Diagnostika a terapia hypertrofickej kardiomyopatie

Diagnostika a liečba hypertrofickej kardiomyopatie

Princ, Christian; Farr, Martin; Hering, Detlef; Horstkotte, Dieter; Faber, Lothar

hypertrofickej

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Hypertrofická kardiomyopatia (HCM) je najbežnejším dedičným ochorením srdca.

Metóda: Nasledujúci prehľad sumarizuje súčasný stav poznatkov týkajúcich sa diagnostiky a liečby HCM na základe selektívneho vyhľadávania v literatúre (nové, pre prax relevantné publikácie).

Výsledok: Niekoľko stoviek mutácií je známych vo viac ako 27 génoch, ktoré kódujú predovšetkým proteíny sarkomérov. HCM možno teda chápať ako „sarkomérovú chorobu“. Mikroskopickou charakteristikou je nesprávna organizácia myocytov („vláknová zmätok“). V závislosti od prítomnosti obštrukcie výtoku z ľavej komory možno rozlíšiť bežnejšiu (okolo 70%) obštrukčnú (HOCM) od neobštrukčnej (HNCM) formy; test provokácie je nevyhnutný. Medzi príznaky patrí dýchavičnosť, pektangínové príznaky, palpitácie, závraty a občas synkopa. Náhla srdcová smrť je najvážnejšou komplikáciou, najmä u mladých a asymptomatických pacientov. Správna diagnóza a starostlivosť o ICD u ohrozených pacientov sú preto nevyhnutné. Liekovú terapiu symptomatického HNCM možno chápať ako liečbu srdcového zlyhania so zachovanou funkciou systolickej pumpy (HFNEF). Gradient odtoku a príznaky v HOCM je možné vyriešiť betablokátormi alebo verapamilom. Chirurgická myektómia a perkutánna septálna ablácia myokardu sú štandardnými postupmi pre pacientov rezistentných na lieky.

Záver: Pre pacientov trpiacich HCM sú dnes realistickými cieľmi liečby takmer normálna dĺžka života a vysoká kvalita života.

Výskyt hypertrofickej kardiomyopatie (HCM) sa odhaduje na jeden prípad na 500–1 000 ľudí v populácii. Ochorenie je charakterizované zhrubnutím myokardu ľavej a občas pravej komory, za ktoré nemôže byť zodpovedná žiadna príčina (napr. Arteriálna hypertenzia) (ilustrácia 1 gif ppt). V závislosti od prítomnosti obštrukcie výtoku z ľavej komory možno rozlíšiť (približne 70 percent) obštrukčnú (HOCM) formu od neobštrukčnej (HNCM). Rozsah a umiestnenie hrúbky steny sú veľmi variabilné. Často je ovplyvnená medzikomorová priehradka (1), čo viedlo k výrazu „asymetrická hypertrofia septa“. Americká skupina odborníkov (2) navrhla, aby HCM mala byť definovaná geneticky a nie morfologicky. Európska pracovná skupina pre kardiomyopatiu (3) odporúča morfologickú klasifikáciu.

Etiológia a patogenéza

Toto ochorenie má autozomálne dominantný spôsob dedenia s variabilnou penetráciou. V súčasnosti je známych niekoľko stoviek mutácií vo viac ako 27 génoch. Ovplyvnené proteíny sú hlavne ťažký reťazec beta myozínu, proteín C viažuci myozín a troponín T, ktoré sú spolu zodpovedné za asi 60 až 70 percent HCM. V 50 percentách prípadov je HCM familiárna, inak sa predpokladá nová mutácia (4).

Histologicky je zvyčajne viditeľné „zmätok vlákniny“, kedy sú kardiomyocyty zhrubnuté až o 100 µm usporiadané do stavcov a rozvetvené. Predpokladá sa, že porucha kontraktility spojená s touto bunkovou poruchou a intersticiálnou fibrózou iniciuje proces hypertrofie myokardu ako kompenzačný mechanizmus (5, 6). Letáky mitrálnej chlopne sa často javia zväčšené v porovnaní s dutinou ľavej komory.

Funkcia čerpadla (ejekčná frakcia, EF) v HCM zvyčajne zostáva normálna roky. Fibróza (Obrázok 2 gif ppt) a hypertrofia spôsobujú - často v čase stanovenia diagnózy - narušenie diastolickej funkcie (7). V závislosti na morfológii ľavej komory môže dôjsť k dynamickej prekážke s tvorbou gradientu systolického tlaku intrakavity (Obrázok 3 gif ppt). Zaťažovací test je povinný, pretože 50 percent pacientov s HOCM vykazuje túto prekážku iba po provokácii. Odkazy, ktoré HNCM považoval za bežnejšiu formu, sa musia považovať za zastarané (8). Ak krv prúdi vysokou rýchlosťou cez zúžený výtokový trakt ľavej komory na začiatku systoly, výsledkom Venturiho efektu je podtlak alebo napätie na mitrálnom letáku v smere medzikomorovej priehradky („systolický predný pohyb“, jav SAM). Ak sú mitrálne letáky zachytené krvou, dôjde k apozícii septa („drag efekt“) (9), takže vznikne mechanická prekážka odtoku a mitrálna chlopňa sa stane nedostatočnou kvôli svojej deformácii. Zvýšený systolický tlak ĽK predstavuje ďalší stimul pre progresiu hypertrofie ľavej komory (10).

