Diagnostika a terapia sekundárneho lymfedému zostávajú neuspokojivé
Lulay, Gerd R.
Vysoký počet neohlásených prípadov lymfologicky chorých ľudí je stále v každodennom živote.
Lymfedém je stále nedostatočne vnímaný. Celkovo existuje vysoký počet neohlásených prípadov postihnutých ľudí. V rámci bonnskej žilovej štúdie z roku 2003 sa incidencia lymfedému u 1,5% testovaných osôb stanovila takpovediac ako sekundárna diagnóza. Predpokladá sa, že to ovplyvní populáciu 1,8 milióna obyvateľov Nemecka.
Choroba a jej následky boli dodnes podceňované. Následné náklady sú často veľmi vysoké a v neskorších fázach môžu viesť k invalidite. Nasleduje prehľad entity lymfedém.
Na rozdiel od primárneho, sekundárny lymfedém sa vyskytuje v dôsledku iných chorôb. Vyskytujú sa oveľa častejšie ako primárny lymfedém, ktorý sa považuje za inherentný. Box poskytuje prehľad o vzniku lymfedému.
Sekundárny lymfedém hrá dôležitú úlohu najmä v onkológii. Stále sa vyskytujú častejšie pri rakovine prsníka a po operáciách na podbrušku, napríklad pri rakovine vaječníkov a prostaty a po ďalších nádorových operáciách v panve. Tu sú rozhodujúce odstránené lymfatické uzliny, ktoré určujú rozsah sekundárneho lymfedému, ktorý sa môže vyskytnúť aj po mnohých rokoch (1).
Klasickým je lymfedém po liečbe rakoviny prsníka, ktorý sa stále vyskytuje až u tretiny pacientok. Po radikálnej prostatektómii v súvislosti s disekciou inguinálnych lymfatických uzlín a ožarovaním slabín sa u vysokého percenta (66%) vyvinul sekundárny lymfedém na nohe (2). Všeobecne platí, že rozsah dema závisí od štádia nádoru, radikality a počtu odstránených lymfatických uzlín. Nízky vek pacienta a vysoká telesná hmotnosť sa tiež považujú za rizikové faktory (3).
V rôznych štúdiách boli štúdie Studiendemas zistené až u 44% po mastektómii s disekciou axilárnych lymfatických uzlín a v 22% prípadov po biopsiách sentinelových lymfatických uzlín. Žilový port po operácii prsníka na tej istej strane spôsobil lymfedém v ramene v 3,6% prípadov po tom, čo bolo rameno predtým v norme (4). Riziko lymfedému na ramene sa pri súčasnej radiačnej terapii zvyšuje 2,4-násobne (5). Recidíva lymfedému po voľnom intervale môže naznačovať opakujúci sa nádor (6).
Typickými príčinami postterapeutického lymfedému dolných končatín sú prostatektómia s radikálnou panvovou lymfadenektómiou, implantácia semien a perkutánna rádioterapia, ale tiež karcinómy močového mechúra a konečníka, Hodgkinove alebo non-Hodgkinove lymfómy. V následnom pozorovaní s niekoľkými pacientmi (n = 20) sa lymfedém objavil u 45% po kombinovanej onkologickej liečbe prostaty. V inej štúdii bol lymfedém nôh zistený u 28% onkologicky liečených pacientov s vulválnym karcinómom (7).
Pooperačný edém tváre po onkologických operáciách sa pozoroval aj v oblasti hlavy a krku. V rôznych štúdiách bol edém tváre pozorovaný v 30–60% prípadov po obojstrannej disekcii krku (8).
