Diabetická retinopatia Hippokrates

Diabetická retinopatia je najčastejšou príčinou slepoty v aktívnej populácii. Je najbežnejším vaskulárnym ochorením sietnice. Prevalencia diabetickej retinopatie (RD) je spojená s cukrovkou, zlou reguláciou hladiny cukru v krvi, vysokým krvným tlakom, diabetickou nefropatiou, tehotenstvom, fajčením . Približne 25% všetkých pacientov s diabetes mellitus (DM) má jednu z foriem RD. Po 20-ročnom vývoji cukrovky sa retinopatia vyskytuje asi u 95% pacientov s cukrovkou 1. typu a 60% pacientov s cukrovkou 2. typu. 2. Intenzívna kontrola glykémie je spojená s nižším rizikom výskumu a vývoja a nízkou progresiou výskumu a vývoja u pacientov závislých od inzulínu aj od inzulínu nezávislých.

diabetická

Z pohľadu patofyziológia, diabetická retinopatia je mikrovaskulárne ochorenie, ktoré spôsobuje oklúziu a exsudáciu na mikrovaskulárnej úrovni.

príznak: - asymptomatická - väčšina pacientov s včasnou RD je asymptomatická

prechodné rozmazané videnie - je spojené s kolísaním hladiny cukru v krvi, zmenami v šošovke alebo sietnici

progresívne zníženie videnia v dôsledku: makulárneho edému, katarakty, oddelenia trakcie sietnice

náhle zhoršenie videnia v dôsledku: krvácania do sklovca, vaskulárnej oklúzie sietnice, odlúčenia regmatogénnej alebo ťažnej sietnice.

myodesopsis (mobilní „komáre“, ktoré sa objavujú v zornom poli pri pohyboch očnej gule) - v prípade odlúčenia sklovca, krvácania do sklovca, sklovitých synechií

bolesť: v prípade neovaskulárneho glaukómu erózie epitelu rohovky

Klinické aspekty pozorované pri vyšetrení fundusu:

krvácanie do sietnice: povrchové krvácanie „plameňom“

edém sietnice: ohniskové alebo difúzne oblasti zhrubnutia sietnice

tvrdé exsudáty: žlté, dobre definované intraretinálne ložiská, ktoré predstavujú oblasti chronického kapilárneho exsudátu

mäkké výpotky: malé, bielo-žlté, povrchové lézie, ktoré predstavujú poškodenie axonálneho transportu v dôsledku fokálnej ischémie.

žily nepravidelného kalibru

intraretinálne mikrovaskulárne abnormality (IRMA)

neovaskularizácia v hlave optického nervu

trakčné oddelenie sietnice

oddelenie kombinovanej trakčnej/regmatogénnej sietnice

RD je klasifikovaný ako skoré štádium neproliferatívnej retinopatie (RDNP) a pokročilé štádium proliferatívnej retinopatie (RDP). Makulárny edém môže byť prítomný v ktorejkoľvek fáze RD.

Neproliferatívna diabetická retinopatia

Pacienti s RDNP môžu byť asymptomatickí alebo sa u nich môže vyskytnúť znížené videnie, metamorphopia (skreslené vnímanie obrazu), ak dôjde k makulárnemu edému.

Fázy RDNP: - mierne RDNP - pozadí RD, charakterizované niekoľkými/niekoľkými intraretinálnymi krvácaním, mikroaneuryzmami, tvrdými výpotkami

Pre stredne ťažký RDNP je charakteristické mierne intraretinálne krvácanie, mikroaneuryzmy, tvrdé exsudáty

Pre závažné RDNP je charakteristické intraretinálne krvácanie 4: 2: 1 a mikroaneuryzmy v 4 kvadrantoch.

žily nepravidelného kalibru v 2 alebo viacerých číselníkoch

IRMA na jednom alebo viacerých vytáčaniach

Preproliferatívna diabetická retinopatia (Závažná RDNP) je charakterizovaná ťažkou ischémiou sietnice, ale absenciou neovaskularizácie. Pacienti s RDPP majú zvýšené riziko vzniku neovaskularizácie (15% za jeden rok). Známky sietnice naznačujúce ischémiu sú závažné intraretinálne krvácanie vo všetkých sietnicových kvadrantoch, nepravidelný žilový rozchod, IRMA, viacnásobné mäkké výpotky.

Proliferatívna diabetická retinopatia

Pacienti s RDP majú zvyčajne slabozrakosť v dôsledku makulárneho edému alebo krvácania do sklovca. RDP je charakterizovaný prejavom neovaskularizácie v oblasti zrakového nervu alebo inde v sietnici.

RDP sa nepovažuje za vystavené zvýšenému riziku, keď je neovaskularizácia hlavy sietnice alebo zrakového nervu extrémne malá a nedochádza k krvácaniu do sklovca. RDP predstavuje zvýšené riziko, keď je neovaskularizácia hlavy optického nervu väčšia ako 1/4 oblasti papily alebo ak je prítomná neovaskularizácia sietnice a krvácanie do sklovca.

Vysokorizikový RDP vyžaduje rýchlu laserovú panfotokoaguláciu, zatiaľ čo vysokorizikový RDP možno pozorne sledovať, kým sa neobjavia príznaky progresie.

