Diagnostika a liečba migrény; Časopis Galenus

Rezidentný lekár pre geriatriu a gerontológiu, „St. Luca ”, Bukurešť

migrény

Migréna je ochorenie s komplexnou patofyziológiou, stále neúplne objasnené. Existuje niekoľko skúmaných teórií: vaskulárna, neurogénna a neurotransmiterová teória, o ktorých sa predpokladá, že sa podieľajú na vzniku tohto zdravotného problému. Migréna môže byť s aurou alebo bez aury a je definovaná prítomnosťou najmenej piatich periodických epizód bolesti hlavy. Liečba je zložitá z dôvodu recidív.

Kľúčové slová: oxid dusnatý, serotonín, hyperexcitabilita

Migréna je ochorenie so zložitou patofyziológiou, ktoré ešte nie je úplne vysvetlené. Odborníci študujú teórie ako: vaskulárna teória, neurogénna teória a implikácie neurotransmiterov, ktoré by mohli určovať tento zdravotný problém. Môže to byť spojené s aurou alebo nie a je to definované najmenej 5 periodickými epizódami bolesti hlavy. Liečba je zložitá z dôvodu recidív.

Kľúčové slová: oxid dusnatý, serotonín, hyperexcitabilita

Definícia

Migréna predstavuje asi 10% všetkých syndrómov hlavových rias a je definovaná ako opakujúca sa paroxysmálna bolesť hlavy, ktorá má pulzujúci a hemikraniálny charakter spojený s očnými javmi, s vegetatívnymi poruchami, ktoré sa vo väčšine prípadov začínajú v dospievaní. Môže mať rodinný charakter, na pozadí genetickej predispozície a v kontexte existencie predisponujúcich faktorov. Postihuje 7-10% dospelej populácie. Najčastejšie sa začína medzi neskorým dospievaním a 40. rokom života (v 50% prípadov sa prvý záchvat migrény objaví pred 20. rokom života a asi 90% pred 40. rokom života). Ženy sú postihnuté trikrát viac [1].

fiziopatogénny

PRÍČINA

Hormonálne faktory

  • Hormonálne zmeny u žien a zníženie hladiny estrogénu, ktoré sa vyskytujú bezprostredne pred alebo počas menštruácie. Iné ženy pociťujú migrény počas tehotenstva alebo menopauzy.
  • Hormonálne lieky môžu tiež migrénu zhoršiť. Zdá sa však, že niektorým ženám tieto liečby pomáhajú.

Enviromentálne faktory

  • Potraviny, ktoré obsahujú tyramín (červené víno, údený syr, kuracia pečeň, spracované tuky) a ďalšie potraviny ako čokoláda, orechy, avokádo, banán, pomaranč, cibuľa, mliečne výrobky atď.
  • Vynechať raňajky alebo hladovať.
  • Prísady: sladidlo nazývané aspartám, konzervačné látky ako glutaman sodný alebo dusičnany (slanina, saláma, párok v rožku).
  • Alkohol a kofeínové nápoje.
  • Stres, úzkosť, depresia.
  • Senzorické podnety: silné svetlá alebo zvuky, intenzívne vône (parfum, rozpúšťadlo, dym atď.).
  • Zmeny cyklu spánok-prebudenie (príliš veľa spánku alebo príliš málo).
  • Fyzikálne faktory: intenzívna fyzická námaha, prepracovanosť.
  • Faktory prostredia: zmeny atmosférického tlaku.
  • Lieky: perorálne kontraceptíva, vazodilatanciá ako nitroglycerín, prášky na spanie.
  • alergie.
  • HYPOGLYKÉMIA.
  • Dehydratácia [8].

krokov

Migréna môže a nemusí mať auru. U migrén s aurou sa pozoruje postupnosť 4 odlišných fáz:

Diagnostické

Na základe kritérií zavedených Medzinárodnou spoločnosťou pre bolesti hlavy je diagnóza migrény vylučujúcou diagnózou, nakoniec za podmienok negatívneho neurologického vyšetrenia. Na vylúčenie akejkoľvek inej patológie sa môžu použiť nasledujúce testy: elektroencefalogram (EEG), počítačová tomografia (CT), testy nukleárnej magnetickej rezonancie (NMR) alebo lumbálna punkcia.

