Diagnostika a terapia ulceróznej kolitídy

Aktualizácia odporúčaní týkajúcich sa konsenzu

Jörg C. Hoffmann a Martin Zeitz, Berlín

telesnej hmotnosti

Klinická a histologická diagnostika

Pred ďalšou diagnózou (A) by sa mala vykonať anamnéza a fyzikálne vyšetrenie. Medzi hlavné príznaky patrí: krvavá hnačka, zvýšená frekvencia stolice, nutkanie na defekáciu, nočné vyprázdňovanie, tenesman, pocit neúplnej defekácie, horúčka (B).

V laboratórnej diagnostike sa okrem γ-GT a AP (B) odporúča aj stanovenie hodnoty CRP (alternatívne ESR) a krvného obrazu. U detí možno na stanovenie zápalovej aktivity použiť hladinu kalprotektínu alebo laktoferínu v stolici. To však neumožňuje žiadne rozlíšenie medzi infekčnými a zápalovými ochoreniami čriev (A).

Bakteriologické vyšetrenia stolice sú povinné pri počiatočnej diagnóze a v prípade náhleho vzplanutia choroby, prípadne tiež užitočné v prípade relapsu (B). Stanovenie špecifických autoprotilátok ako pANCA, ASCA a PAB sa všeobecne neodporúča (B), môže však pomôcť pri kolitíde indeterminata.

Počiatočná diagnóza zahŕňa kompletnú ileokoconoskopiu s biopsiami z terminálneho ilea a každého segmentu hrubého čreva bez ohľadu na spôsob zamorenia. Pre adekvátne posúdenie potrebuje patológ informácie o endoskopických nálezoch vrátane spôsobu zamorenia, terapie, diagnózy vylúčenia a trvania ochorenia. Pri akútnom, ťažkom počiatočnom ochorení môže spočiatku stačiť sigmoidoskopia (B). Na potvrdenie diagnózy je potrebná kontrolná endoskopia s biopsiou v intervale (C), pričom čas do kontrolného vyšetrenia závisí od priebehu ochorenia (B). Štandardom sú video endoskopy s vysokým rozlíšením. Na objasnenie dôstojnosti endoskopicky nepriechodných stenóz je potrebná ďalšia diagnostika. Akákoľvek stenóza v UC je podozrivá z malignity (C).

Abdominálna sonografia by mala byť súčasťou úvodnej aj následnej diagnostiky a pri podozrení na komplikácie (B). Dvojité kontrastné vyšetrenie hrubého čreva, scintigrafia leukocytov, MR/CT kolonografia a endoskopia kapsuly nemajú žiadny význam v diagnostike, pre odlíšenie od Crohnovej choroby môže byť užitočné MR/CT/konvenčné zobrazenie tenkého čreva podľa Sellinka a ezofagogastroduodenoskopia.

Akútne vzplanutie a výživa

Záchvat miernej až strednej aktivity v distálnej UC by sa mal prednostne liečiť lokálne mezalazínom (kyselina aminosalicylová, 5-ASA), pri proktitíde čípkami, proktozigmoiditíde pomocou klystíru alebo peny. Pri predĺžení do ľavého ohybu sa odporúča kombinácia medzi konečníkom a orálnym podaním. Pri lokálnej aplikácii je mesalazín lepší ako glukokortikoidy. Dávka dostatočná na dosiahnutie remisie je 1 g mesalazínu denne. Vyššie dávky do 4 g/deň nie sú účinnejšie (A). U detí sa dávka musí upraviť individuálne.

V prípade neodpovedania sa majú glukokortikoidy podávať tiež ako klystír/pena na základe štúdií primárnej terapie. Budezonid (2 mg denne) má málo vedľajších účinkov a má rovnaký účinok v niekoľkých štúdiách so systémovo aktívnymi glukokortikoidmi. Odporúčaná doba liečby je najmenej 4 týždne. Ak lokálna liečba zlyhá, mali by sa systémovo aktívne glukokortikoidy podávať perorálne v dávke 1 mg ekvivalentu prednizolónu/kg telesnej hmotnosti (B).

Primárnou liečbou závažných záchvatov distálnej kolitídy by mali byť perorálne systémové glukokortikoidy a mesalazín (A). Medzi 40 a 60 mg ekvivalentu prednizolónu denne pravdepodobne nie je žiadny významný rozdiel v účinku (B).

Pri ťažkej liečbe refraktérnej distálnej kolitíde sa majú so zvyšujúcou sa dávkou (B) používať perorálne alebo intravenózne systémové glukokortikoidy.

Perorálne mezalazínové prípravky sa používajú na primárne liečenie záchvatov ľahkej až strednej aktivity pri rozsiahlej kolitíde (dávka: 3 až 4,5 g mesalazínu denne) (A). Ak na mesalazín nedôjde k odpovedi, systémové glukokortikoidy sa majú podávať aj perorálne.

Závažné prepuknutie rozsiahlej kolitídy by sa malo primárne podávať perorálne alebo i.v. systémovými glukokortikoidmi. liečené (A). Zvyčajne sa kombinuje s perorálnym mesalazínom od začiatku (C).