Príznaky a anamnéza

Spektrum sa pohybuje od asymptomatických po extrémne obmedzených pacientov. Časté sú dyspnoe a pektanginálne ťažkosti pri strese, závratoch, búšení srdca a občas so synkopou (11). Najdramatickejšou symptomatológiou je náhla srdcová smrť, často u mladých a doteraz úplne asymptomatických pacientov. Smrť nastáva hlavne počas alebo po intenzívnej fyzickej námahe a je vysvetlená malígnymi poruchami rytmu. HCM je najbežnejším dôvodom pre športovcov, ktorí náhle zomreli (12).

HNCM pri auskultácii väčšinou mlčí. Kvôli predsieňovému stresu možno občas počuť štvrtý zvuk srdca. V HOCM je možné kvôli dynamickej obštrukcii s asociovanou mitrálnou regurgitáciou zvyčajne auskultovať systolický systém. Valsalvov experiment alebo krátkodobo pôsobiace znižovače predpätia (akútne dusičnany) môžu viesť k zvýšeniu prekážky alebo k zvýšeniu intenzity auskultačného javu. Je potrebné venovať pozornosť stigmatom systémových ochorení príležitostne spojených s HCM (napr. Noonanov syndróm, dysmorfizmus tváre; Fabryho choroba, typické makulopapulárne lézie kože).

U 75 až 95 percent pacientov s HCM sa vyskytujú zmeny EKG v zmysle hypertrofie ľavej komory (13). 25 percent pacientov má ľavý predný hemiblok alebo blok ľavej vetvy zväzku. Typická je konfigurácia hypervoltáže a hlbokých rovnoramenných T-vĺn v HNCM alebo „pseudoinfarktových Q-vĺn“ v HOCM. Pre apikálnu formu HCM sú charakteristické negatívne T vlny pod ostrým uhlom (14). Periférne nízke napätie naznačuje chorobu z ukladania alebo amyloidózu srdca a malo by viesť k biopsii myokardu (15, 16). Normálne EKG ochorenie nevylučuje, ale závažnosť ochorenia je zvyčajne mierna (17).

Maximálnu hrúbku steny a stanovenie svalovej hmoty ľavej komory možno určiť aj pomocou kardio-MRI a kardio-CT. Tkanivo jazvy na myokarde sa dá zaznamenať ako neskoré zosilnenie pri srdcovej MRI (obrázok 2). Nedávno publikovaná štúdia naznačuje vzťah medzi rozsahom fibrózy a rizikom ventrikulárnych arytmií (20). Bol opísaný vzťah medzi narušením mikrocirkulácie a výslednými jazvami s tendenciou k arytmii (21).

U pacientov s HCM by sa mala objektívna odolnosť kontrolovať pomocou spiroergometrie, pretože subjektívne hodnotenie sťažností je často zavádzajúce z dôvodu často dlhotrvajúceho obmedzenia a prispôsobenia. Okrem toho dostane človek informácie o správaní sa krvného tlaku v pokoji a počas cvičenia (stratifikácia rizika) (22).

Súčasťou stratifikácie rizika je povinná 48-hodinová registrácia Holterovho EKG na detekciu neudržateľných komorových tachykardií. Invazívne elektrofyziologické vyšetrenie stratilo v posledných rokoch význam. Autori to uskutočňujú iba pre konkrétne otázky (napríklad pri podozrení na ďalší syndróm WPW) (23).

Invazívna diagnostika slúži na vylúčenie/dokázanie koexistencie koronárnej sklerózy, zastúpenie vaskulárneho zásobenia septa pred plánovanou abláciou septa a dôkaz prognosticky relevantných svalových mostíkov. Biopsie myokardu môžu byť užitočné na vylúčenie chorôb z ukladania (amyloidózy). Určenie invazívneho gradientu je potrebné zriedka (nedostatočné okno ozveny). Koncový diastolický tlak ĽK sa zvyčajne zvyšuje ako prejav poruchy elasticity (Obrázok 4 gif ppt). Na príslušnej klinike (NYHA III) by sa malo vykonať invazívne vyšetrenie v zmysle krokovej diagnostiky.

