Článok nemčina; rzteblatt
Pozadie: Výskyt chronického zápalového ochorenia čriev (IBD) u detí a dospievajúcich je 5–11/100 000. To zodpovedá novej miere ochorení v Nemecku s 800–1470 pacientmi ročne.
Metóda: Selektívne vyhľadávanie literatúry v serveri PubMed vrátane národných a medzinárodných pokynov.
Výsledky: Deti a dospievajúci s IBD majú často rozsiahle napadnutie a agresívny priebeh. Ako biologické lieky pre túto skupinu pacientov sú však schválené iba infliximab a adalimumab. Pri Crohnovej chorobe je exkluzívna liečba enterálnou výživou prvou voľbou na vyvolanie remisie. V prípade (peri-) tvorby análnej fistuly sa terapia primárne uskutočňuje infliximabom. Pri Crohnovej chorobe sa kortikosteroidy a aminosalicyláty používajú opatrne. Deti a dospievajúci s ulceróznou kolitídou sa na vyvolanie remisie liečia aminosalicyláty alebo prednizolónom. Liečba Crohnovou chorobou a ťažkou ulceróznou kolitídou alebo aminosalicyláty pre ľahkú až stredne ťažkú ulceróznu kolitídu je spravidla indikovaná niekoľko rokov udržiavacou liečbou tiopurínmi niekoľko rokov, a to minimálne do konca puberty. Na kurzy rezistentné na liečbu sa používa metylprednizolón, protilátky TNF-a alebo inhibítory kalcineurínu. Chirurgické zákroky sledujú rovnaký rozsah indikácií ako u dospelých. Nežiaduce účinky liekov, oblasti výživy, rastu a vývoja, ako aj štruktúrovaný prechod na medicínu pre dospelých majú osobitný význam.
Záver: O deti a dospievajúcich s IBD alebo s podozrením na IBD by sa mali starať detskí gastroenterológovia v centre. Obzvlášť dôležitá je individualizovaná terapia s multidisciplinárnou a dlhodobou starostlivosťou zameranou na rodinu. Na obmedzenie používania mimo liekov u detí a dospievajúcich sú potrebné liekové skúšky.
Tento článok je založený na selektívnom vyhľadávaní literatúry v serveri PubMed. Pre obe choroby sú k dispozícii súčasné nemecké (1, 2) a európske smernice (11–13), ktoré boli zohľadnené. V diagnostike IBD sa dátová situácia väčšinou obmedzuje na série prípadov, ale terapeutické odporúčania sú zvyčajne založené na kontrolovaných štúdiách alebo ich metaanalýzach.
Podozrenie na IBD u detí a dospievajúcich vyplýva, rovnako ako u dospelých, z kombinácie symptómov a nápadných laboratórnych parametrov (vrátane markerov zápalu stolice) v základnej diagnóze. Diagnóza sa stanovuje na základe viditeľnej anamnézy a fyzického vyšetrenia pomocou endoskopických a rádiologických postupov vrátane histopatologického hodnotenia stupňovitých biopsií z horného a dolného gastrointestinálneho traktu (16).
Klinický vzhľad IBD u detí a dospievajúcich môže byť podobný ako u dospelých, ale fenotyp choroby sa významne líši od fenotypu dospelých, napríklad v dôsledku (vekom) špecifických komplikácií, ako je spomalenie rastu alebo oneskorená puberta (tabuľka). Najmä u Crohnovej choroby existuje obzvlášť vysoká variabilita medzi jednotlivcami v detstve a dospievaní. Nie je nezvyčajné, že sa príznaky javia ako veľmi zákerné a vzhľadom na ich rozdielne vlastnosti a intenzitu je možné ich v jednotlivých prípadoch zameniť za nešpecifické alebo funkčné ťažkosti (17, 18). Pri diagnostike IBD u detí a dospievajúcich je porucha/retardácia rastu najbežnejším extraintestinálnym prejavom ochorenia, najmä pri Crohnovej chorobe (10–30% prípadov). Asi 10% detí a dospievajúcich vykazuje pri diagnostike ďalšie extraintestinálne prejavy IBD, pretože sa môžu vyskytnúť aj u dospelých (19) (tabuľka) .
Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie
Diagnóza IBD zahŕňa testy krvi a stolice, ako u postihnutých dospelých (1, 2, 16) (tabuľka 1). U detí a dospievajúcich s retardáciou rastu a/alebo nekrvavým zlyhaním sa musí vykonať celiakálna diagnostika (22). U detí s podozrením na IBD v prvých dvoch rokoch života musí byť tiež vylúčená primárna imunodeficiencia (21). Ak ochorenie začne pred dosiahnutím veku 6 rokov, možno predpokladať (mono-) genetickú imunodeficienciu so zápalom čreva typickým pre IBD. Výskyt veľmi skorého nástupu ochorenia je okolo 4,37 na 100 000 detí a prevalencia je 14 na 100 000 detí (21). Musí sa brať do úvahy aj možnosť základnej potravinovej alergie (23, e4).
Endoskopia a histopatológia
Ak sa podozrenie na IBD potvrdí na základe anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a laboratórnych vyšetrení, o pacienta by sa mal starať skúsený detský gastroenterológ. Potrebná ezofágovo-gastro-duodenoskopia a ileokolonoskopia sa zvyčajne vykonáva za použitia analgetických sedatív (alebo v anestézii). V rámci endoskopie sa odoberajú krokové biopsie zo všetkých (tiež makroskopicky normálnych) častí gastrointestinálneho traktu a hodnotia sa histopatologicky (e5 - e7).
Na posúdenie, či je postihnuté tenké črevo, sa okrem endoskopie používa buď enterografia pomocou magnetickej rezonancie (MR) s výlučne orálnym kontrastom (per os alebo nasogastrická sonda) alebo endoskopia pomocou kapsúl (16). MR enterografia sa môže uskutočniť od 4. do 5. dňa Rok života. Okrem toho je transabdominálna sonografia s vysokým rozlíšením a farebným Dopplerom veľmi vhodná ako skríning a následné vyšetrenie detí. Bežné röntgenové vyšetrenia sa používajú pri podozrení na (sub) ileus, toxické megakolóny a na stanovenie veku skeletu (ľavá ruka). Z dôvodu vystavenia žiareniu sa počítačová tomografia používa iba v prípade núdze alebo v prípade zlyhania iných diagnostických postupov. Ak existujú konkrétne otázky (napr. Podozrenie na postihnutie pečene/žlčových ciest), používa sa u detí a dospievajúcich MR cholangiopancreatografia (MRCP).
Najdôležitejšie diferenciálne diagnózy IBD u detí a dospievajúcich sú zhrnuté v tabuľke (17, 18, 22, 24, 25).
Parížska klasifikácia chronických zápalových ochorení čriev u detí a dospievajúcich vychádza z Montrealskej klasifikácie pre dospelých s IBD a používa sa okrem iného na stratifikáciu rizika pred začiatkom liečby (16, 26, e8). Klinické indexy sa osvedčili pri hodnotení aktivity ochorenia, najmä v štúdiách. Boli špeciálne vyvinuté pre deti a dospievajúcich s Crohnovou chorobou (eTabuľka 2) a ulceróznou kolitídou (eTabuľka 3) (8, 9, e1), je však potrebné ich revíziu z dôvodu rastúceho významu špecifických biomarkerov (najmä kalprotektínu vo výkaloch) (e9, e10).
Zvláštnosti IBD u detí a dospievajúcich
Terapia IBD u pacientov mladších ako 18 rokov sa značne líši od odporúčaní pre pôsobenie v medicíne pre dospelých, okrem iného aj z hľadiska intenzity liečby a schválenia lieku (1, 2, 27, 28). Randomizované klinické štúdie s IBD u detí a dospievajúcich sú uvedené v tabuľke 4 (e11 - e22). Najdôležitejšie rozdiely v terapeutických algoritmoch pre dospelých pacientov sú uvedené v eBoxe (11, 12, 27, e17, e23). K dispozícii sú podrobné písomné informácie o všetkých aspektoch IBD, najmä pre deti, dospievajúcich, rodičov, učiteľov a pedagógov, ako aj aplikácie pre smartphony/tablety a cestovný pas IBD špeciálne pre deti a dospievajúcich. Celostný koncept starostlivosti dopĺňajú semináre lekár - pacient - rodič, ako aj školiace programy IBD pre deti a dospievajúcich. Deti od 5 rokov musia byť poučené alebo vyškolené v používaní tabliet alebo musia byť tablety ponúkané v alternatívnych liekových formách. Algoritmy terapie pre deti a dospievajúcich s IBD sú zhrnuté v grafoch 1 a 2.
