Diagnostika a terapia osteoporózy - implementujte pokyny zamerané na pacienta •

Osteoporóza je systémové ochorenie kostry, ktoré sa vyznačuje nedostatočnou pevnosťou kostí a zvýšeným rizikom zlomenín. Ak už došlo k zlomeninám, hovorí sa o zjavnej osteoporóze. Centrálnym parametrom, ktorý je rozhodujúci pre výpočet rizika alebo rozhodnutie o liečbe, je hustota kostí. Na túto hodnotu sa však nikdy nemožno pozerať izolovane, bez toho, aby sa zohľadnili ďalšie kritériá, ako napríklad vek, rodinná anamnéza a určité rizikové faktory. Nasledujúci článok je založený na súčasných pokynoch DVO, ale venuje sa aj jednotlivým otázkam súvisiacim s praxou, ktoré majú rodinnému lekárovi pomôcť pri každodennej práci.

Do praxe prichádza štíhla 62-ročná žena, matka má osteoporózu, pacientka sama predtým fajčila, zlomenina sa v minulosti nevyskytla.
Pacient chce vedieť, čo robiť, aby sa zabránilo osteoporóze.

Pre správne zodpovedanie tejto otázky a správne poradenstvo pacientovi by boli užitočné nasledujúce otázky:

Máte - alebo ste predtým mali - podváhu (ekvivalent 7,5 mg BMD prednizolónu), napr. B. pri astme alebo reumatoidnej artritíde?
Máte tendenciu padať, fajčiť alebo máte cukrovku 1. typu?
Boli ste na operácii čriev alebo ste dlhodobo liečili antiepileptikami, glitazónmi a podobne?.?
Mala matka (alebo otec) zlomený krk stehennej kosti?

Indikácie pre základnú diagnostiku

Prvá otázka sa týka pravdepodobne nedostatočnej tvorby kostí v dospievaní. Každý z ďalších uvedených faktorov je spojený s 10-ročným rizikom zlomenín u žien nad 60 rokov (a mužov nad 70 rokov) nad 20%. Podľa pokynov zastrešujúcej organizácie pre osteológiu (DVO) to vedie k indikácii základnej diagnózy. Ročné riziko zlomenín tela stavca v celej populácii vo veku od 55 do 65 rokov je 7,8/1 000 osoborokov (0,8%). Zdá sa, že ročné riziko zlomeniny stavca je 2% - hoci je 2,5-krát vyššie ako v prípade normálnej populácie - spočiatku nedramatické. Ak si však myslíte, že každá zlomenina tela stavca (vrátane asymptomatických, rádiologicky náhodne objavených) zvyšuje riziko ďalších klinických zlomenín sedemkrát, scenár je iný (pozri pyramídu rizika, obr. 1) a je žiaduca prevencia.

Po zlomenine krčka stehennej kosti je úmrtnosť v prvom pooperačnom roku 20%, potreba starostlivosti 20% a potreba asistencie 50%, ak do nákupu alebo opustenia bytu, ktorý bol predtým obývaný, zahrnujete napríklad stratu samostatnosti.

Základná diagnostika a aktívna terapia

Väčšina štúdií o osteoporóze sa prirodzene uskutočňovala na starších ľuďoch, čo sa odráža aj v pokynoch DVO. Podľa nich majú ženy nad 70 rokov a muži nad 80 rokov všeobecne indikáciu základnej diagnostiky, každú s dodatkom „ak je možné zaviesť súvisiace terapeutické opatrenia“.

V praxi tento dodatok príležitostne vedie k predpokladu, že základná diagnostika (pozostávajúca z anamnézy, klinických nálezov, merania hustoty kostí, ak je to potrebné (ak existujú klinické dôkazy) röntgenového vyšetrenia hrudnej/bedrovej chrbtice a laboratória pre osteoporózu) je užitočná, iba ak je k dispozícii konkrétny Liečba D a vápnikom je predvídateľná alebo pravdepodobná ako výsledok diagnózy. Nasledujúce časti vysvetľujú, prečo to tak nie je.