Základná diagnóza pozostáva z anamnézy, kontroly a hmatu
V tejto súvislosti sa zdá byť ešte dôležitejšie diagnostikovať lymfedém v počiatočnom štádiu. Základná diagnóza spočíva v anamnéze, prehliadke a palpácii kože. Ďalej by sa malo vykonať meranie obvodu a fotodokumentácia postihnutých oblastí tela. Z anamnestického hľadiska je osobitne dôležitý zber rodinnej anamnézy týkajúcej sa primárneho lymfedému a vnútorných sprievodných ochorení, ktoré môžu byť spojené s ema (najmä zlyhanie srdca a obličiek, nedostatok proteínov, dema vyvolaná drogami).
Dôležitým klinickým znakom je takzvaný Kaposi-Stemmerov znak s prstami na nohách a koža druhého prsta sa nedá zdvihnúť. Absencia znaku Kaposi-Stemmera však nevylučuje lymfedém.
Primárna diagnostika založená na prístroji zahŕňa ultrazvukové vyšetrenie - sonografiu udemu. Aj keď sa to bežne používa pri diagnostike lymfedému, stále chýbajú štúdie založené na dôkazoch. V štádiu 0 nemožno nájsť žiadne sonografické zmeny. V I. štádiu ukazuje sonografia známky intersticiálnej tekutiny, ktorú však nemožno označiť za typický lymfedém. Od II. Stupňa existujú sonograficky sekundárne zmeny so zhrubnutím cutis a subcutis, ako aj so zníženou stlačiteľnosťou tkaniva. K tomu je potrebný prevodník s vysokým rozlíšením.
Rovnako ako predtým, zlatým štandardom diagnostického zariadenia je funkčná scintigrafia lymfy, ktorá je štandardizovanou diagnostickou metódou na hodnotenie lymfatickej transportnej kapacity rúk a nôh v porovnaní so štandardnou skupinou. Subdermálnym podaním rádioaktívne označeného nanokoloidu do zadnej alebo zadnej časti ruky sa zobrazí lymfodrenáž povrchového lymfatického systému a kvantifikuje sa drenáž do regionálnych lymfatických uzlín. Tento postup by sa mal použiť na objasnenie nejasného opuchu končatiny. V prípade jednostrannej emy možno hodnotiť klinicky nenápadnú opačnú stranu. To je obzvlášť dôležité pri plánovaných operáciách na lymfatickom systéme.
Pacienti s opuchom nôh sa znovu a znovu objavujú na pohotovosti s podozrením na diagnózu akútnej žilovej trombózy. Po krátkej anamnéze a vyšetrení možno túto diagnózu zvyčajne rýchlo odmietnuť. Pre diferenciálnu diagnostiku sú príslušné príznaky uvedené v tabuľke.
Zlatým štandardom terapie lymfedému je konzervatívna terapia vo forme komplexnej fyzickej dekongestívnej terapie (KPE). To sa dá urobiť ambulantne vo viac ako 90% prípadov a pozostáva z:
- manuálna lymfodrenáž (MLD),
- Kompresné obväzy,
- Cvičebná terapia v kompresii a
- Starostlivosť o kožu.
KPE sa uskutočňuje v dvoch krokoch.
Najskôr by sa MLD mala vykonať v čo najkratšom možnom čase (napr. 5-krát týždenne) na vhodne vyškolených a certifikovaných fyzioterapeutických postupoch, po ktorých by mal nasledovať viacvrstvový kompresný obväz, ktorý sa má aplikovať dôsledne po každom ošetrení a ktorý je najlepšie nechať pôsobiť cez noc. Kontaktný tlak by mal byť v oblasti nôh 50–60 mmHg. Ako obväzový materiál sú k dispozícii súpravy s obväzmi s krátkym napínaním a výplňovými materiálmi, ktoré už pripravili rôzni výrobcovia. Tieto sú dostupné na lekársky predpis.
Táto prvá fáza KPE je tiež známa ako fáza dekongescie a musí ju predpísať lekár pomocou špeciálne vyplnených receptov. Fáza dekongescie mala potom dosiahnuť požadovaný úspech v priebehu 2–4 týždňov.
