boli podrobené kvalitatívnej analýze.

Výsledky: S prihliadnutím na definované kritériá začlenenia bolo možné identifikovať 48 randomizovaných kontrolovaných terapeutických štúdií s celkovým počtom 5025 účastníkov. Pomocou štúdií, ktoré spĺňali definované metodologické kritériá kvality, boli v priebehu 12 až 24 mesiacov po začiatku konzervatívnej liečby redukciou hmotnosti pozorované úbytky hmotnosti medzi 0,05 a 0,42 BMI-SDS („skóre štandardnej odchýlky“ indexu telesnej hmotnosti). 41 z celkového počtu 48 štúdií obsahovalo informácie o miere predčasného ukončenia štúdia, v 7 zodpovedajúcich informáciách chýbalo. V 27 z týchto 41 štúdií (66%) bola miera predčasného ukončenia štúdia minimálne 10% účastníkov, v 9 štúdiách (22%) to bolo najmenej 25%.

Záver: Na základe konzistentných zistení by sa do vzdelávania rodín hľadajúcich liečbu mal zahrnúť obmedzený rozsah očakávaného úbytku hmotnosti konzervatívnymi metódami liečby. Budúci výskum by sa mal zamerať na stanovenie prediktorov terapeutického úspechu, ako aj na hodnotenie ďalších psychologických intervencií na podporu akceptovania obezity.

Asi 15% detí a dospievajúcich v Nemecku má nadváhu, z toho 6,3% obéznych (1). Aj keď sa pozorovala stagnácia miery obezity (2) a dôraznejšie sa zdôrazňovali preventívne opatrenia (3), liečba obezity u detí a dospievajúcich zostáva témou zdravotnej politiky. Nepriaznivé hmotnostné gradienty (4), riziko somatických (5) a psychiatrických (6) komorbidít, psychosociálne poškodenie v dôsledku stigmatizácie (7) a vysoké náklady na zdravie (8) si vyžadujú potrebu účinných prístupov k liečbe obezity. Miera účasti na dostupných liečebných programoch je relatívne nízka, keď sa meria vo vzťahu k frekvencii nadváhy a obezity (9, 10).

Nemecké smernice založené na dôkazoch týkajúce sa liečby obezity u detí a dospievajúcich odporúčajú použitie konzervatívnych (nefarmakologických) terapeutických metód na redukciu hmotnosti s cieľom dlhodobého zlepšenia stravovania a fyzického správania (11). Odporúča sa kombinované použitie výcvikových jednotiek pre výživu, cvičenie a behaviorálnu terapiu ako multimodálny zásah do životného štýlu. Na druhej strane, adjuvantná farmakoterapia alebo bariatrická chirurgia pri extrémnej obezite by sa mala považovať za individuálne rozhodnutie v dospievaní, iba ak zlyhajú konzervatívne postupy (11).

Účinnosť konzervatívnych prístupov k liečbe sa považuje za istú, hoci v poslednej Cochranovej metaanalýze publikovanej v roku 2009 (10) existovala u detí a dospievajúcich iba malá veľkosť účinku (–0,04 a –0,14 BMI-SDS [11]). na základe dvoch štúdií), pokiaľ ide o zníženie hmotnosti dosiahnuté po 12 mesiacoch. Vedecké štúdie sa často zameriavajú na porovnanie rôznych konzervatívnych terapeutických prístupov. Na vyššej úrovni je však potrebné ešte diferencovanejšie uvažovať o predpokladanom rozsahu redukcie hmotnosti.

Cieľom tejto práce bolo zhrnúť súčasné poznatky z výskumu a podrobiť ich kvalitatívnej analýze. Pri hodnotení výsledkov sa okrem strednodobých hmotnostných gradientov zameriava aj na mieru adherencie a predčasného ukončenia školskej dochádzky a zohľadňujú sa metodologické znaky kvality štúdií.

  • štatistická analýza výkonu pre BMI alebo BMI-SDS
  • Hodnotenie podľa princípu „zámeru liečiť“
  • Opis postupu randomizácie
  • Správa o nežiaducich udalostiach
  • Informácie o dodržiavaní (miera účasti)
  • Informácie o „vypadnutí“ (miera predčasného ukončenia počas prebiehajúcej intervencie)
  • Informácie o „strate následného sledovania“ (miera účastníkov už nie je k dispozícii pre následné vyšetrenie).