Meranie kostnej hustoty

Podľa novej definície panelu pre vývoj konsenzu NIH pre osteoporózu 2001 je osteoporóza systémovým ochorením kostry, ktoré sa vyznačuje nedostatočnou pevnosťou kostí, čo predurčuje k zvýšenému riziku zlomenín. Sila kostí primárne odráža interakciu hustoty kostí a kvality kostí. Ak už došlo k jednej alebo viacerým zlomeninám v dôsledku osteoporózy, hovorí sa o zjavnej osteoporóze. Najneskôr v tomto okamihu by sa mala uskutočniť základná diagnóza.

Iba 44% nevertebrálnych zlomenín postmenopauzálne sa vyskytuje pri hodnotách osteoporotickej kostnej denzity. Preto si za určitých okolností zaslúži pozornosť aj osteopénia meraním, najmä ak sú hodnoty už bližšie k osteoporóze alebo je možné v priebehu pozorovať zhoršenie. Ako dôsledok merania kostnej denzity možno pozorovať výrazne silnejšiu sebamotiváciu k zdraviu prospešnému správaniu a lepšie dodržiavanie liečby vápnikom a vitamínom D, aj keď z merania nevykazuje osteoporózu. Preto nie je meranie kostnej denzity užitočné iba z hľadiska možnej liečby bisfosfonátmi (aby sme vymenovali len jednu z mnohých tried látok).

Predpoklad nákladov

Náklady na vyšetrenie (približne 50 - 60 EUR) na meranie kostnej denzity sú v súčasnosti hradené iba pre tých, ktorí majú všeobecné poistenie, ak už existuje zlomenina. Čaká sa na rozhodnutie federálneho výboru o zmene tohto nariadenia. V iných európskych krajinách (napr. V Taliansku) sa merania hustoty kostí uskutočňujú od 65 rokov, aj keď nejde o zlomeninu.

Slabiny v meraní kostnej hustoty

Pokyny zastrešujúcej organizácie pre osteológiu (DVO) týkajúce sa terapie, ktoré sú platné v SRN, sú v súčasnosti založené výlučne na meraní DXA, pretože toto je najrozšírenejšie na celom svete - preto bolo aj základom definície WHO z roku 1994 - a sú doň zahrnuté takmer všetky hlavné terapeutické štúdie. Boli vykonané DXA. Existujú tri obmedzenia diagnostických informácií o meraní DXA:

Hustota kostí je u veľmi drobných žien podceňovaná.
Hustota kostí je u obéznych žien nadhodnotená.
Závažnejšie degeneratívne zmeny v chrbtici môžu viesť k tomu, že sa hustota kostí meria ako „nesprávne vysoká“.

Čiastočne kvôli bodu 3 sa 40% všetkých periférnych osteoporotických zlomenín vyskytuje pod hranicou „osteoporózy“ hodnoty T pod -2,5. Naopak, v závislosti od veku si nie každá takto znížená hodnota T vyžaduje rovnaké zaobchádzanie. Pretože riziko zlomenín sa zdvojnásobuje s každou dekádou pri rovnakej kostnej denzite, terapeutický prah odporúčaní je porovnateľne nízky pre ženy nad 70 rokov (aj pri hodnotách T pod -2,0), pre ženy do 60 rokov relatívne vysoké (iba od T- Hodnoty -3,5 bez osobitných rizikových faktorov).

Základná terapia

Vitamín D a vápnik sú základnými kameňmi základnej liečby osteoporózy spolu s miernym statickým fyzickým cvičením (chôdza, turistika, tanec). Aby sa vápnik v tele lepšie vstrebával a optimálne využíval, musí byť dostatočný prísun vitamínu D. Vitamín D sa tvorí v pokožke pomocou slnečného žiarenia. Táto schopnosť však s vekom klesá a často už nie je dostatočná. V prípade nedostatku by sa malo chýbajúce množstvo vitamínu D nahradiť užívaním doplnkov vitamínu D. Spravidla je dostatočný „normálny“ vitamín D (cholekalciferol). B. v prípade ochorenia pečene alebo obličiek môže byť užitočný príjem aktivovaného vitamínu D (kalcitriol, alfakalcidol). Pri základnej liečbe sa podľa potreby použije 800 - 2 000 IU/deň. Vitamín D (cholekalciferol) z dennej dávky viac ako 1 000 I.U. si vyžaduje lekársky predpis. Okrem tabliet a šumivých tabliet je vitamín D dostupný aj v kvapkovej forme.

