Druhou formou zubného kazu je zubný kaz; Podrobnosti AMP
Koronálny kaz bol predtým prevládajúcou formou kazu, teraz sa však vyskytujú náznaky posunu k väčšiemu rozšíreniu koreňového kazu. Toto sa javí ako „kaz v starobe“. Nasledujúci článok sa zaoberá vývojom (patogenézou) koreňového kazu, rozdielmi v oblasti korunného kazu, rizikovými faktormi, prevenciou a liečbou.
Zatiaľ čo zubný kaz je stále najbežnejším ochorením človeka na celom svete [1], v mnohých bohatých krajinách, minimálne u mladých ľudí a čoraz častejšie aj u dospelých, možno pozorovať pokles skúseností so zubným kazom (zubný kaz a jeho následky, napr. Plomby alebo chýbajúce zuby) [2]. Názor, že kaz je „pod kontrolou“ [3], sa preto bude do značnej miery vzťahovať prinajmenšom na túto skupinu obyvateľstva (hoci skúsenosť s kazom u mladších detí roky stagnuje a veľká sociálna nerovnosť medzi výskytom kazu sa vyskytuje aj u detí a dospelých - aký by bol spoločensko-politický mandát konať!).
Všeobecne však táto úvaha zaostáva, pretože sa myslí iba jedna forma kazu, a to koronálny kaz. Toto je po celé storočia prevládajúci problém so zubami; koronálny zubný kaz a jeho následky boli hlavnou príčinou straty zubov. Ak sa zuby zachovali do vysokého veku, potom paradentóza zasiahla najneskôr - s následkom straty zubov. Aspoň ľudia mali doteraz „šancu“ vyvinúť druhú formu kazu - koreňový kaz.
Koreň alebo povrchový kaz preto zostali dlho v pozadí. Liečba korunného kazu bola naliehavejšia. Dnešné rizikové skupiny pre vznik koreňového kazu, napríklad seniori (najmä tí, ktorí si vyžadujú starostlivosť), už nemali len zopár zubov alebo vôbec žiadny, takže im nemohlo dôjsť ku vzniku zubného kazu. Toto sa drasticky zmenilo: Mnoho ľudí si dnes necháva väčšinu svojich zubov na starobu [4]. Ľudia dnes navyše žijú dlhšie. To znamená, že vaše zuby majú oveľa dlhší čas na vývoj koreňového kazu. Koreň zubného kazu by v strednodobom horizonte mohol nahradiť zubný kaz ako hlavný problém budúcnosti v oblasti ústneho zdravia [5].
Čo je to koreňový kaz?
Po dlhú dobu sa zubný kaz považoval za infekčné ochorenie s jedným alebo niekoľkými patogénmi, ako sú Streptococcus mutans a laktobacily, ktoré prispievajú k vzniku a progresii ochorenia. Dnes sa zubný kaz chápe ako proces, pri ktorom je ekologická nerovnováha v zložení a činnosti biofilmu spôsobená vonkajšími faktormi, predovšetkým nadmerným príjmom uhľohydrátov (nízkomolekulárne cukry): Kyselinotvorné (acidogénne) a kyselinou tolerantné (acidurické) baktérie ich metabolizujú. Cukor pre organické kyseliny, a tým znižuje hodnotu pH v biofilme; to vedie k vytesneniu fyziologických a na kyselinu netolerujúcich druhov z biofilmu. Pri cukrovom pulze je zavedený patogénny biofilm schopný výrazne a dostatočne dlho znížiť hodnotu pH, takže dôjde k úplnej demineralizácii tvrdého zubného tkaniva, čo sa už nedá kompenzovať remineralizáciou zo slín. Príznakom tejto demineralizácie je karyózna lézia [6].