Pripravte sa na imunosupresívnu liečbu
Pred začatím by sa mal zaznamenať stav očkovania pacienta a predchádzajúce infekcie. Ak neexistuje ochrana očkovaním, pred začatím imunosupresívnej liečby by sa malo vykonať požadované očkovanie podľa veku pacienta a súčasné očkovacie odporúčania. Živé očkovanie má mimoriadny význam, pretože je zvyčajne kontraindikované v neskoršom okamihu, to znamená počas imunosupresívnej liečby (e24, e25). Inaktivované vakcíny sa môžu a mali by sa používať aj u imunosupresívnych detí a dospievajúcich (pre optimálnu účinnosť ideálne najmenej 2 týždne pred začiatkom imunosupresívnej liečby alebo počas stabilných fáz choroby). Ďalej je potrebné pred zahájením imunosupresívnej liečby (najmä pred liečbou protilátkami TNF-α) vylúčiť latentnú tuberkulózu pomocou anamnézy, röntgenového vyšetrenia hrudníka a krvného testu na tuberkulózu (test g-interferónu). Genotyp (alebo aktivita) tiopurínmetyltransferázy (TPMT) by sa mal určiť pred liečbou tiopurínmi, pretože zdedená nízka alebo chýbajúca aktivita TPMT zvyšuje riziko závažnej toxicity kostnej drene vyvolanej tiopurínom (11, 29, e26).
Závažná akútna ulcerózna kolitída
Metylprednizolón sa používa na liečbu ťažkej akútnej ulceróznej kolitídy u detí a dospievajúcich (1–1,5 mg/kg/deň intravenózne v 2 jednotlivých dávkach, maximálne 60 mg/deň) (13, 33). Na liečbu druhej voľby sa až do nástupu účinku používajú tiopuríny, inhibítory kalcineurínu (cyklosporín A, takrolimus) alebo infliximab. Blokátory TNF-α (infliximab) sú možnosťou udržiavacej liečby u pacientov, ktorí nereagujú na tiopuríny, majú intoleranciu steroidov alebo majú zvýšenú toxicitu cyklosporínu A (13). Ak pri akútnej ťažkej ulceróznej kolitíde alebo toxickom megakolóne nedôjde k odpovedi na konzervatívne opatrenia, mala by sa v počiatočnom štádiu zvážiť subtotálna kolektómia s ileostómiou (13).
Problémy s dodržiavaním liečby nie sú nezvyčajné, najmä počas puberty alebo u dospievajúcich (e29), so zodpovedajúcim poklesom adherencie vo veku od 8 do 18 rokov (e30). Ak existuje podozrenie na zlyhanie liečby alebo pred eskaláciou liečby, mala by sa najskôr optimalizovať predchádzajúca terapia. To zahŕňa kontrolu dodržiavania, dávkovania a účinnosti lieku. Inak zohráva úlohu v liečbe detí a dospievajúcich s IBD terapeutické sledovanie liečiva so stanovením metabolitov tiopurínu (6TGN a 6MMP) alebo minimálnych hladín a protilátok proti liečivu, najmä v prípade klinickej straty účinnosti tiopurínov a/alebo blokátorov TNF-α. Dôležitá úloha pre infliximab a adalimumab (29, 34) a dynamika biomarkerov (najmä kalprotektínu vo výkaloch) (e9, e10). Stanovením metabolitov tiopurínu je tiež možné skontrolovať ich adherenciu.
V ďalšom kurze sú kontroly s pediatrickým gastroenterológom zvyčajne potrebné najmenej každé 3 mesiace (častejšie v prípade komplikovaných alebo terapeuticky rezistentných kurzov), najmä na potlačenie porúch rastu, oneskorenia puberty, deficitu výživy, vedľajších účinkov liekov, (oportúnnych) infekcií a extraintestinálnych prejavov v počiatočnom štádiu plechovka (35, e31). Endoskopické alebo histologické prehodnotenie je indikované pred hlavnými zmenami liečby a ak je odpoveď na liečbu sporná (12). Rakoviny spojené s kolitídou sa vyskytujú u pacientov s IBD ešte pred 18. rokom života a vyžadujú si vhodné opatrenia na včasné zistenie rakoviny (35, 36).