Koncentrácia nižšia ako 30 ng/ml sa v súčasnosti propaguje ako nová dolná hranica normálneho rozsahu vitamínu D v sére, pretože nižšie sérové hladiny vedú k aktivácii paratyroidného hormónu, a tým k zvýšenej resorpcii kostí. Aj keď nízke štandardné dávky vitamínu D (do 400 IU) nevyžadujú lekársky predpis, v prípade závažného nedostatku vitamínu D často nestačia na náhradu vitamínom D. Tu je potrebných 1 000 IU vitamínu D alebo príležitostne aj vyššie dávky, aby sa zabezpečila dostatočná absorpcia vápnika z čreva.

Vápnik je zabudovaný do kosti a je čiastočne zodpovedný za stabilitu kosti. Potreba vápnika často nie je dostatočne pokrytá jedlom (napr. V prípade intolerancie laktózy, lokálneho spruchu atď.). Preto sa odporúča kompenzovať nedostatočnú ponuku doplnkami vápnika.

Dávky na doplnenie vápnika sa dnes posudzujú opatrnejšie podľa metaanalýzy - tiež známej z novinových článkov u pacientov - o zvýšenom výskyte srdcových problémov pri vysokých dávkach vápnika. Mnoho odborníkov považuje vo väčšine prípadov dávky okolo 500 až 600 mg denne za dostatočné. To je prospešné pre pacientov, ktorí nemôžu tolerovať obvyklé šumivé kombinované prípravky na vápnik a vitamín D kvôli žalúdočnej neznášanlivosti. Pretože žuvacie tablety a filmom obalené tablety s predĺženým uvoľňovaním sú dostupné iba v nižších dávkach, stačí jedna takáto tableta často denne.

Všetky doplnky vápnika (šumivé, žuvacie alebo filmom obalené tablety) sa majú užívať pred jedlom alebo s jedlom. Je potrebné sa vyhnúť súčasnej konzumácii železa, horčíka a fosfátov (napr. V kole, káve), pretože tieto znižujú absorpciu vápnika.

Prevencia pádu

Podľa usmernení existuje tendencia k poklesu, ak dôjde k viac ako dvom pádom za pol roka. Svalový tréning podporuje nielen koordináciu, ale tiež aktivuje mechanoreceptory v kostiach prostredníctvom mechanického namáhania, ktoré podporujú tvorbu kostí. Aby sa znížilo riziko pádu (obr. 2), mali by ste vylúčiť nebezpečenstvo zakopnutia v byte (pošmyknutie kobercov, povlečené káble, prahy dverí).

Je potrebné kontrolovať lieky, ktoré môžu spôsobovať závraty alebo poruchy krvného obehu, pokiaľ je to možné, vyhnúť sa im a pravidelne kontrolovať zrak, aby sa zabránilo nebezpečnej chôdzi. Chrániče bedier môžu byť použité ako ochranné podložky v prípade pádu, najmä pre ľudí s podváhou.

Špecifická terapia

Indikácia špecifickej liečby proti osteoporóze, ktorá presahuje rámec vápniku a vitamínu D a potom ich dopĺňa (nie ich nahradzuje!), Sa uvádza v prípade zjavnej osteoporózy (so zlomeninou tela stavca alebo s inou zlomeninou tela/osteoporotickou zlomeninou) a hodnotami T 30%/10 rokov). To, ako sa určuje toto riziko zlomeniny, zobrazuje obrázok 3. Dôležitá je osobná diskrétnosť, ktorá umožňuje odchýlku od jednej línie - napr. B. kvôli rizikovým faktorom, ktoré nie sú uvedené v pokynoch, ako sú zlomeniny osteoporotických stavcov tela u rodičov.

