DIAGNÓZA MAKROAMYLASÉMIE, VÝZVA V PRAXI VNÚTORNEJ MEDICÍNY
Amyláza je tráviaci enzým, ktorý degraduje škrob, čo vedie k maltóze a oligosacharidom. U zdravých jedincov produkuje pankreas a slinné žľazy väčšinu sérovej amylázy: 40-45% pankreasu a 55-60% slinných žliaz. Iné štruktúry môžu mať aktivitu amylázy, ale s koncentráciou niekoľkonásobne nižšou ako v pankrease a slinných žľazách: vajíčkovody, semenníky, pľúca, štítna žľaza, mandle, cystové tekutiny, materské mlieko, potenie, slzy, neoplazmy.
Pomocou elektroforézy možno sérum a močovú amylázu rozdeliť na slinné bunky typu P, pankreasu a typu S. Amyláza v ostatných štruktúrach má elektroforetickú pohyblivosť podobnú ako izoamyláza typu S. Stanovenie izoamyláz je najlepším testom, keď je etiológia hyperamylasémie nejasná (tabuľka 1).
Presné mechanizmy metabolizmu amylázy nie sú úplne pochopené. Pacienti s nefrektomizáciou majú o 50% vyššie amylázy ako zdraví jedinci. Preto je možné obviňovať, že obličky majú hlavnú úlohu v metabolizme amyláz. Nie sú výlučne zodpovední za klírens amyláz. Zvýšené hladiny amyláz boli tiež pozorované pri nekróze pečene a cirhóze, preto má pečeň tiež úlohu v metabolizme amylázy (tabuľka 2).
2-5% pacientov s hyperamylasémiou má makroamylasémiu. Toto je benígny stav, pri ktorom sa molekuly amylázy viažu v objemných komplexoch na imunoglobulíny (IgG alebo častejšie IgA) alebo polysacharidy. Sú príliš veľké, takže sa znižuje ich renálny klírens a majú dlhý polčas. Makroamylazémia je typicky biologická abnormalita, pri ktorej sú vysoké hladiny sérových amyláz prítomné u asymptomatických pacientov bez inej patológie. Okrem normálnych jedincov môžu mať makroamylazémiu aj pacienti s celiakiou, lymfómom, infekciou HIV, monoklonálnou gamapatiou, reumatoidnou artritídou, ulceróznou kolitídou (tabuľka 3).
Pomer klírens amylázy/klírens kreatinínu (amyláza v moči/amyláza v sére) x (sérový kreatinín/kreatinín v moči) x 100 sa môže použiť na skríning makroamylazémie.
Normálne je tento pomer 1-4%. Pri makroamylazémii je tento pomer
U každého pacienta s pretrvávajúcou hyperamylazémiou a normálnou amylazúriou je potrebné podozrenie na makroamylasémiu. V lekárskej praxi môže jeho diagnostika u symptomatických jedincov, najmä ak má brušné prejavy, viesť k vyhnutiu sa nákladným vyšetreniam.
Pre ilustráciu uvádzame prípad 52-ročného pacienta bez patologickej anamnézy, ktorý je odoslaný na naše oddelenie s podozrením na akútnu pankreatitídu s vysokými hodnotami sérových amyláz náhodne objavených pred 10 dňami, udržiavaných pri opakovaných stanoveních. Biologické hodnotenie sa uskutočňovalo pre epizódu povrchovej tromboflebitídy pravej nohy, ktorá sa objavila bez zjavnej príčiny 2 týždne pred hospitalizáciou a remitovala za 5 dní lokálnou lokálnou protizápalovou liečbou.
Pri prijatí bol pacient bez príznakov. Mal erytematózno-dlaždicovitý svrbivý plak, asi 5 cm, na úrovni pravej nohy, objavoval sa 3 roky a na dermatologickom vyšetrení bol označený ako chronický ekzém. Nenašli sa žiadne ďalšie patologické zmeny.
Spojenie hyperamylazémie s nedávnou históriou povrchovej tromboflebitídy viedlo k hodnoteniu pacienta kvôli okultnému karcinómu alebo iným systémovým ochoreniam, ktoré môžu vysvetľovať túto súvislosť. Z biologického hľadiska sa zistila hyperamylazémia s hodnotami neustále udržiavanými pri opakovaných meraniach nad 800 IU/l. Sérová lipáza bola normálna, 40 u/l, hladiny amylázy v moči tiež (430 u/24 h). Značky nádoru špecifické pre pankreas, prostatu a tráviaci trakt mali normálne titre. Nedostatok príznakov, normálne údaje o ultrazvuku brušnej dutiny a vyšetrenie počítačovou tomografiou vylúčili patológiu pankreasu. Horná a dolná zažívacia endoskopia, urologické vyšetrenie, invalidizujúce nepankreatické ochorenia spojené s hyperamylazémiou. Zvýšené sérové amylázy bez zjavnej príčiny s normálnou amylazúriou naznačujú makroamylazemiu (pomer klírensu amylázy/klírensu kreatinínu bol pod 1%).
Prezentovaný pacient nemal žiadne klinické alebo paraklinické zmeny, ktoré by viedli k ďalšiemu patologickému stavu, s ktorým môže byť spojená makroamylasémia (tabuľka 3). Bol prepustený s indikáciou dispenzarizácie pre rodinného lekára a s dermatologickou liečbou chronického ekzému.
Makroamylazémia a akútna pankreatitída sú spojené so zvýšenými hladinami amylázy v sére. Prvý je objavený náhodou, zdá sa, že nemá klinický význam alebo špecifickosť. Akútna pankreatitída je závažné ochorenie vyžadujúce si urgentnú diagnostiku a terapeutický zásah.
Diagnóza makroamylazémie môže viesť k vyhnutiu sa nákladným vyšetreniam (ultrazvukovým, CT, endoskopickým) na diagnostiku ochorenia pankreasu, ako aj zbytočnému predpisovaniu diét a liekových terapií.
stôl 1. Normálne hodnoty sérovej a močovej amylázy