Dermatitis herpetiformis Duhring-Brocq (DH)
Dermatitis herpetiformis Duhring-Brocq (DH)
Def: polymorfná, subepidermálna bulózna autoimunitná dermatóza pri (často asymptomatickej) glutén-senzitívnej enteropatii = natívne sprue = celiakia v zmysle kožnej komplikácie alebo epifenomenu
Poznámka: DH má napriek tomu svoju vlastnú polohu, pretože na rozdiel od črevného ochorenia je zriedkavá, vyskytuje sa častejšie u mužov, t.j. d. Zvyčajne sa prejaví až v dospelosti, je zvlnený namiesto nepretržitého a dá sa liečiť Dapsone.
Poznámka: Lepok = lepok; najdôležitejšia frakcia lepku: gliadín
Záloha: muži prevažujú nad ženami = 2/1
Eso: Asi 75% - 100% d. F. s dermatitis herpetiformis vykazujú histologické príznaky celiakie, ale iba niekoľko pacientov vykazuje klinické príznaky malabsorpcie, t.j. H. gastroenterologická klinika pacientov s DH je všeobecne oveľa miernejšia ako u pacientov s izolovanou celiakiou.
Gén: akumulácia HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR7, HLA-DQ2, HLA-DQ8
Pred: príslušné (veľmi významné) združenie až do výšky 90%
Pg: Patofyziológia vtoku je vysvetlená nasledujúcim modelom: Jedlo bohaté na glutén vedie k prezentácii gluténových peptidov špecifickým APC pozitívnym na HLA-DQ2 a DQ8. To vedie k produkcii polyklonálneho IgA v lamina propria tenkého čreva s potenciálnymi usadeninami v kožných papilárnych špičkách. Možné zosilnenie prezentácie antigénu je výsledkom remodelácie alebo sieťovania peptidov gluténu tkanivovou transglutaminázou, ktorá sa uvoľňuje zápalovými reakciami. Vysokoafinitný IgA proti transglutaminázam vytvára imunokomplexy s epidermálnou transglutaminázou, ktorá je rozhodujúca pre dermatitis herpetiformis, ktorá môže cirkulovať a dá sa imunohistologicky detegovať ako v lézii, tak aj v koži bez poškodenia. Nasleduje indukcia zápalovej reakcie ovládanej Th2 s aktiváciou systému komplementu, infiltráciou neutrofilov (a ďalších zápalových buniek) a uvoľňovaním proteáz. V pokožke sa epiderma nakoniec oddelí od koria a dôjde k subepidermálnemu pľuzgieru.
Zadok: Neznášanlivosť na jód (napr. Morské ryby alebo morské riasy ako doplnok výživy) v zmysle spúšťacieho faktora: provokácia alebo zhoršenie choroby
Poznámka: Na rozdiel od pemphigus vulgaris a bulózneho pemfigoidu sa Duhringov sval vyznačuje svojim polymorfným vzhľadom erytematóznych, papulárnych, vezikulárnych, urtikariálnych, erozívnych a chrumkavých lézií v skupinovom usporiadaní.
Bef: erytematózne papuly alebo žihľavkové plaky, na okrajoch ktorých sa vytvárajú herpetiformne zoskupené číre vezikuly.
Bef: ekzematózne kožné zmeny, na ktorých sa vytvárajú väčšie pľuzgiere (podobné bulóznemu pemfigoidu) Názov: Morbus Duhring Autor: Volker Kingreen Inštitút: Dermatológia v praxi a na klinike Poloha: Hagen
- Kožné zmeny i. d. Spravidla nápadne symetrické
- silné svrbenie až pálenie (charakter hlavného príznaku)
Lokácia: - predilekčné miesta: extenzorové končatiny, sakroiliakálna oblasť a horná časť chrbta, brucho (zriedkavejšie: tvár)
Bef: - intraepiteliálna infiltrácia lymfocytov (100%; lamina propria)
Poznámka: Úroveň titra IgA proti tkanivovej transglutamináze údajne koreluje s rozsahom zmien jejunálnej sliznice.
Lit: J Am Acad Dermatol 1999; 41: 957-61
Pervitín: - Histológia kožných lézií:
Bef: - Neutrofily a eozinofilné mikroabcesy v špičkách papíl sú hlavným histologickým príznakom a vykazujú i. d. R. Leukocytoclasia s karyorrhexis.
Poznámka: Neutrofilné abscesy v papilárnych špičkách sa nachádzajú aj v bulóznom lupus erythematosus.
Exp: Neutrofily od pacientov s aktívnym DH vykazujú zvýšenú expresiu CD11b, zníženú expresiu L-selektínu a zvýšenú schopnosť viazať IgA.
Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 1109-17
- Subepidermálne pľuzgiere začínajúce na špičkách papily a neskôr aj na špičkách hrebeňov rete
- priama imunofluorescencia periléznej, nezapálenej pokožky:
Poznámka: Starostlivý výber vhodného miesta biopsie má veľký diagnostický význam, pretože miera falošne negatívnych výsledkov v DIF sa zvyšuje, ak bola periléziová erytematózna pokožka podrobená biopsii alebo nepostihnutá pokožka vzdialená viac ako 4 cm od aktívnej lézie, alebo nedotknutá pokožka v oblasti tela, ktorá sa javí ako úplne normálna.
Výsledok: - i. d. R. subepidermálne granulované depozity IgA a C3 v špičkách papily („podobné snehovej búrke“)
Histr: prvý popis od van der Meera, 1969
Poznámka: Pozitívny DIF sa nachádza aj v klinicky nepostihnutej koži
- zriedka zmiešané lineárne-granulované alebo čisto lineárne depozity IgA
DD: Depozity IgG sa nachádzajú aj v iných bulóznych dermatózach.
Pervitín: aplikácia 30% jódovej masti po dobu 1-2 dní
Erg: vyvolanie typických kožných zmien
Pervitín: nepriama imunofluorescencia (substrát: pažerák potkana) alebo ELISA
Lôžko: hlavný alergén v endomýziu so 6 izoenzýmami v koži
- Antiendomysium Ab alebo Anti-tTG (anti-tkanivová transglutamináza)
Poznámka: oveľa vyššie úrovne v Sprue-Pat. ako u pacientov s DH
Histr: prvý opis Schuppan, 1997
Všeobecné: Toto je tiež známe ako transglutamináza-2, zatiaľ čo keratinocytová transglutamináza bola definovaná ako transglutamináza-1 (ktorá je mutovaná v autozomálne recesívnej lamelárnej ichtyóze).
Eig: cytoplazmatický, na vápniku závislý enzým, s gliadínom ako možným substrátom, pričom rôzne molekuly gliadínu aj gliadín sú spojené s inými proteínmi
Akcia: V koži sa tkanivová transglutamináza podieľa na sieťovaní kolagénu VII v ukotvujúcich fibrilách v stratum papillare.
Záloha: 66% d. F., detekovateľný aj ako imunokomplexy po expozícii
- Anamnéza subjektívnych črevných symptómov (nie nevyhnutne prítomná)
Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 10. decembra. Http://doi.org/10.1111/jdv.12913 (Maďarsko)
- znížená fibrinolýza (vylepšená Dapsonom)
Lit: J Dermatol Sci. 2016 6. júla pii: S0923-1811 (16) 30151-7 (Maďarsko)
DD: hlavne bulózny pemfigoid, erythema exudativum multiforme a bulózny SLE
Kopl: T-bunkový lymfóm tenkého čreva ako zriedkavá neskorá komplikácia
Prog: - i. d. R. celoživotné ochorenie
- Bezlepková diéta môže do istej miery predĺžiť fázy remisie alebo znížiť dávku dapsonu
Th: - bezlepková diéta s nízkym obsahom jódu
Pervitín: povolené: zemiaky, kukurica, ryža, sója;
zakázané: (ovos), pšenica, jačmeň, raž, jodidovaná soľ, morské ryby, drogy obsahujúce jód
Poznámka: Podľa nedávnych štúdií by mal byť ovos bezpečný a malo by sa mu umožniť pridávať ho do jedálnička.
Prog: Latentné obdobie niekoľko mesiacov až rokov, kým pokožka nezmení remisiu (dlhá perzistencia usadenín IgA)
Co: substitučná terapia pre železo, vitamín B12, kyselinu listovú, vitamín D.
Posteľ: GS; rýchla reakcia na dapsón v priebehu niekoľkých dní potvrdzuje podozrenie na diagnózu; Podávanie dapsónu má diagnostické a terapeutické indikácie
Účinok: - Bojujte so svrbením v priebehu niekoľkých hodín
Poz: Žiadne antihistaminiká
- dramatické zlepšenie kožných lézií krátko po odznení svrbenia
CV: Lézie sa vracajú 2-3 dni po pokuse o prepustenie.
Lit: J Cutan Med Surg. 2016 18. mája pii: 1203475416651053 (Kanada)
Dos: 2x500 mg/deň (zvýšenie dávky o 500-1000 mg každé 1-2 týždne až do max. 4 g/deň)
Lit: Br J Dermatol 1980; 103: 663-6
- Heparín, tetracyklín, amid kyseliny nikotínovej
Lit: Clin Exp Dermatol 2000; 25: 204-5
Ind: vysoko akútny alebo ťažký priebeh
Čo: miestna antipruriginosa
Rp: trepačka Polidocanol 600 Oxid zinočnatý 3%, 5% alebo 10% (biela/farba kože) NRF 11,66
S: pred použitím pretrepte, naneste štetcom, pokožku očistite olivovým olejom
Ind: symptomatická proti svrbeniu
CR: CR (prvý popis u inak rezistentného pacienta)