Dotazník o chudnutí s hypnózou - PDF na stiahnutie zadarmo

Dotazník o chudnutí Strana 1 z 5 Dotazník o chudnutí s hypnózou Poznámka: Tento dotazník sa má používať ako doplnok k základnému údajovému hárku s informáciami o zdravotnej situácii a objasnení kontraindikácií. Dátum zadania: Priezvisko, meno: Adresa: Telefón: E-mailová adresa: Dátum narodenia: Vek: Pohlavie: Výška: Váha: BMI: Prečo chcete schudnúť? Aký je váš cieľ v oblasti hmotnosti? Už ste niekedy absolvovali výživovú konzultáciu? Viete, ako by ste sa mali stravovať a vybočujete z toho, alebo nemáte konkrétne predstavy o tom, ako by malo správne stravovacie správanie vyzerať, okrem toho, že by to malo viesť k chudnutiu? Kedy v živote ste mali svoju pohodlnú váhu? Čo sa zmenilo vo vašom živote, keď ste pribrali? S akými pocitmi sa stretávate vo svojom živote (napr. Stres, pohodlie,) copyright 2017 SCHWEIZER HYPNOSE strana 1 z 5

chudnutí

Dotazník o chudnutí Strana 2 z 5 Ktoré jedlá vám najviac chutia? Máte konkrétnu potravinu, ktorú považujete za problémovú, ale ktorej sa nemôžete vyhnúť (napr. Čokoláda)? Aké je vaše všeobecné stravovacie správanie v priemerný deň (typické jedlo/množstvo/spoľahlivosť a pravidelnosť jedla)? Ráno: Poludnie: Popoludnie: Večer: Noc: Už ste niekedy použili jedlo ako odmenu? Ak áno, kedy a ako? Máte často situácie, v ktorých musíte jesť zo sociálnych dôvodov (pracovné obedy, rodinné oslavy, pozvánky, jedlá pre verejné kancelárie atď.)? Je jedlo vo vašom prostredí pravidelne oslavované ako umelecká forma alebo udalosť? (Hobby gurmán, spoločník alebo radi varíte komplikované menu atď.) Stretávate sa často s jedlom (napr. Práca v maloobchode alebo v potravinárstve v okolí Essenu)? copyright 2017 SCHWEIZER HYPNOSE strana 2 z 5

Dotazník o chudnutí Strana 3 z 5 Jete, aby ste na niečo zabudli alebo aby ste sa rozptýlili? Ak áno, kedy a ako? Jete, keď nemáte hlad? Ak áno prečo? Vyprázdňujete tanier, aj keď už nie ste hladní? Často uvažujete o ďalšom jedle? Existujú vo vašom živote práve teraz nejaké problematické vzťahy a stres? Športuješ? Ak áno, čo a ako často týždenne? Pijete alkohol, ak áno, aký alkohol a koľko týždenne? copyright 2017 SCHWEIZER HYPNOSE strana 3 z 5

Dotazník o chudnutí Strana 4 z 5 Koľko vody pijete každý deň? Fajčíte, ak áno, koľko cigariet denne? Mali alebo mali nadváhu vo vašej rodine iní ľudia? Užívate v súčasnosti nejaké lieky alebo iné látky predpísané lekárom? Ak je to tak, viete, či je priberanie vedľajším účinkom? (Porovnanie je možné aj na zázname o zdravotnom stave) Máte ochorenie, ktoré môže mať vplyv na vašu váhu? (Štítna žľaza, hormóny, organické poruchy atď.) Čo je podľa vás hlavným problémom, prečo nemôžete trvale chudnúť? copyright 2017 SCHWEIZER HYPNOSE strana 4 z 5

Dotazník o chudnutí Strana 5 z 5 Zaškrtnite, prosím, nakoľko by ste si boli istí, že v nasledujúcich situáciách (tj. Bez podpory hypnózy) nebudete schopní udržať svoje stravovacie správanie sami pod kontrolou (tj. Bez podpory hypnózy): (1 = vôbec nie sebavedomo; 2 = málo sebavedomý; 3 = primerane sebavedomý; 4 = sebavedomý; 5 = úplne sebavedomý) Za pozvanie do reštaurácie: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Za čerstvo naplnenú chladničku po veľkom víkendovom nákupe: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 V prítomnosti ostatných, ak veľa jedia: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Zo strachu a nervozity: 1- --2 --- 3 --- 4 --- 5 ak sa na niečo alebo na niekoho nahneváte: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 ak stratíte koncentráciu: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Ak sa chcete za niečo odmeniť: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 V prípade stresu relaxujte: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Ak si dáte prestávku od aktivity: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Ak pocítite mierny hlad: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Týmto potvrdzujem, že je to správne t vyššie uvedených informácií a som si vedomý, že nesprávne informácie môžu zhoršiť účinnosť liečby hypnózy. Rozumiem, že sa nesľubuje žiadny liek a nenahrádza sa žiadne lekárske ošetrenie. Podpis klienta Podpis odborníka Autorské práva 2017 SCHWEIZER HYPNOSE Strana 5 z 5