V prípade koreňového kazu existuje druhý aspekt: Koreňový cement a podkladový dentín, ktorý je často vystavený pôsobeniu koreňov, pozostávajú z asi 30% organických materiálov, hlavne z kolagénu. Po počiatočnej strate minerálov sa stáva prístupnou pre kolagenolytické enzýmy. Niektoré z týchto kolagenolytických enzýmov sa uvoľňujú baktériami. Väčšiu časť však tvoria vlastné enzýmy dentínu, ktoré boli zamurované počas tvorby dentínu a ktoré sa uvoľňovali počas demineralizácie. Medzi tieto enzýmy patria matricové metaloproteinázy (MMP), napríklad MMP-2 (želatináza) a MMP-8 (kolagenáza). Katepsíny sa tiež podieľajú na rozklade kolagénu. Kolagenolýza pomocou enzýmov je druhým rozhodujúcim pilierom vývoja koreňového kazu [6] (Tab. 1).
Baktérie navyše používajú exponovaný kolagén ako miesto pripojenia. Spočiatku kolonizujú povrch koreňa hlavne streptokoky a aktinomycety, to znamená baktérie, ktoré sú tiež dôležité pre kolonizáciu skloviny. Laktobacily alebo bifidobaktérie sa však často vyskytujú v skorých léziách, ktoré sú bežné iba v koronálnej oblasti v zavedených dutinách dentínu [7–9]. Svoju úlohu tu zohráva aj atopóbium alebo kvasinky, napríklad Candida albicans. Tieto sa tiež nachádzajú iba koronálne v hlbších léziách [9–11].
Nakoniec sa kazy koreňa a koruny líšia morfologicky. Lézie koreňového kazu sú ploché a miskovitého tvaru a iba zriedka „kavitované“. Prečnievajúce okraje retencie plaku sa bežne nenachádzajú, ako je to v prípade pokročilého kazu korunky. Koreň zubného kazu je preto prístupný tak slinám, ako aj tekutine sulcus; aj v pokročilom štádiu sa dá často vyčistiť a remineralizovať. Má to terapeutické dôsledky (pozri nižšie).
Koreň zubného kazu: „Nový“ kaz v starobe?
Naproti tomu počet neošetrených kazivých povrchov koreňov od roku 1997 nepretržite stúpal v oboch vekových skupinách: u dospelých z 0,37 na 0,94 kazivých povrchov koreňov na obyvateľa (zo 4,7 na 9,3 milióna na úrovni populácie) a u starších ľudí. od 0,27 do 1,43 plochy na obyvateľa (čo sa rovná štvornásobnému nárastu z približne 3 na približne 12 miliónov povrchov koreňov na úrovni populácie). V obidvoch skupinách sa počet neošetrených zubných kazov viac ako zdvojnásobil (z približne 8 miliónov na viac ako 21 miliónov). Na populačnej úrovni sa počet neošetrených oblastí s koreňovými kazmi zvýšil z 21 na 70 miliónov, t. J. Sa viac ako strojnásobil. Počet neošetrených plôch koreňového kazu bol zodpovedajúcim spôsobom vyšší ako počet zubov s korunkovým kazom (v roku 2014 to bolo 46 miliónov) [2].
Neliečený koreňový kaz je preto jednoznačne narastajúcim problémom, pravdepodobne v dôsledku zvyšujúceho sa rizika vzniku koreňového kazu v priebehu rastúceho počtu periodontálne poškodených zubov v tejto vekovej skupine. Ak sa zahrnie vyložene alarmujúco vysoký počet neošetrených lézií koreňového kazu u veľmi starých, najmä u starších ľudí, ktorí potrebujú starostlivosť, objaví sa obraz problému s rastúcim problémom s koreňovým kazom. U starších a starých jedincov sa koncentruje čoraz viac neliečených lézií a výsledná potreba terapie je značná. Koreň zubného kazu je ústredným ochorením zubov v starobe a starobe. Na základe demografickej a epidemiologickej dynamiky populácie bude mať tento význam tendenciu skôr narastať ako klesať.
Ktoré faktory napomáhajú vývoju koreňového kazu v starobe?
