Drogová terapia DocMedicus Health Lexicon

Terapeutické odporúčania závisia okrem iného od veľkosti intracerebrálneho krvácania a klinického vzhľadu pacienta:

health

  • Opatrenia pre malé intracerebrálne krvácanie:
    • Liečba jednotky mŕtvice (pozri pod „Ďalšia terapia“)
    • Manažment krvného tlaku
    • Zabránenie progresii hematómu (progresia krvácania; synonymá: rast hematómu; expanzia hematómu)
  • Opatrenia všeobecneintracerebrálne krvácanie:
    • Riadenie dýchacích ciest (pozri časť „Ďalšia liečba“)
    • pri akútnom okluzívnom hydrocefaluse (hydrocefalus occlusus; patologická/chorá expanzia tekutinou naplnených tekutinových priestorov (mozgových komôr) mozgu): inštalácia vonkajšej komorovej drenáže (EVD)
    • Náhrada zrážania
    • v prípade potreby evakuácia hematómu (odstránenie hematómu)
    • stratégie znižovania tlaku mozgu

Zabránenie progresii hematómu znížením krvného tlaku a hemostatickými procedúrami

V asi 30% prípadov dochádza k progresii hematómu, ktorá je spojená so zhoršením klinického stavu pacienta a horšími šancami na prežitie. Dôvodom môže byť nedostatok vlastnej tamponády [3]. Ďalej to môže viesť k individuálnemu krvácaniu, ktoré je podporované nekontrolovaným krvným tlakom alebo koagulačnou poruchou diatézy (zvýšená tendencia ku krvácaniu) [12].

V akútna terapia systolický krvný tlak by sa mal znížiť pod 140 mmHg. To znižuje progresiu krvácania a riziko opätovného krvácania - zvyšuje sa šanca na prežitie [13, 14, 15].
Poznámka: Rýchlosť systolického krvného tlaku pri akútnej cerebrálnej ischémii (obehové poruchy mozgu s hroziacim úmrtím nervových buniek) mimo lokalizácie ICB [24].

Pacient s intracerebrálne krvácanie a systolické hodnoty ≥ 220 mmHg: Podľa post-hoc analýzy štúdie ATACH-II viedla intenzívna terapia (cieľ 110 - 139 mmHg) k neurologickému zhoršeniu dvakrát častejšie do 24 hodín v porovnaní so štandardnou liečbou (140 - 179 mmHg). Poruchy funkcie obličiek boli navyše trikrát častejšie [26].

Úspešným znížením krvného tlaku počas prvých štyroch hodín možno znížiť riziko progresie krvácania, najmä počas liečby priamymi perorálnymi antikoagulanciami/antikoagulanciami (DOAC; synonymum: nové perorálne antikoagulanciá (NOAC)) [1].

Hemostatické postupy (opatrenia na zastavenie krvácania)

Cieľom je najrýchlejšia a najúplnejšia normalizácia zrážania krvi.

Evakuácia hematómu (odstránenie hematómu)

(pozri pod „Operatívna terapia“)

Terapeutické odporúčania pre komplikácie:

Liečba edémov alebo liekov na zníženie tlaku mozgu (peri-hemoragický edém)

Veľké krvácanie vo väčšine prípadov povedie k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku (ICP). Okrem toho sa často časom vyvíja perihemoragický (perifokálny) edém, ktorý tiež zvyšuje ICP. Edém dosahuje svoje maximum po približne 10 - 14 dňoch [20].
Osmodiuretiká sa spočiatku používajú terapeuticky [3]. Ak sa nepodarí dostať intrakraniálny tlak pod kontrolu alebo ak edém pokračuje, môže byť normotermia sprevádzaná endovaskulárnou hypotermiou (34 - 35 °) po dobu 72 hodín [6].

Intraventrikulárne krvácanie (IVB) - začiatok krvácania do komorového systému

Až u 40% intracerebrálnych krvácaní sa krvácanie rozpadne do komorového systému (dutinový systém v mozgu), ktorý je nezávislým rizikovým faktorom [7, 22]. V porovnaní s intracerebrálnym krvácaním bez komorovej invázie je úmrtnosť dvakrát až trikrát vyššia [7]. Často sa vyskytuje aj okluzívny hydrocefalus (hydrocefalus occlusus; patologické/patologické zväčšenie tekutinami plnených tekutín (mozgových komôr) mozgu), ktorý si v akútnej fáze vyžaduje inštaláciu vonkajšej komorovej drenáže (EVD) [8, 9].

Ďalej je možné pri liečbe IVB zvážiť intraventrikulárnu fibrinolýzu (IVF; lýzová terapia). Rekombinantný tkanivový plazminogén (rtPA) sa zavádza do komorového priestoru prostredníctvom existujúcej vonkajšej komorovej drenáže. To umožňuje rýchlu resorpciu komorovej krvi. Dávkovanie: 1 mg rtPA každých 8 hodín (denné kontroly CT) [10].

Ďalšie terapeutické odporúčania

  • Epileptické záchvaty sa vyskytujú až u 24% pacientov s ICB [22]. Pri preukazovaní potenciálov typických pre epilepsiu po intracerebrálnom krvácaní:
    • Liečba antikonvulzívami (prvá voľba: benzodiazepíny; alternatívy: fenytoín, kyselina valproová, fenobarital)
  • To Profylaxia tromboembolických komplikácií:
    • nízkomolekulárny heparín (24 hodín po intracerebrálnom krvácaní - je potrebné vylúčiť opätovné krvácanie pomocou cCT/MRI!)
  • Nízka dávka (75 - 300 mg/deň) dlhodobej liečby kyselinou acetylsalicylovou (ASA; inhibítor agregácie krvných doštičiek), ktorá sa predpisuje ako súčasť primárnej a sekundárnej prevencie vaskulárnych príhod, sa zvyšuje Nie riziko intrakraniálneho krvácania [2].

Terapeutická antikoagulácia (TA) po cerebrálnom krvácaní u pacientov s mechanickou srdcovou chlopňou [23]

  • Ak sa začalo pred 6. dňom: závažnejšie krvácanie a viac tromboembolických komplikácií ako bez TA
  • Ak sa začalo pred 14. dňom: závažnejšie krvácanie ako bez TA
  • Záver: Iba pacienti s vysokým rizikom tromboembolizmu by mali byť najskôr 6. deň zobrať veterinára.

Obnovenie protidoštičkovej liečby po mozgovom krvácaní

Obnovenie liečby trombocytov po hemoragickej cievnej mozgovej príhode (cievna mozgová príhoda s mozgovým krvácaním) sa v randomizovanej klinickej štúdii ukázalo ako bezpečné: 2 roky po obnovení liečby, po mediáne 2,0 rokov, iba 12 (4%) utrpelo recidivujúce mozgové krvácanie v porovnaní s 23 z 268 pacientov (9%) z kontrolnej skupiny. Počet závažných vaskulárnych príhod (infarkt myokardu (srdcový infarkt), apoplexia (cievna mozgová príhoda) alebo kardiovaskulárna smrť) sa okamžite znížil o 35% (miera rizika 0,65; 0,44-0,95) [25].

  1. Pokyny S2e: Intracerebrálne krvácanie. (Registračné číslo AWMF: 030-002), dlhá verzia z decembra 2015
  2. Pokyny S1: Intrakraniálny tlak (ICP). (Registračné číslo AWMF: 030 - 105), dlhá verzia zo septembra 2017