Klinické, možno rozpoznať tieto formy:

  • Migréna bez aury: krízy trvajúce 4 až 72 hodín, ktoré spĺňajú najmenej dve z nasledujúcich podmienok:
  • bolesť je jednostranná
  • bolesť pulzuje
  • intenzita bolesti je stredná alebo vysoká
  • bolesť sa zhoršuje fyzickou aktivitou
  • bolesť s jedným alebo viacerými z nasledujúcich príznakov: nevoľnosť, vracanie, fotofóbia, fonofóbia [9].
  • Migréna s aurou: dva alebo viac záchvatov, ktorým predchádza aura, ktorých príznaky nesmú trvať dlhšie ako 60 minút a byť úplne reverzibilné.
  • Bazilárna migréna je zvláštna forma migrény s aurou (symptomatológia naznačujúca utrpenie na vertebro-bazilárnom území, ale bez motorického deficitu):
  • skotómy, znížená bilaterálna AV, elementárne zrakové halucinácie, diplopia
  • ataxia, strata sluchu, tinnitus, vertigo
  • bilaterálne parestézie
  • veľmi vysoká okcipitálna bolesť hlavy [10].

Diagnóza migrény sa potvrdzuje po 5 alebo viacerých atakoch s trvaním, ktoré sa môže pohybovať od 4 hodín do 3 dní, z ktorých najmenej 2 majú jednostrannú lokalizáciu, pulzujúci charakter a stredne silnú až silnú bolesť, zhoršenú fyzickým cvičením a pri ktorý najmenej s jednou z udalostí súvisel s vegetatívnymi javmi (nevoľnosť, zvracanie, citlivosť na svetlo alebo hluk). Môže byť užitočné viesť denník o nástupe, spúšťačoch, trvaní migrény, spúšťačoch a ďalších súvisiacich príznakoch [11].

Odlišná diagnóza

cefalalgia spojené, sekundárne alebo symptomatické z:

  • zranenia
  • Cievne poruchy
  • Poruchy metabolizmu
  • Septické poruchy
  • Patológia lebky
  • Očná patológia
  • Patológia okolitých priestorov (nos, hrdlo, uši, dutiny, zuby, ústa)
  • Neuralgia trojklaného nervu
  • zápal vedľajších nosových dutín

Príznaky podobné migréne, ale s objektívnymi znakmi pri neurologickom vyšetrení

  • Mozgové malformácie - angiómy, aneuryzmy, karoticko-kavernózna fistula
  • Opakovaná akútna cerebrovaskulárna nedostatočnosť;
  • Nádory bočných komôr, komory III, okcipitálne nádory;
  • Intrakraniálne krvácanie, subdurálny hematóm;
  • Mŕtvica;
  • hydrocefalus;
  • Meningitída [1,9].

Liečba

Droga: iniciuje sa až v okamihu diagnostickej istoty; terapia má slabú účinnosť a veľa vedľajších účinkov. Typickým problémom pri liečbe migrénových záchvatov je recidíva bolesti hlavy, ktorá sa definuje ako bolesť hlavy zhoršená po voľnom intervale bolesti alebo miernej bolesti, ktorá sa dosiahne liečbou liekom, ku ktorej dôjde do 24 hodín [12].

