Dlhodobo prežil rakovinu vyliečený, ale nie skutočne zdravý

Schilling, Gruzínsko

Aj keď riziko relapsu u postihnutých v priebehu času klesá, liečba rakovinou môže spôsobiť nežiaduce dlhodobé následky, ktoré ovplyvňujú kvalitu života.

Asi 4 milióny ľudí v Nemecku v súčasnosti žije 5 rokov po diagnostikovaní rakoviny (1). Skupina osôb, ktoré dlhodobo prežívajú rakovinu, sa neustále zvyšuje. Ukazujú to aj údaje z USA, ktoré v roku 2020 očakávajú 20 miliónov takzvaných osôb, ktoré prežili rakovinu, alebo z Dánska, kde sa počet preživších - viac ako 10 rokov po počiatočnej diagnóze - v rokoch 1973 až 2013 zhruba štvornásobne zvýšil. (1).

Toto dlhšie prežitie s chorobou v zmysle skôr chronického ako rýchlo smrteľného ochorenia (alebo v súčasnosti výrazne vyššia miera vyliečenia) je dôsledkom moderných multimodálnych terapií, cielených liekov a interdisciplinárnej spolupráce.

Dlhodobé následky po onkologickom ochorení

Ale tento úspech má aj svoju cenu. Mnoho z bývalých pacientov je považovaných za vyliečených, ale sú všetci, ale nie zdraví. Štúdia Nemeckého centra pre výskum rakoviny v Heidelbergu s pacientmi s kolorektálnym karcinómom ukázala, že všetci respondenti trpeli najmenej jedným nádorom alebo symptómom spojeným s liečbou 10 rokov po počiatočnej diagnóze (2).

Veľká štúdia, ktorú uskutočnila nadácia Lance Amstrong Foundation v roku 2005, dospela k podobnému výsledku: 91% opýtaných dlhodobo preživších uviedlo zdravotné ťažkosti (3). Takmer 80% osôb, ktoré prežili rakovinu, hlási zdravotné problémy v priebehu roka; aj po viac ako 10 rokoch prežívania bez chorôb je to stále 71% (4).

Počas 12 mesiacov šlo 90% dlhodobo preživších k všeobecnému lekárovi a 45% sa poradilo s onkológom. Pre porovnanie: približne 68% normálnej populácie navštevuje praktického lekára v rovnakom časovom období, 15% navštevuje špecialistu (5).

Rozsah fyzických symptómov po ukončení nádorového ochorenia je široký a rôzny; môže byť ovplyvnený každý orgánový systém. Počas liečby sa vyskytujú dlhodobé účinky, ktoré môžu trvať roky - ako napríklad:

chemoterapiou vyvolaná polyneuropatia,
kognitívne obmedzenia,
chronická únava,
sexuálna dysfunkcia alebo neplodnosť.

Niekedy iba desaťročia potom

do hry vstupuje skutočné ošetrenie:

kardiovaskulárne príhody,
Druhé zhubné nádory,
Dlhodobé následky po rádioterapii.

Riziko niektorých z týchto neskorých komplikácií

nedosahuje náhornú plošinu, akumuluje sa v priebehu rokov. Okrem „čisto lekárskych“ problémov existuje aj niekoľko sekundárnych psychosociálnych (následných) problémov súvisiacich so zdravím:

Strach z relapsu choroby,
emočné starosti,
Ťažkosti vo vzťahu,
finančné a existenčné aspekty,
Problémy s návratom do práce a tiež s reintegráciou
duchovné potreby.

U takmer polovice osôb, ktoré prežili dlhodobé prežitie, sa tieto problémy neriešia (4).

Nedávno publikovaná štúdia z Nórska preukázala dvakrát vyššie riziko samovrážd u osôb, ktoré dlhodobo prežili rakovinu a ktoré trpeli na zhubné ochorenie pred 25. rokom života, kvôli zdravotným problémom mnoho rokov po liečbe, ktoré sťažovali alebo znemožňovali reintegráciu do každodenného života (6 ).

Z hľadiska rýchlo rastúceho počtu osôb, ktoré dlhodobo prežili rakovinu, sa zdá nemožné, aby sledovanie pacientov, ktoré by kvôli opísaným problémom malo presahovať zákonné obdobie sledovania v dĺžke 5 rokov, bolo možné vykonávať iba v rôznych onkologických disciplínach. Do dlhodobej starostlivosti o týchto pacientov je nevyhnutne potrebné zapojiť všeobecných lekárov. Okrem rastúceho počtu bývalých pacientov s rakovinou to má aj ďalšie dôvody:

Viac ako 50% osôb, ktoré dlhodobo prežili rakovinu, má 70 rokov a viac. Okrem nádorového ochorenia trpia často aj ďalšími komorbiditami, ktoré je potrebné liečiť v súvislostiach. Okrem toho v tejto vekovej skupine zohráva čoraz väčšiu úlohu veľa faktorov, ako sú syndrómy demencie, chudoba v starobe, polyfarmácia a sociálna izolácia a nehybnosť.

