Diagnostika a liečba akútnej bronchitídy - antibiotiká sú zvyčajne nadbytočné •

Akútna bronchitída je jednou z najčastejších diagnóz stanovených praktickým lekárom a vyskytuje sa ročne u približne 5% dospelých so zvýšením na jeseň a v zime [1, 2]. U väčšiny pacientov je akútna bronchitída nekomplikovaná a sama ustupuje. Diagnóza sa dá zvyčajne urobiť klinicky. Hlavnou vecou je vylúčiť zápal pľúc. Počas liečby sa antibiotiká spravidla nevyžadujú.

Akútna bronchitída je vo všeobecnosti akútna infekcia horných dýchacích ciest, ktorá sa vyznačuje produktívnym alebo suchým kašľom trvajúcim jeden až tri týždne [3]. Nekomplikované prechladnutie je na druhej strane mierna infekcia horných dýchacích ciest výtokom z nosa, bolesťami hrdla a kašľom, čo môže byť občas spojené s horúčkou, myalgiou a únavou. Až 83% pacientov s nekomplikovaným prechladnutím trpí kašľom v prvých dvoch dňoch, a preto môže byť klinická diferenciácia medzi entitami „nekomplikovaná nádcha“, „akútna bronchitída“ a „exacerbácia chronickej bronchitídy“ ťažká a niekedy dokonca nemožná [4 ].

Nejasná definícia akútnej bronchitídy viedla k skutočnosti, že v mnohých štúdiách je problematické rozlišovať medzi nekomplikovanou nádchou, akútnou bronchitídou, akútnym zhoršením chronickej bronchitídy a akútnou bronchiálnou astmou ako príčinou akútneho kašľa [5 - 8]. Akútna bronchitída je samolimitujúci akútny zápal veľkých dýchacích ciest. Ak sa ochorenie predĺži na tri týždne, mali by sa zvážiť alternatívne diagnózy: ochorenia nosorožcov, ktoré vyvolávajú syndróm kašľa v horných dýchacích cestách, predtým: syndróm zadného kvapkania nosa, gastroezofageálny reflux alebo postinfekčný kašeľ.

Väčšina pacientov s akútnou bronchitídou je zvyčajne zdravá a má zvyčajne nekomplikovaný priebeh samolimitujúci. Pacienti s chronickým ochorením pľúc (CHOCHP, intersticiálnym ochorením pľúc, bronchiektáziou), chronickým srdcovým zlyhaním a imunosupresiou (napr. Súvisiace s drogami alebo AIDS) majú zvýšené riziko komplikovaného priebehu.

etiológia

Vírusy sú najčastejšou príčinou akútnej bronchitídy, aj keď systematická diagnostika patogénov sa vykonáva iba u menšiny pacientov [2, 9]. Vo väčších štúdiách boli izolované asi 40% pacientov s akútnymi respiračnými infekciami a/alebo akútnou bronchitídou: vírus chrípky A a B, rhinovírus, vírus respiračných syncycií, vírus parainfluenzy, koronavírus, adenovírus, ľudský metapneumovírus a ľudský bocavirus (najmä u detí) [9-13]. Štatistické informácie o epidemiológii sa líšia a závisia od rôznych faktorov, ako napríklad: B. Metóda PCR, prítomnosť epidémie, ročné obdobie a zaočkovanosť proti chrípke [14].

Atypické baktérie ako Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae môžu spôsobiť akútnu bronchitídu, zatiaľ čo bežné patogény pre komunitnú pneumóniu sú dosť zriedkavé [2, 15]. Je však ťažké určiť presný rozsah bakteriálnej etiológie, pretože doteraz neboli vykonané žiadne štúdie so systematickými biopsiami bronchiálnej sliznice.

