Číslo 22015 liečenie f; r (takmer) všetci!

50. výročie stretnutia EASL bolo o úspechu liečby hepatitídou C. Vyliečiť sa dajú takmer všetky skupiny pacientov, väčšinou do 12 týždňov a dokonca aj za každodenných podmienok. Cieľom druhej vlny priamych antivírusových liekov je dosiahnuť, aby bola liečba ešte efektívnejšia, jednoduchšia a kratšia.

22015

Výročné stretnutie Európskej pečeňovej spoločnosti (EASL) je vrcholom hepatologického roku. Do Viedne prišlo viac ako 10 000 návštevníkov, rekord však neprišiel. Prvýkrát sa zúčastnilo menej účastníkov ako v predchádzajúcom roku. To však nemalo vplyv na vedeckú kvalitu kongresu.

Kongres sa zameral - ako sa dalo čakať - na liečbu hepatitídy C. K dispozícii bolo veľa údajov od kohort „zo skutočného sveta“, veľa štúdií so schválenými liekmi (tiež so „zložitými“ skupinami pacientov), ​​niekoľko rozsiahlych štúdií o ďalšom lieku Výroba a tiež niektoré údaje o úplne nových látkach.

Zlyhanie obličiek


Obrázok 1 C-SURFER: Grazoprevir/Elbasvir 12 týždňov. Sadzby SVR12 (%)

Genotyp 4 a 5

Sofosbuvir/ledipasvir sa môže tiež podať ako pangenotypový režim pre zriedkavejšie genotypy 4 a 5. 12 týždňov malo za následok mieru SVR vyššiu ako 90% u naivných a predtým liečených pacientov s cirhózou alebo bez nej. Zdá sa však, že medzi podtypmi GT4 existujú rozdiely. U dvoch tretín pacientov s podtypom 4r došlo k relapsu (Abergel A et al., Č. O056).

Neskôr relapsy?

Ak sa HCV znovu zistí u pacientov viac ako 12 týždňov po úspešnej liečbe hepatitídy C, je to neskorý relaps alebo nová infekcia? Christoph Sarrazin, Frankfurt, sa zaoberal touto otázkou a porovnával sekvenciu vírusových génov pred a po liečbe u 12 pacientov, ktorí sa opäť stali pozitívnymi na HCV-RNA medzi 12. a 24. týždňom po úspešnej liečbe. U 5/12 pacientov išlo o neskorý relaps. 7 pacientov bolo novo infikovaných. Dobrá správa: Zhoda SVR12 a SVR24 je 99,7% (Sarrazin C et al., # O063).

Opakovaná terapia


Obr. 6a a b 24-týždňová opakovaná liečba sofosbuvirom/ledipasvirom po zlyhaní 12/8 týždňov sofosbuviru/ledipasviru v GT1. a) miera SVR12 (%) podľa stavu cirhózy, trvanie prvej liečby a východiskové hodnoty RAV, b) miera SVR12 (%) podľa počtu a typu RAV, Lawitz E a kol. EASL 2015. Abstrakt O005

Čo robiť po zlyhaní liečby bez interferónu Možnosť jednoduchého opätovného liečenia, ale dlhšie, sa skúmala po zlyhaní sofosbuviru/ledipasviru. 41 zlyhaní bolo liečených sofosbuvirom/ledipasvirom počas 24 týždňov. Celkovo bolo dlhšou opakovanou liečbou vyliečených 71% pacientov. Predchádzajúce RAV (varianty spojené s rezistenciou) boli negatívnymi prediktormi. Výskyt RAV na začiatku liečby stúpal s dĺžkou počiatočnej liečby. 63% pacientov pôvodne liečených počas 8 týždňov malo RAV NS5A v porovnaní so 100% pacientov liečených 12 týždňov. Mutácie NS5A mali rozhodujúci vplyv na úspešnosť liečby. Všetci pacienti bez RAV boli vyliečení druhou liečbou, ale iba 60% pacientov s RAV NS5A. Svoju úlohu zohral aj počet a typ RAV. Najnepriaznivejšie boli viac ako 2 RAV a mutácia Y93H/N so SVR u 2/6 pacientov (obr. 6a a b). NS5B-RAV pred opakovanou liečbou neexistoval. Na konci druhej liečby mali 4/12 pacientov s virologickým zlyhaním zodpovedajúci variant (2x S282T, 1x L159F, 1x S282T + L159F) (Lawitz E et al., Č. O005).

Čakanie na mutácie nie je vždy možné. To môže fungovať s NS3/4A a (bez jadrových) NS5B RAV. V následnom pozorovaní po 48 týždňoch tieto mutácie takmer zmizli. Avšak NS5A RAV môžu pretrvávať významne dlhšie, konkrétne> 96 týždňov po ukončení liečby.

Grazoprevir/Elbasvir

Vyvíja sa mnoho nových látok a režimov. Fixná kombinácia grazoprevir/elbasvir od MSD je obzvlášť dobre pokročilá. Pangenotypový režim sa testuje v „štúdiách C“ na rôznych populáciách pacientov. Vo Viedni, okrem C-SURFER (renálna insuficiencia, pozri vyššie), C-EDGE (naivný a predbežne liečený, GT 1, 4 a 6, HIV infekcia), C-SCAPE (GT 2, 4, 5 a 6 bez cirhózy), Prezentované C-WORTHY (GT1b bez cirhózy), C-SALVAGE (po zlyhaní DAA) a C-SWIFT (skrátená liečba).