Zatiaľ čo riziko vzniku kazu zostáva v priebehu života relatívne konštantné, prinajmenšom v detstve a dospelosti (t. J. Najmä u korunkového kazu) [14], riziko starnutia zubného kazu významne stúpa. Predpokladá sa, že okrem vystavenia povrchu koreňa periodontálnou degradáciou kostí prispievajú aj ďalšie zmeny súvisiace s vekom k zvýšeniu rizika (koreňového) kazu.
Pri vzniku zubného kazu hrá zásadnú úlohu množstvo faktorov správania, ako je hygiena ústnej dutiny a stravovacie návyky. Zmeny súvisiace s vekom môžu viesť k zmene tohto správania, a tým k zmene individuálneho rizika zubného kazu (zvyčajne sa zvyšuje). Účinnosť opatrení na ústnu hygienu, ktoré vykonávajú sami, teda s vekom často klesá. Môže to byť dôsledkom manuálnych obmedzení pacienta alebo neoptimálneho vykonávania opatrení starostlivosti o ústnu dutinu opatrovateľmi [15].
Stravovacie návyky sa môžu vekom meniť aj smerom ku kariogénnejšej strave. Obmedzenia v schopnosti žuvať môžu napríklad viesť k tomu, že sa bude konzumovať menej čerstvých potravín, ako je ovocie a zelenina, a budú sa konzumovať jemnejšie, niekedy lepkavejšie jedlá s vyšším obsahom sacharidov [16]. Pokles chuti, ktorý možno pozorovať u mnohých starších pacientov, môže viesť k tomu, že v starobe sa budú konzumovať čoraz silnejšie sladené kariogénne potraviny [17].
Až u 72% starších pacientov dochádza tiež k zníženiu tvorby slín (hyposeivácia) a dokonca k suchu v ústach (xerostómia) [18]. Okrem vekom podmienenej degenerácie slinných žliaz vedú niektoré lieky užívané pravidelne (napr. Antihypertenzíva, antidepresíva) k zníženiu prietoku slín. To môže mať vážne následky na riziko zubného kazu, pretože sliny plnia niekoľko dôležitých ochranných funkcií: jej funkcia vyplachovania eliminuje zvyšky potravy z ústnej dutiny a tým čistí ústnu dutinu prirodzeným spôsobom [19]. Na jednej strane elektrolyty obsiahnuté v slinách zabezpečujú neutralizáciu bakteriálnych kyselín. Na druhej strane spôsobujú remineralizáciu už demineralizovanej štruktúry zuba - teda opravu skorých lézií kazu. Sliny navyše obsahujú antibakteriálne látky, ktoré môžu pomôcť brániť reprodukcii potenciálne patogénnych mikroorganizmov. Ak je produkcia slín obmedzená, vedie to často k extrémne vysokému riziku vzniku kazu u pacienta [20].
Ktoré preventívne opatrenia sú užitočné pri vzniku koreňového kazu?
Minimalizujte rizikové faktory
Množstvo opatrení môže pomôcť znížiť alebo dokonca zabrániť vzniku lézií koreňového kazu. Prvá vec, ktorú treba vyskúšať, by mala byť identifikácia rizikových faktorov pre vznik koreňového kazu a ich zodpovedajúce ovplyvnenie.
Deficity ústnej hygieny u starších pacientov je možné zistiť pomerne ľahko intraorálnou kontrolou. Zlepšiť ústnu hygienu u týchto pacientov však nie je vždy ľahké - najmä ak nie sú pri starostlivosti o ústnu dutinu odkázaní na pomoc zvonku [15]. Ak nie sú dostatočné podmienky ústnej hygieny u starších ľudí, ktorí potrebujú starostlivosť, mali by byť o tom oboznámení osoby zodpovedné za starostlivosť a príslušné poučenie. Pre pacientov, ktorí sú schopní ústnej hygieny sami, ale majú motorické poruchy, existujú pomôcky (napr. Výstuže na uchopenie zubných kefiek), pomocou ktorých je možné zlepšiť účinnosť opatrení ústnej hygieny. V každom prípade je potrebné dbať na to, aby ste zabezpečili pravidelný príjem fluóru ústnou starostlivosťou.