Príbuzní prvého stupňa by mali byť vyšetrení na prítomnosť HCM. Ak nie je možná genetická diagnóza, dospievajúci vo veku od 12 do 18 rokov by sa mali vyšetrovať každoročne echokardiograficky a po 18. roku života každých päť rokov (19).

Terapeutické odporúčania sú zvyčajne založené na pozorovacích štúdiách alebo sériách prípadov. Veľké randomizované štúdie - založené na relatívne nízkej prevalencii tohto kardiologického klinického obrazu - samozrejme nie sú k dispozícii. Zatiaľ sú k dispozícii iba strednodobé štúdie o symptomatickej liečbe pomocou ablácie myokardu vyvolanej alkoholom. Celkovo sú základné princípy odporúčaní vypracovaných medzinárodnou komisiou odborníkov z roku 2003 stále platné (19). Odporúča sa prispôsobiť pohybovú aktivitu vytrvalostnému charakteru v aeróbnej oblasti (vyhýbanie sa súťažným, silovým alebo súťažným športom); všeobecný zákaz športu sa nejaví oprávnený. Mali by ste sa vyhnúť ďalším škodlivým látkam, ako je nikotín alebo alkohol; Posledne menované môžu vo vyšších dávkach prispievať k zhoršeniu obštrukcie výtokového traktu a arytmiám. Predchádzajúca indikácia profylaxie endokarditídy pri HOCM bola uvedená do súčasnej perspektívy (24).

Z dôvodu rizika náhlej srdcovej smrti je identifikácia vysokorizikových pacientov s HCM z hľadiska starostlivosti o ICD osobitnou výzvou. Doteraz bolo identifikovaných päť hlavných rizikových faktorov (25). Ak je pozitívna prediktívna hodnota jednotlivých rizikových faktorov relatívne nízka, ich kombinácia významne zvyšuje výpovednú hodnotu (e1).

  • Pozitívna rodinná anamnéza náhlej srdcovej smrti súvisiacej s HCM sa nachádza asi u 25 percent postihnutých rodín (30 mm (obrázok 1) je tiež relevantné z hľadiska rizika. Najvyššia miera náhlych srdcových úmrtí bola pozorovaná u dospievajúcich s takou výraznou hypertrofiou (e4).

Ďalšie rizikové faktory, ktoré boli skúmané iba u menších populácií pacientov, sú diskutované v stôl 1 (gif ppt). Novšie štúdie vidia výraznú fibrózu (kardio MRI) ako ďalší rizikový faktor (20). Tabuľka 1 ukazuje algoritmus, ktorý sme použili na identifikáciu rizikových pacientov s HCM. Pacienti bez jedného zo spomenutých rizikových markerov majú vysokú pravdepodobnosť dobrej prognózy. U pacientov s ≥ 2 rizikovými markermi prvého rádu poskytujú autori indikáciu pre primárnu profylaktickú implantáciu ICD. U pacientov s prvotriednym rizikovým markerom je potrebné urobiť individualizované rozhodnutie. Druhotné rizikové faktory môžu ponúknuť ďalšie pomôcky pri rozhodovaní. Zástava srdca, ktorá už bola prekonaná, alebo dokumentácia o pretrvávajúcej komorovej tachykardii sú jasnou indikáciou starostlivosti o ICD (e5).

Z dôvodu nedostatku údajov nie je jasné, či je indikovaná medikamentózna liečba asymptomatických pacientov. Z patofyziologických dôvodov autori odporúčajú zahájiť liekovú terapiu betablokátorom. Hodnotenie rizika by sa malo vykonať najmä u tejto skupiny pacientov. Obzvlášť dôležitá je dôsledná úprava akejkoľvek koexistujúcej arteriálnej hypertenzie (zníženie stimulu rastu myokardu) (e6).

Symptomatickí pacienti s HNCM

Vzhľadom na všadeprítomnú diastolickú dysfunkciu je potrebné zamerať sa na prísnu kontrolu frekvencie pomocou betablokátorov alebo kalciových antagonistov typu verapamilu. V prípade preťaženia a sprievodnej hypertenzie je možné použiť diuretiká a ACE inhibítory/antagonisty AT receptorov, pri ktorých je potrebné dôsledne monitorovať, pretože v jednotlivých prípadoch bolo možné zistiť obštrukciu odtokového traktu aj u pacientov pôvodne liečených ako HNCM. Štúdie na zvieratách predpokladajú inhibíciu fibrózy s priaznivým dlhodobým účinkom pri liečbe antagonistami AT receptora (e7), statínmi (e8) alebo spironolaktónom (e8). U HNCM je fibrilácia predsiení so stratou aktívnej komorovej náplne často spojená so značným poklesom výkonu a rizikom z hľadiska kardioembolických príhod. Mala by sa uskutočniť včasná antikoagulácia. Amiodarón môže pomôcť zabrániť opakovaniu fibrilácie predsiení bez zníženia rizika náhlej srdcovej smrti (e10). K dispozícii sú tiež rôzne metódy ablácie fibrilácie predsiení, ale výsledky sú kvôli chorému substrátu menej priaznivé.