Zvyčajná dĺžka liečby sa považuje za tri až päť rokov. Z hľadiska rýchleho vývoja nových látok má zmysel prehodnotenie liečby z hľadiska terapeutického úspechu po piatich rokoch. Pri špecifickej liečbe sa dosiahne priemerné zníženie zlomenín o 30 až 40%.

Späť k prípadu

Ak súvisíte s tým, čo bolo doteraz povedané, s vyššie popísanou prípadovou štúdiou, odporúčanie brať vitamín D a vápnik ako terapeutické odporúčanie pre 62-ročného pacienta s hodnotou T -2,5 bez akýchkoľvek ďalších osobitných rizík, ale nie (zatiaľ) špecifická lieková terapia. Ak existujú ďalšie dve riziká (pozri obrázok 3), mal by sa odporučiť vitamín D, vápnik a špecifická lieková terapia.

Estrogény a progestíny

Až do prelomu tisícročí sa hormonálna terapia široko využívala nielen na prevenciu, ale aj na liečbu osteoporózy. Pokyny DVO pomenúvajú estrogény ako liečbu osteoporózy, ak existujú kontraindikácie pre iné terapeutické látky alebo ak sú súčasne závažné príznaky menopauzy.

Ak pacient užíva hormóny kvôli klimakterickým príznakom, nie je potrebná žiadna ďalšia špecifická liečba osteoporózy. Vedľajšími účinkami sú maternicové krvácanie a mierne zvýšené riziko trombózy, riziko rakoviny prsníka a - u hypertenzívnych žien - riziko mŕtvice. Srdcové riziko sa nezvyšuje u žien do 60 rokov, ale zvyšuje sa u žien nad 70 rokov.

Špeciálne lieky na osteoporózu

Cieľom špecifickej liečby osteoporózy je zabrániť zlomeninám kostí podporou tvorby kostí (osteoanabolický účinok) a znížením alebo oneskorením úbytku kostnej hmoty (antiresorpčný účinok).

Nasledujúce lieky sa používajú na špecifickú liečbu osteoporózy, pretože podporujú tvorbu kostí a/alebo inhibujú úbytok kostí rôznymi mechanizmami účinku.

Perorálne bisfosfonáty

Nasledujúce bisfosfonáty vo forme tabliet sú dostupné, ak sa nepoužívajú každý deň:

Alendronát (napr. Fosamax®) 1x týždenne
Risedronát (napr. Actonel®) 1x týždenne
Ibandronát (napr. Bonviva® 150 mg) 1x mesačne

Stále sú povolené aj staršie prípravky s nižšími dávkami na denný príjem, ktoré však z hľadiska počtu hrajú pri predpisovaní lieku len veľmi malú úlohu. Alendronát, ibandronát alebo risedronát sa prehĺtajú celé ako tablety a zapíjajú sa pohárom vody z vodovodu ráno nalačno, keď sedíte alebo stojíte.

Aby nedošlo k podráždeniu sliznice úst a hrdla a pažeráka, nemal by si človek hodinu po požití ľahnúť. Bisfosfonáty sa majú užívať jednu až dve hodiny od jedla a vápnika, inak sa zníži ich absorpcia.

Dávkovanie alendronátu: 10 mg raz denne alebo 70 mg raz týždenne
Dávka ibandronátu: 150 mg raz mesačne, pred užitím nočného pôstu najmenej 6 hodín
Dávkovanie risedronátu: 5 mg raz denne alebo 35 mg raz týždenne

Možné vedľajšie účinky sú bolesť hlavy, bolesť kostí a svalov alebo gastrointestinálne ťažkosti.

Bisfosfonáty ako infúzia alebo naplnená injekčná striekačka:

Zoledronát (Aclasta® 5mg), 1x ročne
Ibandronát (Bonviva® 3 mg) 1x/3 mesiace

Zoledronát sa podáva formou infúzie raz ročne. Ibandronát 3 mg sa dodáva v naplnenej injekčnej striekačke a podáva sa intravenózne každé tri mesiace. Pred podaním by mala byť známa hladina vápnika v krvi.

