Divertikulóza hrubého čreva - príznaky, komplikácie, liečba - Dr.
Definícia Pre divertikulózu hrubého čreva je charakteristická prítomnosť divertikúl v hrubom čreve - „vrecká“ sliznice externalizované cez stenu hrubého čreva. Všetky choroby súvisiace s ich prítomnosťou sa nazývajú divertikulárne choroby.
Malá anatómia ... Stenu tráviaceho traktu tvoria takmer celú dĺžku štyri vrstvy. Vo vnútri je sliznica. Oddeľuje ho veľmi tenká vrstva (submukóza) od tretej vrstvy, svalu. Na vonkajšej strane je sval pokrytý tenkou vrstvou, ktorá sa nazýva serózna a ktorá väčšinou nie je nič iné ako ... pobrušnica. Svalová vrstva sa skladá z vlákien usporiadaných v dvoch smeroch: kruhový (pri stiahnutí zužuje lúmen, „uzatvára“ črevo) a pozdĺžny (pri sťahovaní skracuje črevo, čím zaisťuje vývoj obsahu). V hrubom čreve nie sú pozdĺžne svalové vlákna už rovnomerne rozložené po obvode, ale sú zoskupené do troch dlhých a úzkych pásiem, ktoré sa nazývajú pásomnice. Medzi nimi je sval tvorený kruhovými vláknami, takže je tenší ako zvyšok.
Ako sa vyskytuje divertikulóza? V určitých situáciách (silná zápcha) svalové vlákna už nezvládajú napätie v stene a „lámu sa“. Vo svalovej vrstve sa objavujú diskontinuity. V dôsledku tlaku vo vnútri (plyny, výkaly so zvýšenou konzistenciou), cez tieto chyby, hernie až k vonkajším rozšíreniam v rukavici prsta sliznice. Pripomínajú miniatúrny prívesok, ale líšia sa štruktúrou. Apendikulárna stena je zložená zo všetkých spomenutých štyroch vrstiev, zatiaľ čo stena divertikuly hrubého čreva je extrémne tenká a skladá sa iba zo sliznice a serózy. Počet divertikulov sa môže pohybovať od jednej do stoviek (!). V „vreckách“ vychádzajúcich z črevného obrysu sa hromadia fekálne látky, ktoré časom tuhnú a vytvárajú „kamienky“ (koprolity). Koprolity sú tvrdé, môžu erodovať divertikulárnu stenu a perforovať ju. Aj pri absencii perforácie sa baktérie nekontrolovateľne množia v divertikuloch a spôsobujú vážne komplikácie.
Príznaky nekomplikovanej divertikulózy sú veľmi zlé. Divertikulóza sa zvyčajne vyskytuje po dlhej histórii zápchy, ktorá je u mladých ľudí zriedkavá. Prejavuje sa bolesťou strednej intenzity, často spojenou s poruchami prechodu. Aj keď sa môžu vyskytnúť kdekoľvek v zažívacom trakte, divertikuly sú bežnejšie tam, kde je črevný obsah tuhší, tj na ľavom hrubom čreve (zostupné hrubé črevo a sigmoid). Preto sa príznaky intenzívnejšie prejavujú na ľavej strane brucha, v dolnom kvadrante. Prítomnosť divertikulov podporuje exacerbáciu mikrobiálnej flóry zodpovednej za nadúvanie a epizódy vzpurných hnačiek, ktoré sa prerušovane prekrývajú s obrazom už existujúcej zápchy. Externalizácia krvi cez konečník, horúčka sa môže vyskytnúť pri komplikovanej divertikulóze. Je dôležité vedieť, že divertikulóza hrubého čreva má rovnaký klinický obraz s oveľa závažnejším stavom - rakovinou hrubého čreva! Preto je potrebné najskôr dôkladne preskúmať každú poruchu črevného prechodu, akékoľvek rektálne krvácanie alebo akúkoľvek suboklúziu, aby sa odstránil nádor hrubého čreva (pozri „Rakovina pravého hrubého čreva“ a „Rakovina ľavého čreva“).
Komplikácie divertikulózy
Divertikulóza hrubého čreva sa stáva stavom s ťažkou prognózou v prítomnosti komplikácií.
1. divertikulitída
Divertikulitída je zápal divertikuly hrubého čreva. V klinickom obraze je obdobou akútnej apendicitídy, s výnimkou prejavov na ľavej strane brucha (pozri tiež „Akútna apendicitída“). Keď je sigmoidná slučka veľmi dlhá (častý znak u ľudí so zápchou), môže migrovať do pravej iliakálnej fossy, kde sa zvyčajne nachádza slepá čeľusť a slepé črevo, čo vedie k oneskorenej diagnostike, najmä ak už pacient podstúpil operáciu. slepého čreva. Divertikulitída môže ovplyvniť niekoľko divertikúl súčasne, ktoré sa nachádzajú v rôznych častiach hrubého čreva, čo vedie k ďalšej zámene. Nekomplikovanú divertikulitídu je možné v zásade liečiť pomocou liekov.
Je to komplikácia divertikulitídy, „vrecká“ sa plnia hnisom. Vďaka virulencii bakteriálnej flóry hrubého čreva je vývoj divertikulárneho abscesu hlučný. Divertikulárne abscesy sa dajú zriedka vyriešiť iba medikamentóznou liečbou, a to iba v počiatočných štádiách. Pri zavedených abscesoch, pri komplikáciách so septickým syndrómom, sa chirurgická liečba stáva povinnou.