Symptomatickí pacienti s HOCM

V prípade HOCM sú lieky znižujúce pred alebo po zaťažení (napr. Nitráty, ACE inhibítory, kalciové antagonisty nifedipínového typu) kontraindikované z dôvodu možného zhoršenia obštrukcie výtokového traktu. To často komplikuje liečbu koexistujúcej arteriálnej hypertenzie. Rovnako sa treba vyhýbať liekom s pozitívnym inotropným účinkom (napr. Prípravky digitalis). Autori uprednostňujú betablokátory, ktoré zlepšujú plnenie ĽK predĺžením diastoly a znižujú obštrukciu výtokového traktu v dôsledku negatívnych inotropných účinkov (e11). V prípade intolerancie betablokátorov alebo nedostatočnej účinnosti je možné použiť kalciové antagonisty typu verapamilu, ktoré tiež zlepšujú plnenie komôr a znižujú obštrukciu (1). Ak sa musí liečiť koexistujúca arteriálna hypertenzia, exacerbácii obštrukcie sa dá obvykle zabrániť diuretikami a/alebo centrálnymi alfa blokátormi (e6).

Chirurgická myektómia podľa Morrowa definovala štandard liečby na mnoho rokov u pacientov s HOCM, ktorí neboli adekvátne kontrolovaní medikáciou. Časť hypertrofovanej bazálnej septa sa odstráni alebo zostávajúca septum sa zriedi na 5 až 8 mm. U viac ako 90 percent pacientov to môže gradient znížiť alebo dokonca vylúčiť. Je uvedená jasná indikácia pre príznaky zodpovedajúce NYHA triede III a gradientom> 50 mmHg (pokojová alebo provokačná). Perioperačná úmrtnosť v určených centrách je okolo 1 až 2 percent (e12), frekvencia pooperačných úplných AV blokov je 2 až 5 percent. Zlepšenie prognózy sa predpokladá (e13), ale vzhľadom na nedostatok randomizovaných porovnaní s konzervatívne liečenými pacientmi sa to nedá považovať za preukázané. Obrázok 6 zobrazuje echokardiografický aspekt pacienta pred a po myektómii.

Alternatívne boli urobené pokusy o zníženie obštrukcie výtokového traktu ľavej komory pomocou stimulácie kardiostimulátorom. Po eufórii v tomto ohľade v 90. rokoch (e14) sa v novších štúdiách prejavil značný placebo efekt. Gradient sa dal znížiť iba v priemere o 25 až 50 percent (e15). Preto je tento postup v súčasnosti uvedený iba ako výklenok.

Vzhľadom na relatívnu vzácnosť a zložitosť ochorenia je u pacientov s HCM potrebná dôkladná starostlivosť v špecializovaných centrách alebo v spolupráci s nimi. Každý pacient, vrátane asymptomatických pacientov, by mal dostať adekvátnu stratifikáciu rizika vzhľadom na náhlu srdcovú smrť, pravdepodobne s následkom implantácie ICD. Symptomatická liečba pacientov s HNCM zodpovedá špecifickej liečbe srdcového zlyhania. Pri symptomatickej HOCM sa v súčasnosti považujú ablácia septa a chirurgická myektómia za rovnocenné postupy. Výber metódy bude závisieť od individuálnej diagnostickej situácie. Okrem optimalizácie stratifikácie rizika, napríklad integráciou ďalších zobrazovacích metód (MRI, CT), zostáva prioritou dlhodobé pozorovanie pacientov s HCM liečených odlišne.

Autori vyhlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
predložené: 20. novembra 2009, revidovaná verzia akceptovaná: 11. marca 2010

Adresa autora
DR. med. Kresťanský princ
Kardiologické, srdcové a diabetické centrum Bad Oeynhausen
Univerzita Ruhr Bochum, Georgstrasse 11, 32545 Bad Oeynhausen
E-mail: [email protected]

Diagnostika a liečba hypertrofickej kardiomyopatie

Pozadie: Hypertrofická kardiomyopatia (HCM) je najčastejšou dedičnou chorobou srdca.

Metódy: V tomto článku sumarizujeme súčasný stav diagnostiky a liečby HCM na základe selektívneho prehľadu nedávnych publikácií týkajúcich sa klinickej praxe.

Záver: Priemerná dĺžka života a veľmi uspokojivá kvalita života sú dnes realistickými cieľmi liečby pacientov s HCM.

Ako citovať
Prinz C, Farr M, Hering D, Horstkotte D, Faber L: Diagnóza a liečba hypertrofickej kardiomyopatie. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (13): 209-15. DOI: 10,3238/arztebl.2011.0209