Diverticula pažeráka - divertikul Zenker
Diverticula pažeráka sú ohraničené vačkovité rozšírenia pažeráka. Keď zaujmú všetky vrstvy, vytvorí sa skutočné divertikulum. Ak sa zaujíma iba sliznica a submukóza, vyvíja sa pseudodivert.
Divertikuly pažeráka môžu byť vrodené alebo získané.
Divertikul Zenker nachádza sa na zadnej strane spojenia hltana a pažeráka a je charakterizovaný výčnelkom sliznice medzi vláknami krikoezofageálneho svalu a dolným zvieračom hltana. Často sprevádzané gastroezofageálnou refluxnou chorobou a poruchami motility pažeráka.
Klinické príznaky inštaluje sa v prípade veľkých alebo komplikovaných oddielov. V Zenkerovom divertikule je prvý príznak dysfágia určené kompresiou aplikovanou na pažerák divertikulárnym vakom, v ktorom sa zhromažďovala prehltnutá potrava. K tomu sa pridávajú regurgitácie so stojatým jedlom, záchvaty nočného kašľa s inhaláciou divertikulárneho obsahu, hypersalivácia a bitónny hlas určený kompresiou na opakujúcich sa.
Stredné divertikuly pažeráka, parabronchiálne, sú asymptomatické, pretože majú široké balenie a nezachytávajú potravu a sekréty.
Malé epifrenické divertikuly pažeráka sú asymptomatické a veľké spôsobujú dysfágiu.
Divertikul Zenker sa objavuje okolo 50. roku života.
Asymptomatické divertikuly nevyžadujú liečbu. U pacientov s divertikulami pažeráka a epifrenického nervu je dysfágia výsledkom poškodenia motilita pažeráka, terapia by preto mala byť zameraná na to. Achaláziu je teda možné liečiť pneumatickou dilatáciou, injekciou botulotoxínu do dolného zvierača pažeráka alebo Hellerovou ezofagomyotómiou.
Liečba Zenkerov divertikul je chirurgický.
Výhodné je endoskopické ošetrenie, ktoré spočíva v ektómii koaguláciou, diatermiou alebo laserom.
Divertikuly pažeráka majú a priaznivá prognóza.
Patogenéza a príčiny
divertikul je to vak, ktorý vyčnieva z pažeráka. Môže to byť nepravdivé alebo pravdivé, v závislosti od zapojenia svalu alebo nie. Divertikul Zenker je falošný a skladá sa zo sliznice a submukózy, ktoré vyčnievajú cez zadnú časť dolného zvierača hltana.
Divertikul Zenker sa objavuje v oblasti slabosti dolného zvierača hltana nazývaného Killianova dehiscencia. Ďalšími oblasťami svalovej slabosti sú oblasť Killian-Jamienson medzi šikmými a priečnymi zväzkami dolného crikofaryngeálneho svalu a Laimerov trojuholník medzi crikofaryngeálnym a pažerákovým svalom.
Funkčné a anatomické abnormality crikofaryngeálneho svalu zapojené do divertikulárnej patológie zahŕňajú:
- abnormálne prehĺtanie, pri ktorom sa sval namiesto relaxácie stiahne
- neúplné uvoľnenie svalov
- abnormálne zvýšený pokojový tón horného pažerákového zvierača
- strata svalovej elasticity cricopharynxu
- myopatia alebo denervačná svalová atrofia
- poškodenie svalov s ohniskovými kŕčmi
- crikofaryngeálne kŕče v reakcii na gastroezofageálny reflux.
Po lokalizácii môžu byť divertikuly pažeráka:
- faryngo-pažeráka, v cervikálnom pažeráku
- parabronchiálny, v strede pažeráka
- epifrenický, v dolnom pažeráku.
Podľa výrobného mechanizmu je klasifikovaný v:
- trakcia, keď je príčinná sila vyvíjaná zvonku steny pažeráka
- tlak, keď sa vyvoláva sila vo vnútri lúmenu pažeráka
- zmiešané divertikuly.
príčiny:
- väčšina divertikulov je spôsobená poruchami motility pažeráka
- štrukturálne lézie vrátane nekompatibilného cricopharyngeal, neúplná alebo nekoordinovaná relaxácia s prehĺtaním dolného pažerákového zvierača
- striktúry, zápaly mediastína.
príznaky a symptómy
Klinické príznaky sa vyskytujú v prípade veľkých divertikulov alebo komplikácií.
V Zenkerovom divertikule je prvý príznak dysfágia spôsobené stláčaním divertikulárneho vaku naplneného jedlom prehltnutým a zadržaným na pažeráku. K tomu sa pridáva regurgitácia s konzervami, hypersalivácia a bitonálny hlas určená kompresiou na opakujúcom sa nervu.