Pokyny American College of Chest Physicians (ACCP) pre kašeľ z roku 2006 odporúčajú pacientom s podozrením na diagnózu akútnej bronchitídy, aby nevykonávali bežné vírusové kultúry, sérologické analýzy alebo vyšetrenia spúta, pretože tieto v klinickej praxi zriedka vedú k diagnostike patogénov [16]. . Pokyny ACCP boli kritizované, pretože sú založené „viac na názore ako na dôkazoch“, ale napriek tomu predstavujú pragmatické odporúčanie pre diagnostiku a liečbu kašľa rôzneho pôvodu [17, 18].

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Akútna bronchitída je diagnostikovaná klinicky, ak dôjde k náhlemu suchému alebo produktívnemu kašľu bez známok zápalu pľúc, bronchiolitídy, akútnej astmy, exacerbácie CHOCHP, bronchiektázie alebo nekomplikovaného nachladnutia.

Pneumónia je väčšinou vylúčená, ak nie sú prítomné nasledujúce klinické prvky:

Srdcová frekvencia> 100/min
Dýchacia frekvencia> 24/min
orálne nameraná telesná teplota> 38 ° C
Pľúcne vyšetrenie s dôkazom fokálnej parenchymálnej konsolidácie ako napr B. zvýšené dýchacie zvuky, bronchofónia (šepkajte „66“), egofónia (pacient hovorí „e“, človek auskultuje „a“), klepotavé zvuky („praskajúce chrastítka“) a zvýšená hmatová sviežosť hlasu (povedzme nahlas „99“) [16, 19].

Výnimkou je akútny kašeľ u starších pacientov. Pneumónia sa často prejavuje vo vekovej skupine nad 75 rokov bez charakteristických klinických príznakov a znakov. Napríklad v štúdii komunitne získanej pneumónie malo iba 30% pacientov telesnú teplotu nad 38 ° C a 37% malo tachykardiu (srdcová frekvencia> 100/min) [20].

Pri akútnej bronchiolitíde a akútnej astme a exacerbáciách CHOCHP môže byť kašeľ spojený s pískaním, pískaním, tachypnoou, dýchavičnosťou, hypoxémiou a obštrukčnými poruchami ventilácie. Pacienti s CHOCHP a chronickou bronchitídou majú kašeľ s hlienom väčšinu dní najmenej tri mesiace ročne počas dvoch po sebe nasledujúcich rokov [21]. Pri bronchiektázii dochádza k trvalému rozšíreniu dýchacích ciest s chronicky produktívnym kašľom [22].

Testovanie výterov z nosohltanu alebo aspirátov pomocou multiplexnej PCR na vírusy a atypické baktérie je účinná, ale nákladná diagnostická metóda, ktorej význam je v ambulantnej diagnostike kontroverzný a mali by sa ďalej objasniť v ďalších štúdiách [23 - 25].

Stratégia liečby

Antibiotiká iba vo výnimočných prípadoch

Aj keď sa antimikrobiálna liečba neodporúča pri nekomplikovanej akútnej bronchitíde, štúdia Linder a kol. až 80% pacientov stále užíva antibiotiká [26]. Väčšina štúdií, ktoré skúmali účinnosť antibiotík, vo všeobecnosti preukázala mierne skrátenie trvania príznakov, čo však často nebolo klinicky významné [27 - 29].

Dôležitou výnimkou je infekcia spôsobená Bordetella pertussis, pri ktorej okamžitá antibiotická liečba makrolidom (ak je kontraindikovaný trimetoprim/sulfametoxazol) znižuje riziko infekcie a pri správnom použití pravdepodobne skracuje trvanie príznakov. Všetky prípady čierneho kašľa by sa preto mali liečiť makrolidom a izolovať päť dní. V prípade infekcií spôsobených Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae nie je jasné, či má antibiotická liečba významný vplyv na prirodzený priebeh ochorenia. Pokyny ACCP z roku 2006 odporúčajú s každým pacientom prediskutovať akékoľvek lekárske rozhodnutie nepoužívať antibiotiká individuálne, pretože mnohí by si priali liečbu antibiotikami (predchádzajúce skúsenosti, očakávania v populácii) [16].

