Cukrovka a tehotenstvo - aktualizácia 2020
Helmut Kleinwechselter
c/o diabetologikum kiel, stredisko pre prax a školenie zamerané na cukrovku, Alter Markt 11, 24103 Kiel, Nemecko
Abstrakt
Aktuálne nálezy týkajúce sa koronavírusovej choroby 2019 (COVID-19) u tehotných žien sú uvedené v krátkom prehľade. Samomonitorovanie hodnôt glukózy v kapilárnej krvi je v súčasnosti stále zlatým štandardom pre tehotné ženy. Pri použití senzorov podkožnej glukózy by sa malo „času v rozmedzí“ (TIR)> 70% v rozmedzí 63–140 mg/dl (3,5–7,8 mmol/l) dosiahnuť čo najskôr. V prípade už existujúcej cukrovky je u detí s obmedzeným rastom vysoké riziko narodenia mŕtveho dieťaťa. Ak nedôjde k preukázateľnému zlepšeniu v relevantných cieľových ukazovateľoch, mali by byť kľúčovými slovami farmakologické terapie u tehotných žien s včasnou gestačnou cukrovkou: Glukóza, endokrinná diagnostika, telesná hmotnosť, bariatrická chirurgia, mŕtvo narodené deti
Abstrakt
V tomto krátkom prehľade sú predstavené súčasné nálezy týkajúce sa koronavírusovej choroby 2019 (COVID-19) u tehotných žien. Samomonitorovanie hladín glukózy v kapilárnej krvi je v súčasnosti zlatým štandardom u tehotných žien. Pri použití senzorov podkožnej glukózy by sa mal čas v rozmedzí (TIR) 63–140 mg/dl (3,5–7,8 mmol/l)> 70% dosiahnuť čo najskôr. U tehotných žien s existujúcim diabetom existuje vysoké riziko mŕtveho plodu u plodu s obmedzením rastu. Keďže neexistujú dôkazy na zlepšenie relevantných koncových bodov, farmakologické terapie u tehotných žien s včasnou gestačnou cukrovkou na adrese Keywords: Glukóza, diagnostické techniky, endokrinný systém, telesná hmotnosť, bariatrická chirurgia, narodenie mŕtveho dieťaťa
pozadie
Podiel žien s cukrovkou na všetkých narodených v Nemecku sa dá v súčasnosti odhadovať na 1% už existujúceho diabetes mellitus (typ 1 a typ 2) a 6–7% gestačný diabetes mellitus (GDM), čo je zhruba 63 000 prípadov ročne. Z množstva tém, o ktorých boli publikácie publikované v roku 2019, sa javí ako obzvlášť dôležité pre podporu tejto cieľovej skupiny najmä toto:
Kontinuálne meranie glukózy v tkanivách (CGM) v porovnaní s vlastným monitorovaním hodnôt glukózy v kapilárnej krvi (SMBG)
Súvisiace faktory pri narodení mŕtveho dieťaťa z už existujúcich prípadov cukrovky
skorý GDM 70%, „čas nad rozsahom“ (TAR), d. H. čas nad cieľovým rozsahom, 1). Pokiaľ ide o diabetes typu 2 a GDM, nebolo možné zatiaľ poskytnúť žiadne informácie z dôvodu nedostatku údajov. Údaje CGM by mali byť prezentované štandardizovaným, štruktúrovaným a jasným spôsobom v hárku správy o profile glukózy ambulantne (AGP) (obr. 2).
Vo švédskej observačnej štúdii boli vyhodnotené údaje CGM od 186 tehotných žien s diabetom 1. typu [7], 92 s rt-CGM (rt: „v reálnom čase“; Dexcom G4®) a 94 s isc-CGM (isc: prerušované skenovanie; Freestyle Libre®). Ženy bez CGM si mohli zvoliť systém na začiatku tehotenstva. Cieľové hodnoty boli 4 500 g, dystocia ramena, hypoglykémia u novorodencov alebo pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti o novorodencov (NICU)> 24 hodín.