Medzi ďalšie príznaky a príznaky, ktoré sa vyskytujú, patria:
- pocit jedla uviaznutý v krku
- kašeľ po večeri
- aspirácia potravy do priedušnice
- nevysvetliteľné chudnutie
- fetálny pažerák
- hydroaeriálne zvuky pažeráka.
Príznaky môžu trvať mesiace až roky. Najbežnejšia komplikácia je pľúcna aspirácia. Medzi ďalšie komplikácie patrí: hemateméza fistulizáciou v hlavnej cieve, obštrukcia pažeráka a fistulizácia v priedušnici. Spinocelulárny karcinóm je zriedkavý, vyvíja sa v 0,3% prípadov.
Divekuláty tela pažeráka sú pomerne zriedkavé. Objavujú sa v strednom a distálnom pažeráku. Distálne divertikuly sú tie, ktoré sa nachádzajú v posledných 6 - 10 cm a nazývajú sa epifrenické. Majú rôznu etiológiu. Napríklad stredné sú vrodené, iné sú ťahové. Trakcia sa vyvíja pri zápaloch mediastína a lymfadenopatii z histoplazmózy alebo tuberkulózy. Divertikulitída vyvinutá po lymfadenopatii je asymptomatická.
Zadržiavanie nestrávenej potravy vo veľkých divertikulárnych vakoch často spôsobuje regurgitáciu, nočný kašeľ a aspiračný zápal pľúc.
Príležitostne epifrenické divertikuly sa objavujú v dlhodobom vývoji peptickej ezofagitídy a striktúr a sú zriedka symptomatické. Medzi ďalšie zriedkavé prípady divertikuly patrí chirurgické poranenie pažeráka a Ehlers-Danlosov syndróm (nedostatok kolagénu).
Pažeráková intramurálna pseudodivertikulóza je to zriedkavý stav, keď sa v stene pažeráka tvoria početné vaky s veľkosťou 1 až 4 mm. Pseudodiverticuloza môže počítať od niekoľkých tašiek po stovky. Podmienka môže byť segmentová alebo difúzna. Pseudodivertikulum je tvorené rozšírením pažerákových submukóznych žliaz, ktoré komunikujú s lúmenom pažeráka.
Považuje sa za získaný patologický stav. Patogenéza zatiaľ nie je známa, ale zahŕňa zápal a stagnáciu ako spúšťače. Ako príčina sa tiež navrhuje opakované požitie žieraviny.
Najbežnejším príznakom je dysfágia.
Diagnostické
Zobrazovacie štúdie
Rádiologické vyšetrenie s báriom zdôrazňuje krížový obraz umiestnený mimo lúmenu pažeráka, spojený s pažerákom úzkym alebo širokým obalom. Pri pseudodivertikulóze pažeráka rádiologické vyšetrenie odhalilo početné malé divertikuly nachádzajúce sa v hornej polovici pažeráka.
Horná zažívacia endoskopia môže poskytnúť údaje o sliznici pažeráka, ale zvyčajne to nie je indikované na pozitívnu diagnózu. V divertikule Zenker je endoskopia kontraindikovaná, pretože existuje riziko perforácie.
Manometria pažeráka môže poskytnúť údaje o tlaku dolného zvierača pažeráka, relaxácii a funkcii tela pažeráka u symptomatických pacientov s achaláziou alebo inou dysfunkciou pažeráka. Môže tiež preukázať nedostatočnú koordináciu medzi časom prehĺtania úst a relaxáciou cricopharyngeal.
Liečba
Asymptomatické alebo minimálne príznaky nevyžadujú liečbu.
Preto sa epifrenické divertikuly stanovujú u väčšiny pacientov s achaláziou achalázia môžu byť zmiernené: pneumatickou dilatáciou, injekciami botulotoxínu do dolného zvierača pažeráka alebo Hellerovou ezofagomyotómiou.
Liečba Zenkerovým divertikulom je chirurgický, použité techniky zahŕňajú:
- crikofaryngeálna myotómia
- divertikulopexia s crikofaryngeálnou myotómiou
- divertiklektómia s crikofaryngeálnou myotómiou.
Recidíva dlhodobých príznakov je 2 - 33%.
Endoskopické ošetrenie je to výhodnejšie a pozostáva z ektómie elektrokoaguláciou, diatermiou alebo laserom. Výhody zahŕňajú: krátky postup, ľahko sa opakuje, skoré perorálne kŕmenie, krátka hospitalizácia, minimálne traumy v tkanivách, zvýšená účinnosť. nevýhody zahŕňajú: neodstraňuje divertikul, neberie tkanivo na patológiu.
Dlhodobá recidíva je 0-47%.
Komplikácie neliečených divertikulov sú:
- divertikulárna ulcerácia a perforácia
- horné zažívacie krvácanie
- infekcia divertikulom, esobronchiálne fistuly
- Aspiračná pneumónia
- karcinóm pažeráka.