Rast a výživa
Poruchám rastu je možné predchádzať alebo ich zmierniť rýchlou diagnostikou (výpočet veľkosti genetického cieľa; prognóza rastu na základe kostného veku), adekvátnou/intenzívnou terapiou s opatrným používaním glukokortikoidov a dostatočným prísunom energie/živín (36). Deti a dospievajúci s IBD vzhľadom na svoju najdôležitejšiu výživovú situáciu vyžadujú pomoc výživových terapeutov (37, e32, e33). Karboxymaltóza železa je intravenózne preferovaná na liečbu často zistiteľných stavov nedostatku železa. Príjem vitamínu D u detí a dospievajúcich s IBD, ako aj u zdravých ľudí by mal byť 600 IU/deň; odporúčaný príjem vápnika je 1 000 mg/deň pre deti vo veku 4 až 8 rokov a 1 300 mg/deň pre deti vo veku 9 až 18 rokov. Pretože tieto odporúčania sa často nerealizujú bežnou stravou, deti a dospievajúci s IBD pravidelne potrebujú suplementáciu vitamínom D a vápnikom (35, 36, e34, e35). Alternatívne môže byť postačujúca jedna perorálna dávka vitamínu D3 (e36). Cieľom je sérová koncentrácia 25-hydroxy-vitamínu D (25-OHD)> 30 ng/ml (e37).
Deti a dospievajúci s IBD sú vystavení zvýšenému riziku psychosociálnych problémov a psychiatrických chorôb (najmä depresií), ktoré môžu mať negatívny vplyv na školskú dochádzku, školenie, voľnočasové aktivity, dodržiavanie drog a samotnú kvalitu života (38, e38 - e41). Prípadové štúdie naznačujú, že 25–40% väčšinou adolescentných pacientov s IBD vykazuje príznaky klinickej depresie (e42, e43). Preto sa odporúča, aby deti a dospievajúci s IBD dostali podporu vo forme vstupného psychologického poradenstva/posúdenia a v prípade potreby sprievodnej psychologickej terapie (e44, e45).
Sprievodný prechod z medicíny pre dospievajúcich na lieky pre dospelých by sa mal uskutočniť v rámci štruktúrovaného programu prechodu pokrývajúceho celú oblasť a náklady (napríklad: Berlínsky prechodný program), pretože deficity dodávok v tejto obzvlášť kritickej fáze majú za následok prerušenie liečby, nedostatočné dodržiavanie liekov a častý výskyt - pravdepodobne vyhnúť sa komplikáciám (10, 39, e28, e46, e47).
Ďalšie informácie o IBD sú k dispozícii od Spoločnosti pre detskú gastroenterológiu a výživu na adrese www.gpge.de a od Nemeckej asociácie pre Crohnovu chorobu/ulceróznu kolitídu na adrese www.dccv.de.
Prof.DDbritz získal honoráre za konzultácie a prednášky, ako aj náhradu cestovných výdavkov od spoločností Abbvie, Nestlй, Shire, Humana a Takeda.
Prof. Gerner dostal honoráre za konzultácie od Abbvie, poplatky za prednášky a náhradu cestovných výdavkov od Abbvie a MSD.
DR. Enninger dostal konzultačné poplatky od Inštitútu výživy Nestlé, poplatky za prednášky a náhradu cestovných výdavkov od spoločností Abbvie, Nutricia a Nestlé Nutrition Institute.
DR. ClaЯen obdržala poplatky za prednášky od Abbvie, Falk, Nestlй, Nutricia a MSD, náhradu cestovných výdavkov od Abbvie a MSD, financovanie zmluvnej štúdie od Janssen Biologics B.V.
Radke získal honoráre za konzultácie od spoločností MSD a Abbvie, náhradu cestovných výdavkov od spoločností MSD, Abbvie, Falk a Nestlй, poplatky za prednášky od spoločností MSD, Abbvie a Falk, autorské poplatky od spoločností MSD a Abbvie, financovanie výskumného projektu spoločnosťou MSD.
Rukopisné dáta
predložené: 17. novembra 2016, revidovaná verzia akceptovaná: 2. marca 2017
Adresa autora
Prof. Dr. med. Jan Dдbritz
Pediatrická a dorastová klinika, Univerzitná medicína Rostock
Ernst-Heydemann-Strasse 8, 18057 Rostock
[email protected]
Ako citovať
Dдbritz J, Gerner P, Enninger A, ClaЯen M, Radke M: Zápalové ochorenie čriev v detstve a dospievaní - diagnostika a liečba.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 331-8. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0331