Ak sa tu oneskorí úspešnosť liečby, mala by sa skontrolovať intenzita a kvalita KPE.
Ďalšou druhou fázou KPE je udržiavacia fáza, v ktorej sa má dlhodobo udržiavať úspešnosť liečby dosiahnutá MLD pomocou vhodných plochých pletených pančúch - individuálne predpísaných a prispôsobených. Tieto pančuchy môžu byť tiež predpísané v plnom rozsahu a zvyčajne sa robia dvakrát ročne s alternatívnymi pančuchami. Ak sa obvodové rozmery v krátkom čase zmenia, existuje okamžitá možnosť predpísať upravený peň.
Iba s touto prísnou liečebnou schémou je možné trvale liečiť pokročilý chronický lymfedém, aby sa zabránilo sekundárnemu poškodeniu, ako sú chronické vredy na nohách, závažné kožné zmeny (napr. Papilomatózy) a erysipel. Interdisciplinárna spolupráca medzi zúčastnenými terapeutickými partnermi - lekárom, fyzioterapeutom a obchodom so zdravotníckymi potrebami - je predpokladom úspešnej terapie.
Ak existujú kurzy rezistentné na terapiu alebo príslušné komorbidity neumožňujú úspešnosť ambulantného režimu, v závažných prípadoch existuje možnosť na niekoľkých lymfatických klinikách v Nemecku vykonať KPE za stacionárnych podmienok. Mali by tu prebiehať úzke konzultácie so zdravotnými poisťovňami.
Chirurgické zákroky na obnovenie lymfatického systému vo vybraných centrách sú možné iba vo výnimočných prípadoch.
Situáciu v zásobovaní lymfologických pacientov je dnes potrebné považovať za pustú. Vedecké poznatky o týchto chorobách sa zvyšujú, ale v mnohých prípadoch zostávajú v každodennej praxi kolegov základné.
Pretože je lymfológia interdisciplinárnym predmetom, chýbajú všeobecné liečebné stratégie. Vnímanie poľa, ako aj zamestnanie týmto predmetom sa v posledných rokoch výrazne zvýšilo. Je preto nevyhnutne potrebné komplexné školenie v odbore (9). Dôležitý krok bol urobený so zavedením dodatočného označenia „lymfológia“ v združení lekárov Vestfálsko-Lippe.
Na základe údajov zo správy GEK o terapeutických a zdravotníckych pomôckach z roku 2008 a BEK/GEK z roku 2014 (10, 11) je potrebné konštatovať, že správna starostlivosť o lymfologicky chorých ľudí je napriek ďalším nákladom iba okolo 30 % pri rakovine prsníka (kompresia a MLD) a 40% pri vredoch na nohách prebieha prostredníctvom vhodnej kompresnej terapie (9, 12).
Väčšina pacientov môže byť liečená ambulantne. Tu je potrebné zabezpečiť kvalitu KPE a skontrolovať ju prostredníctvom cielených liečebných postupov, a to aj s ohľadom na súlad pacienta. Možnosťou by bolo aj online zabezpečenie kvality, ktoré by tiež preukázalo porovnateľnosť a pomer nákladov a prínosov.
Je potrebné vytvoriť alebo rozšíriť lôžkové oddelenia, ktoré sa vysoko profesionálne zameriavajú na tieto klinické obrazy. Musí nevyhnutne nasledovať zodpovedajúca odmena za veľmi náročné terapie. Ďalej chýba komplexné kódovanie ICD a tým aj klinická dokumentácia, aj keď tá sa má v súčasnosti od roku 2017 zodpovedajúcim spôsobom upraviť. ▄
DR. med. Gerd R. Lulay
Klinika vaskulárnej a endovaskulárnej chirurgie - Flebológia - Lymfológia, Mathiasova nemocnica, Rheine
Konflikt záujmov: Autor poskytuje poplatky za prednášky od spoločnosti medi.