Vzťah s rodinným lekárom sa často vytvára už celé desaťročia a často existuje osobitný vzťah dôvery. Ďalšou výhodou je tesná blízkosť rodinného lekára a často existujúca ponuka domácich návštev. To umožňuje nízkoprahový prístup a udržateľnú podporu.

Najčastejšie recidívy (výnimka: rakovina prsníka) sa vyskytujú v prvých 2–3 rokoch po úvodnej liečbe. V nasledujúcom období to bude čoraz viac o rozpoznávaní a liečbe sekundárnych chorôb a motivácii prijímať (terciárne) preventívne opatrenia. Napríklad pacienti s nádormi zo zárodočných buniek majú významne zvýšené riziko vzniku metabolického syndrómu po 3 - 4 cykloch chemoterapie na báze platiny, ku ktorej dochádza oveľa skôr ako u normálnej populácie.

Miera akútneho infarktu myokardu u osôb mladších ako 55 rokov je dvakrát vyššia ako u rovesníkov, ktorí netrpia rakovinou. Po relapsovej liečbe karcinómu semenníkov, ktorá sa tiež vykonáva (opäť) s liečebným zámerom, existuje až 6-násobne vyššie riziko koronárnych ochorení srdca a 3-násobne zvýšené riziko akútneho infarktu myokardu až asi 20 rokov po ukončení liečby (7. deň). ). Prevencia srdcových príhod včasnou liečbou a neustálym pretrvávaním zmien životného štýlu je určite v rukách praktických lekárov.

Cítia sa praktickí lekári na tieto úlohy? Odborní zástupcovia sa sťažujú na niekoľko informačných nedostatkov:

Nedostatočné informácie o komplikáciách terapeutických postupov, ako je chemoterapia alebo ožarovanie,
nedostatok dôvodov v prípade predčasného ukončenia liečby na jednej strane, ale aj „pozitívne sprevádzajúce“ psychosociálne terapie, výživa alebo vhodné podporné terapie
Málo poznatkov o rizikách sekundárnych malignít alebo nádorov, o dlhodobých účinkoch a neskorých komplikáciách chemoterapie a rádioterapie a o genetickom poradenstve.
V neposlednom rade všeobecným lekárom chýbajú dostatočné a jasné odporúčania pre štruktúrovanú následnú starostlivosť a kto je zodpovedný za ktoré aspekty počas následnej starostlivosti (8). Je preto dôležité zamerať sa na toto rozhranie, aby sa v budúcnosti zaručila kompetentná a komplexná starostlivosť o osoby, ktoré dlhodobo prežijú rakovinu.

V USA sa čoraz viac iniciujú takzvané plány starostlivosti o pozostalých, ktoré sa zaoberajú týmto problémom. Patria sem na jednej strane podrobné zhrnutie priebehu terapie, výsledky vyšetrení, akútne komplikácie a vedľajšie účinky.

Na druhej strane poskytujú informácie šité na mieru individuálnemu pacientovi, jeho chorobe a terapii o dlhodobých účinkoch, možných očakávaných neskorých komplikáciách a symptómoch, ktoré je potrebné vziať do úvahy, ktoré môžu naznačovať relaps choroby alebo sekundárny malignit, a v neposlednom rade prehľad možností psychosociálnej podpory a primeraných terciárnych opatrení.

Po sérii kritických a negatívnych štúdií o účinnosti plánov starostlivosti o pozostalých (9, 10) nedávno zverejnená štúdia preukázala jasný prínos pre psychologickú kvalitu života osôb, ktoré dlhodobo prežili rakovinu (11).

Okrem týchto individualizovaných odporúčaní existujú aj všeobecné vzdelávacie akcie pre praktických lekárov týkajúce sa zvládania fyzických a psychologických následkov protinádorových terapií, ktoré sú vynikajúcou príležitosťou na šírenie odborných znalostí. Séria prezentácií na dvoch konferenciách o prežití, ktoré prežila Americká rakovinová spoločnosť v rokoch 2016 a 2017, demonštrujú úspešnosť tohto princípu (12, 13).

Ako dlho zostáva pacient trpezlivý?

Otázka by samozrejme mala viesť aj ku kritickému preskúmaniu toho, ako dlho (chceme) urobiť z pacienta pacienta.
Neustále kontroly u lekára určite nielen prispievajú k bezpečnosti bývalých pacientov, ale aj opakovane vyvolávajú spomienky na chorobu a na utrpenie a traumy, ktoré v dôsledku toho utrpeli.
Je našou zodpovednosťou zvážiť „lekárske záujmy“ (v zmysle uzavretého vzťahu) a prepustiť dlhoročné osoby, ktoré prežili rakovinu, aby sme im umožnili návrat do bežného každodenného života v záujme našich pacientov. ▄

Priv.-Doz. DR. med. Gruzínsky šiling

Senior Consultant of the Oncology Department with Section Hematology, Asklepios Klinik Altona, Hamburg

Konflikt záujmov: Autor vyhlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.