Na základe výživovej histórie sa dá vyhodnotiť, či sa pravidelne konzumuje jedlo, ktoré môže prispieť k rozvoju kazu. Okrem množstva a frekvencie príjmu nízkomolekulárnych sacharidov sú pre starších pacientov dôležité aj ďalšie faktory. Konzistencia jedla hrá úlohu aj u pacientov s motorickými poruchami a/alebo s obmedzenou žuvacou funkciou. Tieto skupiny pacientov by sa mali podľa možnosti vyhýbať lepkavému jedlu alebo občerstveniu suchej konzistencie (napr. Sušienky). U pacientov so suchom v ústach by sa mali prednostne konzumovať vlhké jedlá (napr. Dusené jedlá, polievky). Kyslé a horké jedlá tiež umožňujú stimulovať tok slín [19].
Klinická kontrola môže tiež odhaliť známky zníženého slinenia. Bezpapierový jazyk, popraskané pery alebo viskózne alebo dokonca už neprítomné sliny môžu naznačovať hyposeiváciu alebo xerostomiu [20]. Ak sú tieto príznaky prítomné, malo by sa ujasniť, či existujú potenciálne nezistiteľné všeobecné choroby (napr. Diabetes mellitus), ktoré môžu súvisieť so zníženou tvorbou slín alebo či sú možné príčiny sucha v ústach vedľajšie účinky pravidelne užívaných liekov. Potom by sa malo zodpovedajúcim spôsobom upraviť nastavenie liečiva u týchto pacientov, pokiaľ je to možné po konzultácii s ošetrujúcim lekárom. Na podporu slinenia sa odporúčajú pastilky alebo žuvačky bez cukru. V prípade ťažkých foriem sucha v ústach možno po konzultácii s ošetrujúcim lekárom predpísať aj lieky podporujúce tok slín. Celkovo predstavujú pacienti so zníženým slinením vysoko rizikovú skupinu pre vznik kazu. Preto je u týchto pacientov často nevyhnutné používať látky na prevenciu kazu [20].
Preventívne látky kazu
Nástroje používané na prevenciu zubného kazu u starších pacientov sa nelíšia od nástrojov používaných na prevenciu zubného kazu na iných miestach zuba a u mladších skupín populácie. V zásade sú možné látky, ktoré majú antibakteriálny účinok, a tým ovplyvňujú kariogénny biofilm na povrchu zuba (napr. Chlórhexidín [CHX]) alebo podporujú mineralizáciu tvrdej zubnej substancie (napr. Fluorid). Nepoužívajú sa však iba na prevenciu kazu, ale môžu tiež spomaliť alebo dokonca zastaviť (zastaviť) existujúce lézie kazu v ich progresii.
CHX je dostupný ako zubná pasta, roztok na vyplachovanie úst a ako lak, ale používa sa hlavne vo forme lakov na prevenciu zubného kazu. Na rozdiel od ústnych vôd majú výhodu v tom, že sa musia nanášať menej často a nevedú k nežiaducim vedľajším účinkom, ako je zmena farby alebo podráždenie chuti. Aplikácia 1 až 10% laku CHX každé 1 až 3 mesiace viedla v klinických štúdiách k 33% zníženiu vývoja nových lézií kazu v porovnaní s placebovým lakom [21]. Niektoré štúdie navyše preukázali, že použitie laku CHX môže zastaviť existujúce lézie koreňového kazu [22].