Podrobný popis metódy je možné zobraziť online (časť eMetódy), ako aj podrobnú extrakciu údajov a popis všeobecných charakteristík štúdie (časť eMetódy, eTabuľka 1). .

Celkový počet randomizovaných účastníkov vo všetkých 48 zahrnutých štúdiách bol 5 025 (priemer [m] = 104,7; štandardná odchýlka [s] = 75,8; minimum [min] = 18; maximum [max] = 475). Tabuľka 1 a obsahuje výber štúdií, ktoré splnili kritické metodologické kritériá.

V štyroch dostupných štúdiách (14 - 18), ktoré spĺňali všetkých sedem definovaných metodologických kritérií kvality, sa 12 mesiacov po začiatku liečby zistilo zníženie BMI-SDS o 0,05 až 0,22. V štyroch ďalších dostupných štúdiách (19 - 23), ktoré spĺňali najmenej päť kvalitatívnych kritérií (vrátane analýzy sily, hodnotenia „zámeru liečiť“) a počtu prípadov najmenej 100 účastníkov a minimálne 12 mesiacov sledovania), zníženie BMI-SDS o 0, 14 až 0,39 12 mesiacov po začiatku liečby (tabuľka 1a) .

Stručne povedané, priemerný úbytok hmotnosti u detí a dospievajúcich na základe týchto ôsmich najlepších štúdií podľa definovaných kritérií kvality bol 0,05 až 0,39 BMI-SDS do jedného roka od začiatku liečby. Za časový bod 24 mesiacov po začiatku liečby boli v štyroch z týchto ôsmich štúdií s dostupnými údajmi hlásené zníženia BMI-SDS medzi 0,08 a 0,42. Tabuľka 2 ukazuje príkladné zníženie BMI-SDS o 0,3 po 12 mesiacoch vo vzťahu k vývoju hmotnosti pomocou nemeckých extrapolovaných referenčných hodnôt (31, 32). Pri kontinuálnom raste dĺžky to zodpovedá zmene hmotnosti o -4,8 kg alebo +3,5 kg u 15-ročného dievčaťa (počiatočná hmotnosť 102,0 kg) alebo u 8-ročného chlapca (počiatočná hmotnosť 40,0 kg) (tabuľka 2 ) .

Súčasné údaje o účinnosti nefarmakologickej konzervatívnej liečby obezity u detí a dospievajúcich ukazujú heterogénny obraz. Interpretovateľnosť zistení z vyšetrení je obmedzená rôznou metodickou kvalitou jednotlivých štúdií a použitím rôznych počiatočných vzoriek (vek, počiatočná hmotnosť, sociálne zázemie), typom, množstvom a intenzitou intervencie, ako aj cieľovými bodmi a dobou sledovania. Zistenia preto nemožno zovšeobecňovať.

Silné stránky a obmedzenia práce

Predkladaná práca je charakterizovaná diferencovaným zohľadnením časových účinkov (absolútnych zmien od základného po následné vyšetrenie) liečby obezity na vývoj hmotnosti u detí a dospievajúcich. Do hodnotenia boli zahrnuté limitujúce metodologické aspekty na základe objektívnych kritérií kvality randomizovaných kontrolovaných terapeutických štúdií. Komplexná extrakcia údajov vrátane adherencie, „vypadnutia“ a „straty z následného sledovania“ umožňuje zaznamenať limity konzervatívnej liečby obezity u detí a dospievajúcich. Jedna sila spočíva v aktualizácii prehľadu o oblasti výskumu, ktorá má veľký význam pre lekársku starostlivosť o rizikovú populáciu.

Informatívna hodnota tejto práce je obmedzená nedostatkom kvantitatívnej analýzy terapeutických účinkov. Metaanalýza sa neuskutočnila z dôvodu rozdielnosti uvedených charakteristík štúdie a chýbajúcej zovšeobecniteľnosti zistení. Okrem toho sa pri hodnotení metodickej kvality kritériá nezvážili inak. Bolo by žiaduce zahrnúť ďalšie ukazovatele štúdie okrem BMI a BMI-SDS, ako sú somatické alebo psychologické parametre, ale nebolo to presvedčivo možné kvôli malému množstvu údajov.