Ak existujú závažné kontraindikácie pre glukokortikoidy (napr. Steroidná psychóza), môže sa cyklosporín primárne podávať i.v. v dávke 2 až 4 mg/kg telesnej hmotnosti denne. byť dané (A).

Ak terapia zlyhá, podávajú sa systémové glukokortikoidy i.v. vložené (C). Ak je intravenózna liečba prednizolónom neúčinná, klinický obraz má chronicky aktívny alebo fulminantný priebeh (pozri nižšie) (A).

Vplyv výživových terapeutických opatrení na aktivitu choroby v akútnej fáze alebo pri chronicky aktívnej UC nebol dokázaný (A). Napriek tomu je možné indikovať celkovú parenterálnu alebo enterálnu výživu, najmä pri fulminantnej UC (C).

Nie sú k dispozícii spoľahlivé údaje o účinnosti špeciálnej stravy alebo nutričnej liečby na udržanie remisie (A). Nie je možné uviesť špeciálne diétne odporúčania po kolektómii s vakovým systémom alebo bez neho (B/A).

V dôsledku UC sa môže vyskytnúť globálna podvýživa ako aj špecifické nedostatky. Anémia, nedostatok železa, nedostatok kyseliny listovej a osteopénia boli opísané ako špecifické nedostatky. Na diagnostiku akýchkoľvek nedostatkov je potrebné zaznamenať telesnú hmotnosť, index telesnej hmotnosti (BMI) alebo v prípade detí hmotnostné a dĺžkové percentily a určiť krvný obraz. Meranie vitamínov a stopových prvkov by sa malo vykonať v závislosti od klinického obrazu.

Najmä ak sa zhorší klinický obraz, úbytok hmotnosti a existuje podozrenie na selektívne nedostatky, mala by sa vykonať aj anamnéza výživy, najmä aby sa vylúčili jednostranné diéty prostredníctvom stravovacích opatrení (A).

U detí existuje indikácia na výživovú terapiu v prípade percentilového skoku.

Perorálna alebo v prípade potreby intravenózna substitúcia železa je indikovaná v prípade preukázaného nedostatku železa a anémie (A).

Brilantný ťah

Brilantný ťah je definovaný nasledujúcou konšteláciou:

  • Horúčka (> 38,5 ° C)
  • Tachykardia
  • anémia
  • Zvýšené parametre zápalu (C)

Pri otázke toxického megakolónu (priemer ≥ 6 cm) (B) by sa mal urobiť prehľad brucha. Pretože fulminantná kolitída sa môže vyskytnúť aj pri intestinálnych superinfekciách, mali by sa spočiatku vykonať kultúry stolice na prítomnosť patogénov a toxínu A Clostrium difficile, ako aj adekvátna diagnostika CMV (B). Toxický megakolón a akútne krvácanie do dolnej časti gastrointestinálneho traktu pri UC sú špeciálnymi formami vzplanutia (A). Ak chýbajú jednotlivé parametre, nevylučuje to vynikajúci ťah (C). Prognózu je možné odhadnúť po troch dňoch na základe frekvencie stolice, hodnoty CRP a teploty (B).

Liečba sa vykonáva v úzkej interdisciplinárnej koordinácii medzi internistami alebo pediatrami a chirurgmi. Konzervatívna terapia relapsom sa zaháji iba vtedy, ak neexistuje žiadny náznak operácie (C). Fulminantná príhoda sa lieči intravenóznymi systémovými glukokortikoidmi (A). Dávka by mala byť 1 až 1,5 mg ekvivalentu prednizolónu/kg telesnej hmotnosti denne (B). V prípade kontraindikácie (napr. Anamnestická steroidná psychóza) sa môže cyklosporín použiť predovšetkým intravenózne (C). Poskytovať by sa mala aj parenterálna výživa (C). Perorálny alebo rektálny mesalazín nie je užitočný (C). Po zlyhaní primárnej liečby glukokortikoidmi by sa mala po zvážení indikácie na chirurgický zákrok začať s aditívnou imunosupresívnou liečbou cyklosporínom (2–4 mg/kg denne) (B). Alternatívne je možné zvážiť takrolimus (0,01 mg/kg telesnej hmotnosti za deň i.v.) (B). Po prekonaní akútnej fázy pacient prechádza na perorálny cyklosporín alebo takrolimus na 3 až 6 mesiacov (C). Po odpovedi by mala byť zahájená liečba udržujúca remisiu azatioprínom (2–2,5 mg/kg) (A). Ak liečba zlyhá, je potrebný chirurgický zákrok (A). Infliximab nie je indikovaný (A). Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o alternatívnych postupoch, ako je leukaferéza.

Udržiavanie remisie a chronicky aktívny priebeh

Po úspešnej liečbe relapsu by sa mala mesalazín udržiavať v remisii najmenej 2 roky, ak nedošlo k relapsu: V prípade distálneho zamorenia čapíkmi, klystírom alebo penou (1 g/deň alebo 2 x 4 g/týždeň), pri rozsiahlej kolitíde s mesalazínom po v dávke 1,5 g/deň.

Glukokortikoidy nie sú vhodné na dlhodobú liečbu. Ak je mesalazín intolerantný, mal by sa použiť apatogénny kmeň Escherichia coli kmeň Nissle 1917 (A).