V akútnej fáze:

Jednoduché analgetiká

Analgetiká sú liekom prvej voľby pri liečbe ľahkých až stredne ťažkých migrénových záchvatov. Odporúčané dávky sú: pre kyselinu acetylsalicylovú 1 000 mg, ibuprofén 200–800 mg, diklofenak 50–100 mg, fenazón 1 000 mg, metamizol 1 000 mg, kyselina tolfenámová 200 mg, paracetamol 1 000 mg [13]. Najmä aspirín účinkuje dvojitým mechanizmom, centrálnym (talamický) a periférnym (ireverzibilná blokáda COCS, ktorá vedie k inhibícii prostaglandínov). Okrem toho je kombinácia aspirínu, paracetamolu a kofeínu účinná pri liečbe akútnej migrény a je oveľa účinnejšia ako každá konkrétna zlúčenina.

Inhibítory COX-2 boli skúmané aj v niekoľkých klinických štúdiách [14]. Aby sa zabránilo vzniku bolesti hlavy v dôsledku predávkovania liekom, použitie analgetík by malo byť obmedzené na 15 dní mesačne a použitie kombinovaných analgetík na 10 dní mesačne. NSAID: diklofenak, ibuprofén, naproxén, indometacín sa môžu podávať ako čapík, ak pociťujete zvracanie. Selektívne agonisty receptora 5HT1 (triptány) pôsobia tak, že znižujú durálny neurogénny zápal, vazokonstrikciu meningeálnych nervov a excitabilitu jadra trojklaného nervu, ktoré blokujú prenos ciest bolesti. Sú dostupné vo forme piluliek, nosových sprejov a injekcií. Triptány boli účinné v približne 60% prípadov, ktoré nesúviseli s NSAID [15]. Tryptany môžu byť účinné kedykoľvek počas záchvatu migrény, existujú však dôkazy, že ich podávanie v počiatočnej fáze záchvatu zvyšuje ich účinnosť [16].

Ukázalo sa, že kombinácia sumatritanu a sodnej soli naproxénu je v boji proti migréne účinnejšia ako akákoľvek iná jednotlivá terapia [17]. Nežiaduce reakcie môžu zahŕňať zvracanie, závraty a svalovú slabosť, ale boli hlásené závažné vedľajšie účinky ako infarkt myokardu, srdcové arytmie, cievna mozgová príhoda s incidenciou týchto udalostí 1 z 1 000 000 u pacientov hlásených s kontraindikáciami pre triptány.

Kontraindikácie pri použití triptánov sú: neliečená hypertenzia, ischemická choroba srdca, Raynaudova choroba, ischemická cievna mozgová príhoda v anamnéze, gravidita, laktácia, závažné poškodenie funkcie obličiek a pečene.

Ergotové deriváty (ergotamín tartarát a dihydroergotamín 2 mg: perorálne a čapíky)

Viažu sa na 5HT receptory, ktoré sprostredkovávajú neurogénny zápal s vazokonstrikčným účinkom na mozgové arterioly a serotonergným účinkom.

V porovnávacích štúdiách preukázali triptány vyššiu účinnosť ako námeľové alkaloidy, ale výhodou námeľových alkaloidov je nízka miera recidívy. Preto by sa podávanie týchto zlúčenín malo obmedziť na pacientov s veľmi dlhodobými záchvatmi alebo častými recidívami. Odporúčajú sa pri migrénach, ktoré trvajú viac ako 48 hodín, najmä ak sa podávajú od začiatku príznakov.

Chronické užívanie vysokých dávok vedie k ergotizmu a môže zmeniť migrény na každodennú bolesť hlavy po drogách [18]. Pri nadmernom užívaní môžu zhoršiť nevoľnosť alebo zvracanie spojené s migrénami alebo dokonca bolesť, preto by sa ich podávanie malo obmedziť na 10 dní v mesiaci. Sú vylepšené kofeínom, ktorý zvyšuje ich vstrebávanie a mieša sa s prípravkami.

Ich hlavnými nepriaznivými účinkami sú nevoľnosť, vracanie, parestézie a ergotizmus. Sú kontraindikované pri srdcových a cerebrovaskulárnych ochoreniach, Raynaudovom syndróme, hypertenzii, zlyhaní obličiek.

