DOLNÝ LIPOPROTEÍN (A) S KYSELINOU NIKOTOVOU
So záujmom som si prečítal váš článok o prípravku NIASPAN obsahujúcom kyselinu nikotínovú (a-t 2011; 42: 61), ktorý bol odvtedy stiahnutý z trhu, ale v TREDAPTIVE (kyselina nikotínová +
▼ laropiprant; a-t 2009; 40: 104–5) má podobného nástupcu. Liečim dvoch pacientov s 2 000 mg kyseliny nikotínovej ako TREDAPTÍVNU kvôli zvýšeným hodnotám lipoproteínov (a). V obidvoch prípadoch došlo k významnému zníženiu lipoproteínu (a), v jednom z 95 mg/dl na 37 mg/dl. Ostatné hodnoty tukov boli už pri simvastatíne dobre upravené. Moja otázka: Hovorí štúdia AIM-HIGH alebo iné štúdie niečo o výhodách cieleného zníženia lipoproteínu (a)? Je laboratórna hodnota zbytočná náhrada alebo pomáha pri dôležitých primárnych cieľových ukazovateľoch, ako je infarkt alebo mŕtvica?
DR. med. G. SCHRÖER (špecialista pre vnútorné lekárstvo)
D-50737 Kolín nad Rýnom
Konflikt záujmov: žiadny
Lipoproteín (a) pozostáva z zložky podobnej LDL cholesterolu, ktorá je spojená s apolipoproteínom (a) disulfidovým mostíkom. Mechanizmy postulovaných aterogénnych účinkov sú prozápalové procesy, poruchy fibrinolýzy v dôsledku štrukturálnej podobnosti s plazminogénom a integrácia cholesterolu do aterosklerotických plakov.1.2
Výklad Plazmatická hladina je ťažké: Hodnoty v bežnej populácii sú okolo 80% pod 50 mg/dl.3 Líšia sa však od človeka k človeku 1 000-násobne.4 Identické hodnoty môžu mať rôzny aterogénny význam, pretože geneticky určená dĺžka molekuly apolipoproteínu (a) má pomôcť určiť riziko.2 Existujú tiež jasné etnické rozdiely, ktorých význam je nejasný: Napríklad černosi majú v priemere podstatne vyššiu úroveň ako bieli. Normálne hodnoty v užšom zmysle neexistujú. Referenčné rozsahy určené laboratóriami (0 mg/dl až 30 mg/dl)5 to nemá žiadny význam, najmä preto, že neexistuje prahová hodnota pre zvýšené riziko.4
V epidemiologické štúdie6-8 pri porovnaní veľmi vysokých a nízkych hladín lipoproteínov (a) existuje 1,5 až 3-násobné zvýšenie rizika výskytu kardiovaskulárnych chorôb. Komplexná metaanalýza vykonaná metodicky zložitým spôsobom9 zahŕňa 36 prospektívnych epidemiologických pozorovacích štúdií s celkovým počtom 146 634 účastníkov. V tejto práci - na rozdiel od predchádzajúcich štúdií - sa berú do úvahy zmätkovatelia (Confounder; a-t 2011; 42: 73). Ďalej sa vyhodnocujú údaje o jednotlivých pacientoch. Pre 3,5-násobne vyššiu hladinu lipoproteínov (a) (napríklad 105 mg/dl oproti 30 mg/dl) vypočítajú autori 1,13-násobné zvýšenie relatívneho rizika (RR) fatálneho alebo nefatálneho infarktu myokardu (95% interval spoľahlivosti [CI] 1,09 - 1,18). Riziko ischemickej cievnej mozgovej príhody je v podobnom rozmedzí (RR 1,1; 95% CI 1,02 - 1,2). Podľa tejto štúdie je však vzťah medzi LDL cholesterolom a kardiovaskulárnymi príhodami oveľa výraznejší (RR 1,66).9
Kyselina nikotínová (niacín; v