Okrem toho by mal byť pre obidva lieky zabezpečený dostatočný prísun vápnika a vitamínu D. Vedľajšie účinky môžu byť bolesti hlavy, závraty, gastrointestinálne ťažkosti alebo príznaky podobné chrípke. Vedľajšie účinky sú menšie u pacientov, ktorí už boli liečení bisfosfonátmi. Rýchlosť infúzie ovplyvňuje aj vedľajší účinok - po pomalých infúziách je hlásených menej príznakov. U pacientov s poškodením funkcie obličiek musia byť dodržané minimálne limity pre rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR> 60 alebo> 30).

Raloxifén (Evista®)

Raloxifén sa môže používať na liečbu osteoporózy u postmenopauzálnych žien. Látka patrí do triedy selektívnych modulátorov estrogénových receptorov (SERM) a má čiastočne estrogén-agonistické účinky, na prsník a endometrium má estrogén-antagonistický účinok. Tableta sa užíva raz denne. Medzi vedľajšie účinky patria: návaly horúčavy, príznaky podobné chrípke alebo kŕče v nohách. Relatívna kontraindikácia existuje v prípade posttrombózy.

Stroncium ranelát (granulát Protelos®)

Účinná látka sa užíva jedenkrát denne vo forme granúl, ktoré sa predtým rozpustia v pohári vody. Mala by sa užiť pred spaním s minimálnym intervalom 2 hodiny pred príjmom potravy, pretože jedlo zhoršuje absorpciu stroncium ranelátu v tele. Vedľajšie účinky môžu zahŕňať nevoľnosť, hnačky, bolesti hlavy a ekzémy.

Denosumab (Prolia®)

Denosumab je protilátka proti RANK ligandu, látke prenášajúcej informácie z nadrodiny faktorov nekrotizujúcich nádory ß, ktorá podporuje odbúravanie kostí, a používa sa u žien s postmenopauzálnou osteoporózou, ktoré majú zvýšené riziko zlomenín. Imunoterapia je tiež schválená na liečbu osteoporózy u mužov, ktorí dostávajú antihormonálnu liečbu rakoviny prostaty. Denosumab sa podáva injekčne subkutánne (do stehna, zadnej časti paže alebo brucha) dvakrát ročne. Ako vedľajšie účinky sa môžu vyskytnúť infekcie močových ciest, infekcie horných dýchacích ciest, zápcha alebo kožné vyrážky.

Kalcitonín

Kalcitonín je prírodný hormón produkovaný v štítnej žľaze. Kalcitonín môže zmierniť bolesť spôsobenú osteoporózou. Môže byť injikovaný subkutánne alebo intramuskulárne (napr. Ako Calcitonin®) alebo ako nosový sprej (Karil® Nasenspray). Po podaní kalcitonínu sa môžu dočasne vyskytnúť závraty, ktoré môžu spôsobiť, že vedenie vozidla a obsluha strojov budú nebezpečné. Zriedkavo sa môžu vyskytnúť prechodné gastrointestinálne ťažkosti. Možné nežiaduce účinky sú bolesť hlavy, hnačka, únava alebo poruchy chuti.

Parathormón 1-84 (Preotact®)

Toto bol prvý rekombinantný prírodne identický paratyroidný hormón (paratyroidný hormón/PTH 1-84) na liečbu pacientov s osteoporózou s vysokým rizikom zlomenín. Injekcia sa podáva subkutánne každý deň. Vedľajšie účinky zahŕňajú bolesť hlavy, nevoľnosť a závraty a hyperkalcémiu, preto je potrebné monitorovať koncentráciu vápnika v sére.

Teriparatid (ampulky pre fľaše Forsteo®)

Ako derivát telu vlastného paratyroidného hormónu sa teriparatid (PTH1-34) používa na dosiahnutie osteoanabolického zvýšenia kostnej látky a na obnovenie stratených mikroštruktúr kosti. Používa sa iba pri ťažkej osteoporóze. Dávkovanie: Injekciu podávajte jedenkrát denne do stehna alebo brucha, maximálna dĺžka liečby je 18 mesiacov. Možnými nežiaducimi účinkami sú bolesti končatín, závraty, nevoľnosť a bolesti hlavy

Publikované v: Der Allgemeinarzt, 2011; (10) Strany 28-32