Profylaktická terapia vyskytuje sa za krízových situácií počas 3 dní v mesiaci, ktoré prerušujú normálnu činnosť a vážne ovplyvňujú kvalitu života, prezentáciu v práci alebo v škole, keď sú útoky dlhé (nad 72 hodín) alebo majú extrémnu intenzitu alebo sú súčasťou fázových terapií akútne nemajú žiadny účinok, majú nepriaznivé účinky alebo sú kontraindikované.

Ich použitie je založené skôr na empirických údajoch ako na osvedčenom patofyziologickom koncepte. Rozhodnutie o zavedení profylaktickej liečby by malo byť s pacientom starostlivo prediskutované. Musí sa brať do úvahy účinnosť liečby, jej vedľajšie účinky, liekové interakcie u každého pacienta. Neexistuje žiadna všeobecne akceptovaná indikácia na začatie profylaktickej liečby.

Antimigrenická profylaxia sa považuje za úspešnú, keď sa frekvencia záchvatov zníži najmenej o 50% počas troch mesiacov. Časopis o migréne je mimoriadne užitočný na vyhodnotenie odpovede na liečbu. Lieky odporúčané ako druhá alebo terciárna voľba sa použijú, keď lieky prvej voľby nie sú účinné alebo sú kontraindikované.

beta blokátory. Beta-blokátory boli študované v mnohých randomizovaných placebom kontrolovaných klinických štúdiách. Najlepšie dôkazy sa získali pre metoprolol a propranolol. Účinné môžu byť aj bisoprolol, timolol a atenolol [19,20].

Blokátory vápnikových kanálov: vazokonstrikcia klesá (zúženie krvných ciev).

Kyselina acetylsalicylová.

Antagonisty 5HT2: pizotifén, metisergid, lisurid, dimetotiazín, oxetorón atď.

antidepresíva: imipralin, doxepin, amitriptylin. Tricyklické antidepresíva môžu znížiť frekvenciu migrén vďaka svojmu účinku na zníženie hladiny serotonínu v mozgu. Amitripltilín v dávkach od 10 do 150 mg sa analyzoval v troch placebom kontrolovaných štúdiách a uskutočnili sa dve malé placebom kontrolované štúdie s femoxetínom, všetky s pozitívnymi výsledkami [21].

trankvilizéry: oxazepam, klorazepam, chlórdiazepoxid, diazepam. Používajú sa iba v prípade zlyhania iných kategórií liekov z dôvodu rizika závislosti.

Hormonálne prípravky: estradiol. Najlepší dôkaz existuje pre transdermálny estradiol (po dobu 6 dní, perimenštruačný), ale nie je taký účinný ako betablokátory alebo lieky prvej voľby pri profylaxii migrény. Nedávna štúdia nepreukázala žiadny prínos hormonálnej substitúcie z hľadiska frekvencie záchvatov migrény počas menštruačného cyklu [22].

Prípravky horčíka. Štúdia ukázala, že pravidelný príjem horčíka znižuje frekvenciu migrén o 41,6% [23].

Vitamínové prípravky.

antiemetiká. Na liečbu nevoľnosti a zvracania sa odporúča používať antiemetiká pri záchvatoch migrény, pretože zlepšujú absorpciu analgetík [24], ale na podporu tohto tvrdenia neexistujú žiadne prospektívne randomizované placebom kontrolované štúdie. Metoklopramid má tiež mierny analgetický účinok, keď sa podáva orálne [25], ale je oveľa účinnejší, keď sa podáva intravenózne [26]. Neexistujú dôkazy o tom, že fixná kombinácia antiemetika a analgetika je oveľa účinnejšia ako samotné analgetikum. Metoklopramid 20 mg sa odporúča pre dospelých a dospievajúcich a domperidón 10 mg sa používa u detí kvôli extrapyramídovým účinkom metoklopramidu.

