Diagnostická dilema Cushing alebo cukrovka SpringerLink

Ak má pacient s výraznou nadváhou vysokú hladinu cukru v krvi a hypertenziu, zdá sa, že diagnóza je jasná: cukrovka 2. typu s metabolickým syndrómom. Ale v jednotlivých prípadoch môže skrývať aj Cushingov syndróm.

„Fenotypicky existuje prinajmenšom silná podobnosť medzi pacientom s metabolickým syndrómom a pacientom s hyperkortizolizmom,“ hovorí profesor Joachim Spranger z endokrinologickej kliniky na Charité v Berlíne.

Farebná klinika v Cushingu

Klinika Cushingovho syndrómu vzniká z účinkov prebytku glukokortikoidov. Rovnako ako u pacientov s metabolickým syndrómom sa inzulínová rezistencia zistila pri cukrovke, obezite, hypertenzii, tukoch v pečeni a dyslipidémii. Fenotypové znaky ako býčí krk, obezita trupu, vypchávky krku a facies lunata nie sú veľmi špecifické.

Laboratórne testy zvyčajne vykazujú polyglobúliu, lymfocytopéniu a neutrocytofíliu. To má za následok imunosupresiu so zvýšenou tendenciou k infekcii. Osteoporóza sa vyvíja na kostiach so zlomeninami a aseptickou nekrózou. V oblasti pokožky sú viditeľné akné, hirsutizmus a hyperhidróza. Typická je tiež svalová atrofia s myopatiou, glaukómom, kataraktom, pseudotumor cerebri, psychózami, sekundárnym hypogonadizmom, striae rubrae, zvýšenou krehkosťou ciev s ekchymózou a poruchami hojenia rán. „Mali by ste si dávať pozor na také sprievodné príznaky u každého diabetika 2. typu, aby sa neprehliadol Cushingov syndróm,“ hovorí Spranger. Ak existuje podozrenie na Cushingov syndróm, odporúča sa laboratórny skríning. Zahŕňa to stanovenie polnočného kortizolu (normálne:

Striae rubrae sú typickým znakom Cushingovho syndrómu.

V druhom kroku, ak sa preukáže hyperkortizolizmus, je potrebné objasniť, či sa primárny ACTH-nezávislý adrenálny Cushingov syndróm z. B. je prítomný v adenóme alebo karcinóme nadobličkovej kôry, alebo či už ide o hypofýzu závislú od ACTH, Cushingov syndróm v adenóme hypofýzy. Odpoveď je daná stanovením ACTH, ktorý je v prvom prípade znížený, normálny alebo dokonca zvýšený v druhom prípade. Ektopický Cushingov syndróm je veľmi zriedkavý, napr. B. s bronchiálnym karcinoidom. Nasleduje zobrazovacia diagnostika na lokalizáciu nádoru.

"Najbežnejšou formou je však iatrogénny Cushingov syndróm," hovorí Spranger. Steroidný diabetes v tomto zohráva osobitnú úlohu. Kortizol vedie k inzulínovej rezistencii. Okrem toho je tiež narušená sekrécia inzulínu v pankrease. Cukor v krvi nalačno nie je ovplyvnený, takže by sa nemal zvyšovať bazálny inzulín u diabetikov, ktorí už inzulín potrebujú.

Na preukázanie steroidnej cukrovky je pri začatí novej liečby steroidmi potrebné stanoviť niekoľko hodnôt cukru v krvi do 48 hodín od užitia lieku, pretože hyperglykemický účinok nastáva po štyroch hodinách a v závislosti od prípravku trvá až 36 hodín.

Liečba steroidného cukrovky

Pri hodnotách glukózy v krvi do 200 mg/dl sa terapeuticky odporúča perorálna monoterapia metformínom, inhibítormi SGLT-2 alebo DPP-4. V prípade hodnôt glukózy v krvi> 200 g/dl je zvyčajne potrebné podať inzulín. „Najrozumnejšie sú inzulíny so strednou dobou účinku; konkrétne staré inzulíny NPH, “hovorí Spranger. Potreba inzulínu koreluje s dávkou steroidu a inzulín by sa mal pridávať súčasne so steroidom. Alternatívou je podávanie prandiálneho inzulínu podľa nasledujúcej schémy:

Len čo sa dávka steroidov zníži, je potrebné dôsledné sledovanie a rýchla odpoveď, aby sa zabránilo hypoglykémii.

literatúry

Sympózium „Hormóny a metabolizmus“, Jesenná konferencia o cukrovke/Kongres DHL, 10. novembra 2017 v Mannheime