DKR D003d - DGfM

Obsah

D003d sekundárne diagnózy

Sekundárna diagnóza je definovaná ako:

dolnej časti

„Ochorenie alebo stav, ktorý koexistuje s hlavnou diagnózou alebo sa vyvíja počas pobytu v nemocnici.“

Na účely kódovania musia byť sekundárne diagnózy interpretované ako choroby, ktoré ovplyvňujú manažment pacienta takým spôsobom, že je potrebný niektorý z nasledujúcich faktorov:

  • terapeutické opatrenia
  • diagnostické opatrenia
  • zvýšené úsilie v oblasti starostlivosti, údržby a/alebo monitorovania

Choroby, ktoré boli zdokumentované napr. Anestéziológom počas predoperačného vyšetrenia, sa kódujú, iba ak spĺňajú vyššie uvedené kritériá. Ak sprievodné ochorenie ovplyvňuje štandardný postup pre konkrétny zákrok, je toto ochorenie kódované ako sekundárna diagnóza.

Anamnestické diagnózy, ktoré neovplyvnili manažment pacienta, ako je definované vyššie, ako napríklad vyliečený zápal pľúc pred 6 mesiacmi alebo vyliečený vred, nie sú kódované.

Jeden pacient je prijatý do nemocnice na liečbu chronickej myeloidnej leukémie (CML). V anamnéze uvádza operáciu kolena pred 10 rokmi z dôvodu poškodenia vonkajšieho menisku. Potom bola bez príznakov. Známa ischemická choroba srdca sa lieči ďalej pomocou liekov. Sonografické vyšetrenie brušných lymfatických uzlín tiež odhalí známy myóm maternice, ktorý nevyžaduje ďalšiu diagnostiku a liečbu. Počas pobytu na lôžku je depresívna reakcia pri liečbe antidepresívami. Z dôvodu pretrvávajúcich bolesti v dolnej časti chrbta sa pacientovi podáva fyzioterapia.

Hlavná diagnóza: Chronická myeloidná leukémia (CML)

Sekundárne diagnózy: Depresívna reakcia, bolesti krížov, srdcové choroby

Sekundárne diagnózy spĺňajú vyššie uvedenú definíciu (spotreba zdrojov) a musia byť preto zdokumentované. Ostatné diagnózy (uterus myomatosus, stav po operácii po poškodení vonkajšieho menisku) nespĺňajú túto definíciu, a preto nie sú pre systém DRG dokumentované. Sú však dôležité pre lekársku dokumentáciu a komunikáciu.

Pacient, ktorý je hospitalizovaný pre zápal pľúc, má tiež diabetes mellitus. Sestry kontrolujú hladinu cukru v krvi každý deň a pacient má diabetickú diétu.

Sekundárne diagnózy: diabetes mellitus

60-ročný pacient s kŕčovými žilami je prijatý na liečbu vredov na dolnej časti nohy. Kvôli skoršej amputácii dolnej časti nohy potrebuje pacient ďalšiu pomoc ošetrujúceho personálu.

Hlavná diagnóza: kŕčové vredy na nohe

Sekundárne diagnózy: osobná anamnéza amputácie dolnej časti nohy

Obézny starší pacient je prijatý na cholecystektómiu pre cholecystolitiázu. Pooperačne trpí pľúcnou embóliou.

Sekundárne diagnózy: obezita pľúcna embólia

Príznaky ako sekundárna diagnóza

Príznak nie je kódovaný, ak je zvyčajne spojený so základným ochorením ako jasný a okamžitý následok. Ak však symptóm predstavuje samostatný, dôležitý problém lekárskej starostlivosti, je kódovaný ako sekundárna diagnóza (pozri tiež kapitolu XVIII).

Príklad 5 Pacient je prvýkrát prijatý do nemocnice s mozgovým záchvatom na liečbu záchvatov a objasnenie príčiny. Diagnostika CT a MRI odhalí aneuryzmu mozgovej tepny.

Sekundárne diagnózy: cerebrálny záchvat

Pacient je prijatý na liečbu opakujúcich sa mozgových záchvatov spôsobených mozgovým nádorom diagnostikovaným pred tromi mesiacmi. Záchvaty sa liečia a mozgový nádor sa operuje kvôli progresii.

Sekundárne diagnózy: cerebrálny záchvat

Poradie sekundárnych diagnóz

Neexistuje žiadny kódovací pokyn, ktorý by upravoval poradie sekundárnych diagnóz. Najdôležitejšie sekundárne diagnózy, najmä komplikácie a komorbidity, by však mali byť špecifikované ako prvé, pretože počet dostupných kľúčových polí je obmedzený. Ak sa na šifrovanie diagnózy vyžaduje viac ako jeden kód (napr. Krížový systém), je potrebné pre postupnosť dodržať viacnásobné kódovanie DKR D012 (strana 21).

Abnormálne nálezy

Abnormálne laboratórne, röntgenové, patologické a iné diagnostické nálezy nie sú kódované, pokiaľ nemajú klinický význam v zmysle terapeutického výsledku alebo ďalšej diagnostiky (nielen kontroly abnormálnych hodnôt).

Pacient je hospitalizovaný pre zápal pľúc. V laboratórnom teste sa zistí mierne zvýšené množstvo gama-GT, ktoré sa iba kontroluje a nevyžaduje ďalšie diagnostické ani terapeutické opatrenia.

Poznámka: Zvýšená hodnota gamma GT nespĺňa definíciu sekundárnej diagnózy, a preto nie je zdokumentovaná pre systém DRG. Je to však dôležité pre lekársku dokumentáciu a komunikáciu.

Všetky nemecké smernice pre kódovanie (DKR) podliehajú autorským právam a podmienkam používania InEK GmbH, odkaz na podmienky použitia InEK