antikonvulzíva. Účinnejšia je kyselina valproová v dávke najmenej 600 mg [27] a topiramát v dávkach medzi 25 - 100 mg [28]. Miera je porovnateľná s mierou metoproloru, propranololu a flunarizínu. Topiramát je účinný v profylaxii chronickej migrény a môže mať určité účinky na migrénu v dôsledku predávkovania drogami [29]. Medzi ďalšie antikonvulzívne liečby študované v profylaxii migrény patria lamotrigín a gabapentín. Lamotrigín neznížil frekvenciu záchvatov migrény, ale môže byť účinný pri znižovaní frekvencie migrenóznej aury [30]. V placebom kontrolovanej štúdii sa preukázalo, že gabapentín je účinný v dávkach 1 200 - 1 600 mg [31].

Chirurgický. Iba v prípadoch deaktivácie a odolnosti voči liečbe. Zameriava sa na prerušenie aferentov trojklaného nervu, arteriálne uzávery, prerušenie vazodilatačných dráh, prerušenie eferentných dráh bolesti.

Injekcia botulotoxínu a chirurgické metódy dekompresie extrakraniálnych vetiev miechových alebo trojklanných krčných nervov preukázali zníženie alebo dokonca elimináciu migrény u pacientov, ktorí nedostávali účinnú medikamentóznu liečbu [32].

Psychoterapia: boj proti úzkosti.

Núdzové situácie

Pacienti s ťažkými záchvatmi migrény, ktorí sa nachádzajú v núdzovej situácii, často vyskúšajú perorálne lieky, ale bez úspechu. V tejto situácii je prvolíniovou liečbou 1 000 mg kyseliny acetylsalicylovej intravenózne s/bez metoklopramidu [33]. Alternatívne sa môže podať subkutánne 6 mg sumatriptánu. Na liečbu stavu migrény odborníci odporúčajú podávanie prednizónu 50 - 100 mg alebo dexametazónu 10 mg, aj keď v placebom kontrolovaných štúdiách nie sú dôkazy o konzistentnej účinnosti alebo prevencii recidív [34].

Pri závažných záchvatoch migrény sa odporúča dihydroergotamín v dávke 2 mg (intranazálny sprej alebo čapíky) [35]. Intravenózny metamizol je lepší ako placebo, ale môže spôsobiť ťažkú ​​hypotenziu a alergické reakcie [36].

Migréna v tehotenstve

Ak dôjde k migréne, počas celého tehotenstva je povolený iba paracetamol. NSAID sa môžu podávať až v druhom trimestri. Tryptany a námeľové alkaloidy sú v tehotenstve kontraindikované. Pokiaľ ide o sumatriptan a rizatriptan, bolo preukázané, že počas tehotenstva neexistujú žiadne vedľajšie účinky alebo komplikácie [37].

Migréna u detí a dospievajúcich

Jedinými analgetikami s preukázanou účinnosťou v liečbe akútnej migrény u detí a dospievajúcich sú ibuprofén 10 mg/kg telesnej hmotnosti a paracetamol 15 mg/kg telesnej hmotnosti [38]. U detí aj dospievajúcich sa môžu vyvinúť bolesti hlavy vyvolané liekmi pri nadmernom užívaní liekov proti bolesti, ergotamínu alebo triptánov.

V profylaxii migrény u detí a dospievajúcich sa najefektívnejšie preukázali flunarizín 10 mg a propranolol 40–80 mg [39]. Topiramát v dávkach 15 - 200 mg sa nedávno ukázal ako účinný u detí i dospievajúcich [40].

Záver

Preto je migréna ochorením so zložitou patofyziológiou, stále neúplne objasneným, ktoré je náchylné na rôzne genetické alebo environmentálne spúšťače; môže alebo nemusí byť spojená s aurou, ale je definovaná prítomnosťou najmenej 5 periodických epizód bolesti hlavy. Liečba musí byť starostlivo vybraná podľa potrieb každého pacienta.