V pokročilých štádiách môžu nastať komplikácie ako:

vláknité trakčné svorky

preretinálne krvácanie alebo krvácanie do sklovca

odlúčenie sietnice ťahom alebo pretrhnutím sietnice (regmatogénne)

neovaskularizácia predného segmentu (dúhovka, uhol odklonu) a výskyt neovaskulárneho glaukómu

Diabetická makulopatia

Poškodenie fovey edémom a tvrdými exsudátmi alebo ischémiou je najbežnejšou príčinou zníženej zrakovej ostrosti u diabetických pacientov, najmä u pacientov s cukrovkou 2. typu.

- ohnisko: vyznačuje sa dobre ohraničeným zosilnením sietnice spojeným s úplnými alebo neúplnými krúžkami tvrdých výpotkov

- difúzny: vyznačuje sa difúznym zhrubnutím sietnice a je často spájaný s cystickými priestormi v makule

Ischemická makulopatia je pri fluoresceínovej angiografii charakterizovaná rôznym stupňom makulárneho edému a známkami kapilárnej neperfúzie. Zrak je zvyčajne slabý. Ischemická makulopatia reaguje na liečbu menej priaznivo ako makulárny edém bez ischémie. Ischemická makulopatia môže byť spojená s RDNP alebo RDP.

Pokročilá diabetická oftalmopatia sa vyskytuje v dôsledku progresívnej fibrovaskulárnej proliferácie a pozostáva z komplikácií: krvácanie do sklovca, odlúčenie trakcie sietnice, kombinované trakčno-regmatogénne odlúčenie sietnice, neovaskularizácia dúhovky/neovaskulárny glaukóm.

Paraklinické výskumy v diabetickej retinopatii

Optická koherentná tomografia (OCT) je neinvazívna, rýchla metóda, ktorá dokáže posúdiť stav makuly zvýraznením a kvantifikáciou makulárneho edému, tvrdých exsudátov, vitreomakulárnej trakcie. Poskytuje tiež presné informácie o dynamike progresie ochorenia a reakcii na liečbu.

Angiografia fluoresceínu zdôrazňuje oblasti extrakapilárnej difúzie fluoresceínu, ischemické teritóriá, intraretinálne mikrovaskulárne abnormality a neovaskulárne siete. Diferenciuje ischemický makulárny edém od exsudatívneho.

Ultrazvukový režim B je obzvlášť užitočný, keď sietnicu nie je možné vyšetriť kvôli prítomnosti katarakty alebo krvácaniu do sklovca. Ultrazvuk môže určiť veľkosť krvácania do sklovca, lokalizáciu odlúčenia sietnice.

Diferenciálna diagnostika diabetickej retinopatie

                • hypertenzná retinopatia
                • poškodenie sietnice z vaskulitídy, kolagenózy
                • oklúzia centrálnej žily sietnice
                • retinopatia z infekcie HIV
                • neuroretinitída
                • retinopatia z hematologických chorôb
                • syndróm očnej ischémie
                • Purtcherova traumatická retinopatia

Liečba diabetickej retinopatie

              • všeobecne: - Liečba DM, aby sa lepšie kontrolovala hladina cukru v krvi

- kontrola krvného tlaku a obezity

- kontrola hodnôt lipidov v sére

- prestať fajčiť, cvičiť

              • vyšetrenie fundusu: ročné vyšetrenie FO na mydriázu sa odporúča všetkým pacientom s cukrovkou bez známok RD. Pacienti s RD vyžadujú častejšie vyšetrenia, v závislosti od typu a závažnosti retinopatie. Pri miernom alebo stredne závažnom RDNP sa opakovaná kontrola robí v období 6 mesiacov - 1 rok. Pri závažnom RDNP sa pacient pripomína každé 3 mesiace a v prípade RDP sa kontroly robia každé 1 - 2 mesiace.

bez zvýšeného rizika: - pravidelné sledovanie

laserová panofotokoagulácia sietnice u pacientov s nízkou compliance a u pacientov s ďalšími rizikovými faktormi, ako je zlá kontrola cukrovky, závažná hypertenzia, zlyhanie obličiek, tehotenstvo, agresívna proliferatívna RD v vrodenom oku.

vysoké riziko: rýchla laserová panfotokoagulácia

Laserová panfotokoagulácia sklovitého krvácania (keď je sklovité krvácanie číre alebo mierne a umožňuje laserovú fotokoaguláciu)

-vitrektómia a panofotokoagulácia endofázu, keď sa krvácanie do sklovca nevymizne spontánne, počas jedného alebo viacerých mesiacov.

-intravitreálne injekcie s anti-VEGF na stabilizáciu neovaskulárneho procesu pri odstránení krvácania do sklovca, čo umožňuje laserovú panofotokoaguláciu.

Neovaskulárny glaukóm: hypotonická medikácia v skupine betablokátorov, inhibítorov karboanhydrázy alebo prostaglandínov.

                • intravitreálne injekcie s anti-VEGF
                • panfotokoagulačný laser
                • chirurgická liečba glaukómu

Odlúčenie sietnice chirurgická liečba odlúčenia sietnice pozostávajúca z vitrektómie, odstránenia fibrovaskulárneho tkaniva, pantofokoagulácie endolaseru, opätovnej aplikácie odlúčenej sietnice.

Makulárny edém intravenózne injekcie s triamcinolónacetonidovým laserom, ktoré môžu byť ohniskové alebo mriežkové. Všeobecne sa laserové aplikácie v blízkosti makuly riadia geofluorografiou.