Tiež v MIER VYSOKO * lipoproteín (a) nie je predmetom vyšetrovania. Podľa predbežných údajov rizikovým pacientom, ktorí boli dostatočne liečení statínmi, neprospieva ďalší príjem kyseliny nikotínovej. Naopak, existujú rizikové signály, ktoré naznačujú negatívny pomer prínosu a poškodenia (a-t 2011; 42: 61). Uvidíme, či štúdia HPS2-THRIVE * s 25 000 pacientmi, ktorá potrvá do roku 2013, prinesie odlišné výsledky. Ani tu sa však neskúma vplyv lipoproteínu (a), ale skôr prínos zvýšenia HDL cholesterolu kyselinou nikotínovou u rizikových pacientov, ktorí boli predbežne liečení simvastatínom (ZOCOR, generiká) a v niektorých prípadoch aj ezetimibom (EZETROL, v: INEGY).12
| * | MIER VYSOKO: Intervencia aterotrombózy pri metabolickom syndróme s nízkym obsahom HDL/vysokým obsahom triglyceridov: vplyv na globálne zdravotné výsledky; HPS2-THRIVE = Štúdia ochrany srdca 2 - Liečba HDL na zníženie incidencie vaskulárnych príhod |
Propagované aj pre tých, ktorí majú veľmi vysoké hodnoty lipoproteínov (a) Lipidová aferéza neexistujú kvalitné dôkazy. Randomizovaná kontrolovaná štúdia plánovaná v Nemecku je údajne pozastavená kvôli odporu voči praktikám, ktoré vykonávajú aferézu.4
∎ Podľa údajov z epidemiologických štúdií je lipoproteín (a) nezávislým rizikovým faktorom pre kardiovaskulárne ochorenia iba strednej závažnosti.
∎ Neexistujú randomizované štúdie, ktoré by skúmali klinický prínos cieleného znižovania hladín lipoproteínov (a). Cieľové hodnoty, o ktoré sa treba usilovať, nemožno odvodiť z údajov.
∎ Údaje z predchádzajúcej štúdie neukazujú žiadny ďalší úžitok z užívania zle tolerovanej kyseliny nikotínovej (v
▼ TREDAPTÍVNE) s adekvátnou liečbou statínmi.
∎ V prípade vysoko rizikových pacientov s vysokými hladinami lipoproteínov (a) sa konzistentné ovplyvňovanie stanovených rizikových faktorov javí predovšetkým ako rozumné (napr. Zastavenie konzumácie nikotínu, zníženie arteriálnej hypertenzie).
| (R = randomizovaná štúdia, M = metaanalýza) | |
| 1 | LIPPI, G. a kol.: Clin. Chim. Acta 2011; 412: 797-801 |
| 2 | ANUURAD, E. a kol .: Clin. Tranny. 2010; 3: 327-32 |
| 3 | NORDESTGAARD, B.G. a kol .: Eur. Heart J. 2010; 31: 2844-53 |
| 4 | GOUNI-BERTHOLD, I., BERTHOLD, H.K .: Curr. Vasc. Pharmacol. 2011; 9: (v tlači) |
| 5 | Zoznam služieb pre laboratórnu medicínu vo fakultnej nemocnici v Essene http://www.uk-essen.de/zentrallabor/mvz-labormedizin/media/files/Leistungsverzeichnis/Lp%28a%29_1.1.pdf |
| 6. | KAMSTRUP, P.R. a kol .: JAMA 2009; 301: 2331-9 |
| 7. | BENNET, A. a kol .: Arch. Intern. Med. 2008; 168: 598-608 |
| 8. | NENSETER, M.S. a kol .: Atherosclerosis 2011; 216: 426-32 |
| M 9 | Spolupráca rozvíjajúcich sa rizikových faktorov: JAMA 2009; 302: 412-23 |
| M 10 | BRUCKERT, E. a kol.: Ateroskleróza 2010; 210: 353-61 |
| R 11 | Skupina pre výskum koronárnych drogových projektov: JAMA 1975; 231: 360-81 |
| 12 | Oxfordská univerzita, „Liečba HDL na zníženie incidencie vaskulárnych príhod HPS2-THRIVE“, ClinicalTrials.gov, júl 2010; http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00461630 |
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.