3. Divertikulitída zápal pobrušnice
Peritonitída komplikuje rýchlo sa rozvíjajúcu divertikulitídu. Spravidla sa vyskytuje perforáciou extrémne tenkej steny postihnutého divertikula. Pretože sa vyskytuje u starších ľudí a príslušné baktérie sú veľmi agresívne, má divertikulárna peritonitída zlú prognózu. Je to veľký chirurgický zásah.
4. Nižšie zažívacie krvácanie
Divertikuly často vznikajú tam, kde krvné cievy prechádzajú cez svalovú vrstvu hrubého čreva. Koprolit v divertikule eroduje stenu arterioly a spôsobuje krvácanie. Tráviace krvácanie divertikulárneho pôvodu môže mať nízku intenzitu a môže sa opakovať. V takom prípade sa prejaví chronickou anémiou. Menej často sa prejavuje transanálnou externalizáciou veľkého množstva krvi (zvyčajne tmavej farby) a krvných zrazenín. Klasické masívne divertikulárne krvácanie má úžitok z chirurgickej liečby. Moderne sa operácii dá vyhnúť hemobolizáciou prasknutej cievy (látka sa vstrekuje do prasknutej tepny špeciálnym katétrom, ktorý bude pôsobiť ako zátka - viď foto).
Po opakovaných epizódach divertikulitídy sa črevná stena zahustí, zdeformuje a nakoniec sa hrubé črevo stane stenotickým (zúži sa), čo ešte viac zvýrazní zápchu, čo následne zvýhodní výskyt komplikácií. Kvôli tomuto začarovanému kruhu sa hrubé črevo stáva tak úzkym, že výkaly už nemôžu prechádzať postihnutou časťou. V pokročilých štádiách sa dosahuje nízka črevná oklúzia, z ktorej profituje chirurgická liečba.
6. Fistula
Fistula predstavuje abnormálnu komunikáciu medzi dvoma kavitárnymi orgánmi: medzi hrubým črevom a močovým mechúrom (klinická fistula), medzi konečníkom a vagínou (rektovaginálna fistula) atď. Vzniká v priebehu času v dôsledku opakovanej divertikulitídy, ktorá spôsobuje priľnutie čreva k susedným orgánom a následnú eróziu ich stien. Prejavuje sa opakovanými infekciami postihnutých orgánov (cystitída, kolpitída) alebo dokonca externalizáciou výkalov v moči, cez pošvu atď. Prospieva im chirurgická liečba, ale ich riešenie je ťažké.
Užitočné vyšetrenia na divertikulózu hrubého čreva
Zvyčajné testy zvyčajne vykazujú príznaky zápalu, možno chronickej anémie. Ultrazvuk nie je užitočný pri priamej diagnostike ochorenia, ale môže vylúčiť iné ochorenia. Niektoré komplikácie (divertikulárna peritonitída, absces) je možné objektivizovať pomocou ultrazvuku. Zavlažovanie (báriový klystír) identifikuje divertikuly, ale moderné bolo nahradené inými zobrazovacími výskumami (CT, MRI). Abdominálne CT sa môže zbaviť malých, nekomplikovaných lézií, namiesto toho je ideálnym vyšetrením pri akútnej divertikulitíde, keď je akýkoľvek invazívny prieskum hrubého čreva kontraindikovaný (veľké riziko perforácie). Kolonoskopia zostáva najlepšou diagnostickou metódou pre nekomplikovanú divertikulózu. Kvôli riziku perforácie ju nemožno vykonať skôr ako 4 - 6 týždňov po epizóde akútnej divertikulitídy.
Nechirurgická liečba divertikulózy
Nekomplikovanej divertikulóze prospieva konzervatívna liečba, ktorá sa prekrýva s liečbou chronickej zápchy. Jednoduché zvýšenie množstva vlákniny vo vašej strave môže zabrániť komplikáciám. Akútnu divertikulitídu na začiatku je možné vyriešiť antibiotickou terapiou a protizápalovou liečbou. Mierne formy možno liečiť ambulantne, ale ťažké formy u rizikových pacientov (diabetici, starší ľudia) vyžadujú infúznu liečbu a dohľad nad zdravotníckym zariadením.
Chirurgická liečba pri divertikulárnej chorobe
Až donedávna sa predpokladalo, že chirurgická liečba plne zaisťuje profylaxiu komplikácií a ako taká sa divertikulami odstráni celá časť hrubého čreva. Následne sa ukázalo, že operácia sa týkala účinku, a nie príčiny, pričom sa prehodnotila úloha chirurgického zákroku. Závažné komplikácie divertikulózy sa musia liečiť chirurgicky - divertikulárna peritonitída, divertikulárny absces, divertikulárne krvácanie, ktoré sa nedá inak kontrolovať, fistula s divertikulárnym pôvodom. Opakovanú (opakovanú) divertikulitídu je možné liečiť aj chirurgicky. Spravidla sa vykonáva segmentová kolektómia s odstránením postihnutej časti hrubého čreva. Colektómiu je možné vykonať klasickým prístupom alebo vo vybraných prípadoch laparoskopickým prístupom so všetkými výhodami minimálne invazívneho prístupu (pozri tiež „Laparoskopická chirurgia - laserová chirurgia?“). Niekedy môže byť potrebné dočasne externalizovať hrubé črevo v ľavom bedrovom kĺbe, po ktorom nasleduje obnovenie tráviacej kontinuity v druhom operačnom čase.