Štúdia 4 000 pacientov s infekciami horných dýchacích ciest ukázala, že konzultácie, ktoré viedli k predpísaniu antibiotík, trvali v priemere 14,2 minúty v porovnaní s tými, ktoré neviedli k predpísaniu antibiotík (15,2 min) [30 ]. Tieto údaje teda nepodporujú rozšírený názor, že časový tlak ovplyvňuje predpisovanie antibiotík v praxi.

Pomocou stanovení prokalcitonínu, markera bakteriálnych infekcií, bolo možné vo švajčiarskej štúdii spoľahlivo identifikovať pacientov s kašľom a dýchavičnosťou, ktorí nepotrebovali antibiotiká [31]. Tieto výsledky by sa však mali potvrdiť vo väčších štúdiách, najmä u pacientov s klinickým podozrením na akútnu bronchitídu.

Beta-2 agonisty

Niektoré randomizované, placebom kontrolované štúdie skúmali účinky beta-2 agonistov pri liečbe kašľa pri akútnej bronchitíde. Všeobecne na základe týchto údajov nemožno odporučiť použitie beta-2 agonistov, s výnimkou vybraných pacientov s obštrukčnou poruchou ventilácie [32 - 35].

Antitusiká a mukolytiká

Účinok antitusík a mukolytík ešte nebol systematicky skúmaný v randomizovaných a placebom kontrolovaných štúdiách u pacientov s akútnou bronchitídou. Vzhľadom na ich účinok na chronickú bronchitídu je možné zmierniť niektoré príznaky pri akútnej bronchitíde, nie sú však dokázané.

NSAID samotné alebo v kombinácii s antihistaminikami znižovali závažnosť symptómov (vrátane kašľa) v štúdii s dobrovoľníkmi, ktorí boli vystavení účinkom rinovírusov; Údaje o obvyklej akútnej bronchitíde však zatiaľ nie sú k dispozícii [3 - 37].

Záver

Akútna nekomplikovaná bronchitída je samolimitujúce, prevažne vírusové ochorenie horných dýchacích ciest.
U pacienta s akútnou respiračnou infekciou, ktorá sa prejavuje predovšetkým suchým alebo produktívnym kašľom trvajúcim menej ako tri týždne, by sa diagnóza akútnej bronchitídy mala stanoviť, iba ak je možné vylúčiť zápal pľúc, akútnu bronchiálnu astmu alebo akútnu exacerbáciu CHOCHP. bol.
Rutinné vírusové kultúry, sérologické vyšetrenia a analýzy spúta sa pri akútnej bronchitíde neodporúčajú, pretože patogén je zriedka identifikovaný.
U pacientov s akútnym produktívnym kašľom je pneumónia do značnej miery vylúčená, ak je srdcová frekvencia nižšia ako 100/min, dychová frekvencia je nižšia ako 24/min a telesná teplota meraná orálne je nižšia ako 38 ° C a pľúcne vyšetrenie neodhalí žiadne klinické dôkazy fokálnej parenchýmovej konsolidácie.
U starších pacientov však môže byť zápal pľúc oligosymptomatický a je najdôležitejšou diferenciálnou diagnostikou pri akútnej bronchitíde.
Pri akútnej bronchitíde sa bežné užívanie antibiotík neodporúča.
V prípade čierneho kašľa (Bordetella pertussis) je naopak indikovaná včasná antibiotická liečba a päťdňová izolácia. To znižuje riziko infekcie a skracuje trvanie príznakov.
Vzhľadom na súčasný nedostatok údajov nemožno na liečbu akútnej bronchitídy odporúčať bežné užívanie antitusík, NSAID, antihistaminík a beta-2 agonistov.
Avšak pacienti s pridruženou obštrukčnou poruchou ventilácie môžu mať prospech z beta-2 agonistov.

Schválená a upravená dotlač z Ars medici 2/2009

Publikované v: Praktický lekár, 2010; 32 (19) strán 16-21