| Predbežný HbA1c | 1,03 (1,01 - 1,04) | 1,02 (1,00 - 1,04) |
| HbA1c 2. a 3. trimester | 1,06 (1,04 - 1,08) | n.s. |
| BMI | n.s. | 1,07 (1,01 - 1,14) |
| 95. percentil novorodenca | n.s. | RR 2-násobný |
| Novorodenci mužského pohlavia (%) | n.s. | 81,1 vs. 50,5 |
BMI index telesnej hmotnosti, HbA1c glykohemoglobín typu A1c, interval spoľahlivosti KI, n.s. nevýznamné, ALEBO „pomer šancí“, RR relatívne riziko, SGA „malé pre gestačný vek“
1/3 mŕtvo narodených detí sa narodila tesne pred termínom: 7/1000 v 38. týždni tehotenstva pri cukrovke 1. typu a 9,3/1000 v 39. týždni tehotenstva pri cukrovke 2. typu. Stručne povedané, zlá kontrola glukózy v krvi a vyšší BMI matky sú relevantnými rizikami pre mŕtvo narodené deti, ktoré je možné ovplyvniť. Obzvlášť ohrození sa javia novorodenci s obmedzením rastu.
Predtým gestačný diabetes
Týmto spôsobom sú tehotné ženy s včasnou diagnózou GDM - akoukoľvek metódou - často liečené liekmi bez dosiahnutia zlepšenia príslušných koncových ukazovateľov. Preto sa pri začatí intenzívnej farmakologicky podporovanej liečby u gravidných žien s diagnostikovanou hyperglykémiou na začiatku tehotenstva odporúča opatrnosť.
Body Mass Index (BMI) a zmeny hmotnosti
V tejto štúdii s jednotlivými účastníkmi boli hodnotené údaje od zdravých žien s jedným tehotenstvom a BMI ≥ 18,5 kg/m 2 z kontrolných skupín 36 randomizovaných štúdií zo 16 krajín [19]. Asociácia prírastku hmotnosti mimo kritérií IOM (Institute of Medicine) z roku 2009, a to vyššie aj nižšie, bola opísaná vo vzťahu k rizikám relevantných koncových bodov. Z 4429 žien z 33 štúdií 2/3 pribrali na váhe mimo kritérií IOM (n = 1646 vyššie, n = 1291 nižšie). Stredný nadmerný prírastok hmotnosti bol nad 3,1 kg a pod 2,7 kg. Vývoj hmotnosti nad alebo pod v porovnaní s kritériami IOM viedol k výsledkom uvedeným v tabuľke 2:
| Cisársky rez | 1,50 | 1,25 - 1,80 | Žiadny významný účinok | |
| LGA | 2,00 | 1,58 - 2,54 | Žiadny významný účinok | |
| SGA | 0,66 | 0,50-0,87 | 1.52 | 1,18 - 1,96 |
| Predčasný pôrod | Žiadny významný účinok | 1,94 | 1,31 - 2,28 | |
95% CI 95% interval spoľahlivosti, aOR „upravený pomer šancí“, IOM „Institute of Medicine“, LGA „veľký pre gestačný vek“, SGA „malý pre gestačný vek“
Dodržiavanie odporúčaní IOM pomôže zlepšiť výsledok tehotenstva. Ale aj v klinických štúdiách je pre ženy ťažké implementovať tieto pokyny. V budúcich prácach by sa malo ujasniť, ako je možné zlepšiť ich dodržiavanie.
Cieľom ďalšej štúdie bolo preskúmať celú škálu intragravikálneho vývoja hmotnosti s ohľadom na riziká nepriaznivého výsledku tehotenstva pre matky a deti [10]. Jednotlivé údaje účastníkov 196 670 žien z 25 kohortných štúdií v Európe a Severnej Amerike boli vyhodnotené metaanalýzou. Ako overovacia skupina slúžilo 3505 účastníkov zo 4 kohortných nemocníc. Primárnym koncovým ukazovateľom bol výskyt ≥ 1 nálezov nasledovne: preeklampsia, gestačná hypertenzia, GDM, cisársky rez, predčasný pôrod, SGA („malý pre gestačný vek“), LGA. Jeden cieľový ukazovateľ sa vyskytol u 34,7% obéznych žien a 61,1% obéznych žien 3. stupňa. S malou až strednou diskrimináciou medzi tehotenstvami s koncovým bodom a bez neho (AUC [„plocha pod krivkou“) ROC kriviek [ROC: „prevádzkové charakteristiky prijímača“ alebo krivka optimalizácie medznej hodnoty]: 0,55-0,76), podľa Tab 3 Oblasti uvedené v rôznych triedach BMI pre optimálny vývoj hmotnosti.