Miera SVR v C-EGDE TN po 12 týždňoch liečby grazoprevirom/elbasvirom bola 95% (99% GT1b a 92% GT1a, cirhóza 97%). Virologické zlyhanie u pacientov s GT1a (n = 10/157) korelovalo s východiskovými RAV s viac ako 5-násobnou rezistenciou (Zeuzem S et al., # G07). U duálne predliečených pacientov s C-EGDE TE sa zdá byť tiež postačujúcich 12 týždňov liečby (SVR12 94%) (Kwo P et al., # P0886.).


Obr. 7 C-Záchrana: Grazopevir/Elbasvir po zlyhaní DAA. SVR12 (%), Forms X a kol., # O001


Obrázok 8 C-SWIFT: Grazoprevir/Elbasvir + Sofosbuvir. SVR12 (%). Poordad F a kol., Č. O006

Pacienti po trojitej liečbe na báze DAA (boceprevir, simeprevir alebo telaprevir) boli liečení grazoprevirom/elbasvirom plus ribavirínom počas 12 týždňov ako súčasť C-SALVAGE (n = 79). 80% (66/79) pacientov malo virologické zlyhanie, u zvyšných pacientov bola liečba prerušená po štyroch týždňoch z iných dôvodov. 34/79 pacientov malo NS3 RAV. Miera SVR12 bola celkom 96%, 100% u pacientov bez virologického zlyhania a 95,5% u pacientov s predchádzajúcim virologickým zlyhaním (obr. 7). U troch relapsérov boli na začiatku a po opakovanej liečbe nové RAV NS3 a NS5A (Forns X et al., Č. O001).

Skrátenie terapie

Latka pre nové režimy je vysoká, preto hľadáme spôsoby, ako terapiu skrátiť. V C-SWIFT boli 4 a 6 týždne grazopreviru/elbasviru príliš krátke (SVR12 33% a 80%), zatiaľ čo 94% cirhózy a 93% pacientov s GT3 sa uzdravilo počas 8 týždňov (obr. 8) (Poordad F et al., # O006).

Dokonca aj v prípade kombinácie 3 balení sofosbuviru/GS-5816 (inhibítor NS5B/NS5A) a GS-9857 (inhibítor NS3/4A) neboli 4 týždne liečby GT1 dostatočné (SVR12 27%). 6 týždňov liečby sa však vyliečilo 93% naivných pacientov bez cirhózy a 87% pacientov s cirhózou. Naproti tomu SVR12 pri predchádzajúcom zlyhaní a cirhóze DAA bola iba 67% (Gane EJ a kol., Č. LP03).

Novinky na prvý pohľad

  • Nové terapie dodržiavajú to, čo sľubujú v štúdiách v každodennom živote.
  • Môžu sa liečiť a liečiť aj pacienti s dekompenzovanou cirhózou.
  • Terapia opätovnej infekcie po transplantácii pečene možná a úspešná.
  • Zdá sa, že pre pacientov s „ťažkou liečbou“ je prínosom dlhšia liečba a ďalšie podávanie ribavirínu.
  • Renálna insuficiencia: 3D režim je dobre tolerovaný, ale ribavirín je problematický. Kombinácia grazoprevir/elbasvir bez ribavirínu je účinná a dobre tolerovaná. Sofosbuvir (kontraindikácia GFR®) (Armstrong M a kol., G01). V druhej štúdii dostávali neliečení diabetici po dobu 12 týždňov Remoglifozin Etabonate, sodíkovo závislý transportér glukózy. Došlo k zlepšeniu citlivosti na inzulín a zníženiu GPT (Wilkinson W et al., Č. O046). V oboch štúdiách pacienti chudli a vyvstáva otázka, či tieto látky majú aj mechanizmus účinku, ktorý je nezávislý od chudnutia.

DR. Ramona Pauli, Mníchov

Nové pokyny EASL

Nové pokyny EASL sa objavili hneď na začiatku kongresu. Európske smernice sa líšia od nedávno publikovaných nemeckých pokynov. EASL odporúča uprednostniť liečbu podľa závažnosti poškodenia pečene. "Každý má právo na liečbu, ale vidíme realitu." Lieky sú príliš drahé na liečbu veľkého počtu postihnutých v priebehu niekoľkých nasledujúcich rokov. Musíme teda uprednostniť, “uviedol Jean-Michel Pawlotsky z Lyonu. Odporúčajú sa tiež režimy obsahujúce interferón - ale iba v rámci trojitej terapie sofosbuvirom alebo simeprevirom. Duálna alebo trojitá terapia boceprevirom alebo telaprevirom sa odporúča iba pre krajiny bez iných možností. Nové sú tiež jasné odporúčania pre opakovanú liečbu v prípade zlyhania predbežnej liečby obsahujúcej DAA, ako aj prehľadné tabuľky interakcií.