Fluoridy sa najčastejšie používajú na prevenciu zubného kazu a nachádzajú sa vo väčšine zubných pást v koncentrácii okolo 1 450 ppm. Dodatočný preventívny účinok proti zubnému kazu je možné dosiahnuť zvýšením koncentrácie fluoridu v zubnej paste. Ukázalo sa, že denné čistenie zubnou pastou s obsahom fluóru 5 000 ppm znižuje výskyt nového zubného kazu asi o 50% v porovnaní s porovnávacou skupinou, ktorá si čistila zuby zubnou pastou s obsahom 1 450 ppm fluoridov [23]. Denné vyplachovanie ústnou vodou, ktoré obsahovalo fluorid v množstve 225 až 900 ppm, viedlo k redukcii lézií nového koreňového kazu o približne 18% [21]. Fluoridové laky (obsah fluóru do 50 000 ppm) sa tiež používajú v zubných ordináciách na prevenciu zubného kazu, najmä u pacientov s vysokým rizikom vzniku zubného kazu. Zatiaľ existuje iba niekoľko štúdií, ktoré klinicky skúmali účinnosť fluoridových lakov na lézie koreňového kazu. Pretože je však účinnosť fluoridových lakov na prevenciu alebo zastavenie lézií koronárneho kazu dobre zdokumentovaná, mali by byť účinné aj na lézie koreňového kazu, a preto ich možno odporučiť [24].
V poslednej dobe priťahuje novú medzinárodnú pozornosť nová formulácia fluoridu - fluorid strieborný (SDF) - na prevenciu a zastavenie lézií kazu. SDF, ktorý sa pôvodne používal hlavne na prevenciu a zastavenie zubného kazu, bol úspešne použitý aj v novších štúdiách na prevenciu a zastavenie zubného kazu [25]. Použitie SDF by mohlo napríklad znížiť výskyt lézií nového koreňového kazu o 67% v porovnaní s placebovým lakom [21]. Po aplikácii SDF sú však ošetrené povrchy zubov trvale začiernené, a preto je ich použitie obmedzené aspoň na trvalé zuby vo viditeľnej oblasti. To by mohol byť jeden z dôvodov, prečo SDF v Nemecku ešte nie je k dispozícii ako látka na prevenciu a zastavenie lézií koreňového kazu, a preto sa používa zriedka.
Ako by sa mali liečiť lézie koreňového kazu?
Liečba lézií koreňového kazu niekedy predstavuje pre praktický tím veľké výzvy: Najmä proximálne lézie sú pre restoratívnu terapiu ťažko prístupné a príprava prístupu k kazu z oklúzie si často vyžaduje obetovanie veľkého množstva zdravej štruktúry zubov. Blízkosť ďasien tiež často sťažuje odtok, takže materiály citlivé na vlhkosť, ako napríklad kompozity, sa dajú často použiť iba v obmedzenej miere (obr. 1a-e). V prípade starších pacientov, ktorí potrebujú starostlivosť, sa zhoršuje skutočnosť, že v praxi nemôžu byť vždy ošetrení na zubárskom kresle; namiesto toho je potrebné ošetrenie v domovoch pacientov (napr. v opatrovateľských domovoch). Z týchto dôvodov sa už nejaký čas hľadajú liečebné metódy pre koreňový kaz, ktoré sú tiež použiteľné v tomto prostredí a sú napriek tomu účinné.
V prípade ne kavitovaných lézií koreňového kazu by malo byť cieľom použitie látok, ktoré sa tiež používajú na prevenciu kazu. Za týmto účelom možno pacientom odporučiť zubnú pastu s 5 000 ppm namiesto obvyklej zubnej pasty alebo fluoridového výplachu. Veľmi sľubné sa javí aj použitie CHX alebo fluoridového laku každé 3 až 6 mesiacov v praxi. Môže byť tiež vhodné použitie SDF, ale pacienti by mali byť informovaní o čiernej farbe ošetrených povrchov zubov [21]. Ak existuje lézia kazitovaného koreňa, ktorá je prístupná ústnej hygiene, ale je ťažké ju vyčistiť kvôli kavitácii, cieľom by malo byť tiež uzamknutie lézie, ako je opísané vyššie. Aby sa opäť umožnila kontrola plakov pomocou opatrení ústnej hygieny, je potrebné vopred otvoriť dutinu pomocou prípravných nástrojov alebo odstrániť previslé okraje skloviny. Léziu je možné vyhladiť aj pomocou nástrojov [26]. Rozhodujúce je však následné odstránenie plaku a prísun fluóru. U mnohých vysoko rizikových pacientov ich však nemožno spoľahlivo zaručiť.