| Podváha | 14.0-16.0 |
| Štandardná hmotnosť | 10,0-18,0 |
| Obezita | 2,0-16,0 |
| Obezita 1. stupňa | 2,0-6,0 |
| Obezita 2. stupňa | Zníženie alebo 0-4,0 |
| Obezita 3. stupňa | 0-6,0 |
a V závislosti od triedy BMI na začiatku tehotenstva
Holandská pracovná skupina pripravila systematický prehľad a metaanalýzu o otázke vývoja hmotnosti medzi dvoma tehotenstvami [20]. Do kvalitatívnej štúdie bolo možné zahrnúť 30 pozorovacích štúdií s informáciami o BMI medzi tehotenstvami a 11 do metaanalýzy. Databáza obsahovala viac ako 1 milión prípadov. Nárast hmotnosti o viac ako 3 kg/m 2 po predchádzajúcom tehotenstve viedol k rizikám uvedeným v tabuľke 4, uvedeným ako OR a 95% CI.
Gestačný diabetes mellitus GDM, LGA „veľký pre gestačný vek“
S výnimkou pôrodov LGA úbytok hmotnosti až do druhého tehotenstva neviedol k zníženiu ďalších perinatálnych komplikácií. Ženy s normálnou hmotnosťou, ktoré pribrali pred tehotenstvom, boli identifikované ako vysoko riziková populácia. Autori považujú riadenie hmotnosti za dôležité pre ženy so všetkými kategóriami BMI v reprodukčnom veku, ak chcú mať deti.
Bariatrická metabolická chirurgia
Tím vedcov vyhodnotil údaje zo švédskeho registra pôrodov v rokoch 2007–2014 týkajúce sa 2 921 detí, ktorých matky boli operované na obezitu Roux-en-Y (RYGB) pre obezitu [16]. Boli porovnané s údajmi od 30 753 obéznych matiek, ktoré boli „porovnané“ s ohľadom na najdôležitejšie informácie. Vyvážené kontroly sa našli pre 2 921 operovaných prípadov.
Operované ženy vážili pred operáciou priemerne 122 kg (BMI: 43,5 kg/m 2). Čas medzi systémom RYGB a počatím bol v priemere 1,6 roka, úbytok hmotnosti dovtedy bol 40 kg, takže ženy mali v čase diagnózy tehotenstva priemernú hmotnosť 82 kg. Miera liečby cukrovkou klesla z 9,7% pred operáciou na 1,5% v období 6 mesiacov pred počatím. Veľké malformácie sa vyskytli u 3,9% detí operovaných matiek, 4,9% detí v kontrolných skupinách (RR: 0,67; 95% CI: 0,52-0,87), rizikový rozdiel −1, 6% (95% CI: -2,7–0,6%). 60% malformácií tvorili závažné srdcové chyby. Bolo obzvlášť potešiteľné, že v operovanej skupine neboli žiadne poruchy neurálnej trubice, v kontrolnej skupine bolo 20 prípadov (0,07%). Autori na základe svojich údajov dospeli k záveru, že za predpokladu kauzálneho vzťahu medzi RYGB a mierou malformácií mohla mať operácia okrem zlepšenia metabolizmu glukózy na začiatku tehotenstva pravdepodobne aj priaznivý vplyv na ďalšie fyziologické procesy. V každom prípade by sa miera malformácií mohla znížiť na úroveň základnej populácie.
Anglicko-belgická pracovná skupina sa pýtala, do akej miery má tehotenstvo po bariatrickej chirurgii vplyv na perinatálny výsledok [1]. Doteraz o tom bolo málo poznatkov, skúmali sa väčšinou komplikácie u matky. Zahrnutých bolo 33 pozorovacích štúdií s 14 880 tehotenstvami po bariatrickej chirurgii, v porovnaní s 3 979 978 kontrolami. U všetkých postupov bolo v porovnaní s kontrolami zvýšené riziko komplikácií uvedených v tabuľke 5 po bariatrickej operácii.