Dôsledky pre klinickú starostlivosť

Z výsledkov vychádzajú niektoré úvahy o klinickej starostlivosti. Z terapeutického hľadiska spôsobuje relatívne vysoká miera „predčasného ukončenia“ a ešte vyššia „strata následného sledovania“ obavy, pokiaľ ide o zdravotnú perspektívu účastníkov. Rodiny, ktoré vyhľadávajú liečbu, zvyčajne vkladajú veľké nádeje, že ich dieťa dlhodobo chudne a dokonca dosahuje normálnu hmotnosť. Mnoho dostupných intervenčných programov vyžaduje dlhé obdobia intenzívneho používania, niekedy aj s niekoľkonásobnými schôdzkami pre dieťa a najmenej jedného rodiča. Realizácia porovnateľne nízkeho zisku vo vzťahu k požadovaným investíciám by mohla predstavovať dôvod na časté prerušenie liečby. Nízka miera inklúzie v porovnaní s počtom oslovených rodín znamená, že mnoho rodín už môže odmietnuť ponuku liečby so znalosťou týchto obmedzených výhod. Mieru využívania môžu navyše ovplyvniť ďalšie faktory vrátane sociálno-ekonomických prekážok. Podiel všetkých detí a dospievajúcich s obezitou, ktorí majú záujem o liečbu chudnutia, sa v konečnom dôsledku nedá spoľahlivo vyčísliť.

Existuje tiež riziko, že účastník bude nedostatočné chudnutie vnímať ako osobné zlyhanie. Výskum stigmatizácie obezity poukazuje na rozsiahlu prevalenciu skúseností s diskrimináciou v rodinných vzťahoch a v lekárskej starostlivosti (37). Obsahom stigmatizujúcich postojov je často pripísanie osobnej zodpovednosti za rozvoj hmotnosti, z ktorej vychádzajú pocity zlyhania a hanby. V závislosti na sebaúcte postihnutých osôb môže byť diskriminácia internalizovaná a viesť k sebastigmatizácii (38).

Pri liečbe chronických chorôb je hlavným terapeutickým cieľom zlepšenie liečby chorôb. Aj pre obezitu má zmysel preorientovanie sa od redukcie hmotnosti na zvládanie bolesti. Nasledujúce ciele intervencie sa javia ako relevantné: zlepšenie kvality života a sebaúcty, podpora pozitívneho obrazu tela, zvládanie skúseností s diskrimináciou, prekonanie sociálnej izolácie, podpora zdravého životného štýlu bez ohľadu na redukciu hmotnosti a pravidelnú zdravotnú starostlivosť. Najmä v prípade mladších detí je vhodné zapojiť rodičov, aby sa znížili procesy medzigrodovej stigmatizácie. Do budúceho výskumu by mala byť zahrnutá akceptácia a účinnosť intervencií zameraných na zvládanie problémov zameraných na zlepšenie kvality života a psychosociálnych funkcií ako primárnych koncových bodov.

vďakyvzdania
Táto práca bola financovaná federálnym ministerstvom školstva a výskumu (číslo grantu 01GI1120A/B) a je integrovaná do siete pre obezitu kompetencií (konzorcium „Mladí ľudia s extrémnou obezitou“).

Autori získali finančné prostriedky na výskumný projekt, ktorý iniciovali od konzorcia BMBF „Mladí ľudia s extrémnou obezitou (01GI1120A/B).

Rukopisné dáta
predložené: 27. marca 2014, revidovaná verzia akceptovaná: 10. septembra 2014

Adresa autora
Dipl.-Psych. Yvonne Mьhlig, LVR-Klinikum Essen,
Wickenburgstra 21e 21, 45147 Essen
[email protected]

Ako citovať
Mьhlig Y, Wabitsch M, Moss A, Hebebrand J: Chudnutie u detí a dospievajúcich—
systematické preskúmanie a hodnotenie konzervatívnej nefarmakologickej liečby obezity
programov. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 818-24. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0818