Dysplázia vláknitých kostí
Dysplázia vláknitých kostí je nededičné ochorenie, pri ktorom sa namiesto kostného tkaniva vyvíja abnormálne tkanivo. Etiológia tohto abnormálneho procesu rastu koreluje s mutáciou génu kódujúceho stimulačnú podjednotku G proteínu umiestnenú na chromozóme 20. V dôsledku tejto mutácie dochádza k substitúcii cysteínu histidínom - aminokyselinami genómovej DNA v osteoblastických bunkách. iná aminokyselina arginín. Vďaka tejto substitúcii budú osteoblasty vyvíjať vláknité tkanivo v kostnej hematogénnej kostnej dreni namiesto normálneho kostného tkaniva.
Môžu obsahovať anomálie kosť v monostotickej forme (70% prípadov) alebo niekoľko kostí v polyostotickej forme (30% prípadov). Polyostotická forma je príležitostne spojená s predčasnou pubertou, fibróznou dyspláziou a léziami café-au-lait (Albrightov syndróm) alebo s myxómami kostrového svalstva (Mazabraudov syndróm).
Pri fibróznej dysplázii sú lézie charakterizované ukladaním vláknitého tkaniva v kosti a hematogénnou fibrózou drene. Znižuje sa mechanická kvalita kostí. V dôsledku tejto krehkosti kostí sú prítomní pacienti zvýšené riziko zlomeniny. Výskyt zlomenín je 50%. Riziko zlomeniny alebo deformácie kosti je vyššie u dlhých kostí, ako sú stehenná kosť, holenná kosť a ramenná kosť, postihnuté však môžu byť všetky kosti. Bolesť je častým príznakom pacientov s fibróznou dyspláziou. Môžu sa vyskytnúť pacienti vysoké riziko malígnej transformácie:
- osteosarkóm
- fibrosarkóm
- chondrosarkóm
- malígny fibrohistiocytóm.
Vláknitá dysplázia je približne 5% benígnych kostných nádorov. Monostotická forma je bežnejšia ako polyostotická. Mnoho pacientov je bez príznakov, takže skutočný výskyt ochorenia nie je známy. Toto ochorenie sa zvyčajne klinicky prejavuje u detí a dospievajúcich so stredným vekom nástupu do 8 rokov. Väčšina prípadov sa vyskytuje pred 30. rokom života. Muži sú postihnutí častejšie ako ženy, s výnimkou Albrightovho syndrómu, pri ktorom sú postihnuté častejšie ženy ako muži.
Vláknitá dysplázia si vyžaduje chirurgická liečba na prevenciu alebo liečenie veľkých zlomenín alebo deformácií. Najbežnejšia chirurgická indikácia je zlomenina alebo progresívne postihnutá kosť, ktorá sa podieľa na podpore hmotnosti tela. Asymptomatickí pacienti nevyžadujú liečbu. Ak existujú pochybnosti o diagnóze pred zákrokom, vykoná sa biopsia ihlou. Poranenia horných končatín si zriedka vyžadujú chirurgický zákrok. Niekoľko štúdií ukazuje užitočnosť bisfosfonátov pri zmierňovaní chronickej bolesti u pacientov s fibróznou dyspláziou.
Opakovanie vláknitej dysplázie bolo hlásených u 21% po kyretáži a štepení, ale pacienti majú byť sledovaní niekoľko rokov a miera recidívy sa zvyšuje na 100%. Ak sa malígna transformácia nevyvinie, vláknitá dysplázia nie je život ohrozujúce ochorenie. Po dosiahnutí skeletálnej zrelosti majú lézie tendenciu stabilizovať sa. Väčšina monostotických prípadov má dobrý vývoj bez ohľadu na liečbu. Polyostotické lézie sú často spojené so zlomeninami.
Patogenéza a príčiny
Vláknitá dysplázia je spôsobená sporadická mutácia génu ktorý kóduje alfa podjednotku G stimulačného proteínu umiestneného na chromozóme 20 osteoblastov. Dôsledkom tejto mutácie je abnormálna diferenciácia buniek s dezorganizáciou kostnej matrice. Udržiava sa normálna štruktúra kosti je narušená a kosť prechádza fyziologickými zmenami a je nahradená abnormálnou proliferáciou vláknitého tkaniva. Rozsah a priebeh ochorenia závisí od štádia vývoja a miesta, kde k mutácii dochádza. Môžu byť ovplyvnené všetky kosti.
Rozoznávajú sa nasledujúce položky formy ochorenia:
- monostotická forma
- polyostotická forma
- kraniofaciálny tvar
- heruvismul.
príznaky a symptómy
bolesť je častým znakom vláknitej dysplázie u symptomatických pacientov. Najčastejšie sú to pacienti bez príznakov. Pacienti vyhľadávajú špecializovanú pomoc v dôsledku bolestivého opuchu a deformácie kostí alebo v dôsledku patologickej zlomeniny na oslabenej kosti. Najčastejšie sú postihnuté dlhé kosti. stehenná kosť je najbežnejším umiestnením. Ostatné miesta sú kosť nohy, čeľusť a lebka.
Nekostrové prejavy Zahŕňajú:
- abnormálna pigmentácia kože
- skorá puberta
- hypertyreóza
- Cushingova choroba
- hyperparatyreóza
- hypofosfatemická rachitída.
- skorá puberta
- polyostotická vláknitá dysplázia
- pigmentácia kože.
Monostotická forma dysplázie kostí
Polyostotická forma dysplázie kostí
Kraniofaciálna forma kostnej dysplázie
Heruvismul
Tento špeciálny variant fibróznej dysplázie je autozomálne dominantný stav s variabilnou penetráciou. Vyskytuje sa u detí, najmä u chlapcov. Po dospievaní môže dôjsť k regresii. Čeľusť je veľká a vyčnieva. Poškodenie čeľuste a dolnej čeľuste je symetrické.
Komplikácie kostnej fibrodysplázie
Vývoj kostnej fibrodysplázie
Ak sa malígna transformácia nevyvinie, vláknitá dysplázia nie je život ohrozujúce ochorenie. Po dosiahnutí skeletálnej zrelosti majú lézie tendenciu stabilizovať sa. Väčšina monostotických prípadov má dobrý vývoj bez ohľadu na liečbu. Polyostotické lézie sú často spojené so zlomeninami. Recidíva lézií je 100% v nasledujúcich rokoch.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- molekulárna diagnostika pomocou techniky reťazovej polymerizácie
- alkalická fosfatáza v sére je zvýšená počas aktívnej fázy ochorenia a je užitočným hodnotením priebehu ochorenia u pacientov liečených bisfosfonátmi.
- 25% pacientov trpí nedostatkom vitamínu D, hladiny vitamínu D, vápnika a fosfátu sú užitočné na vylúčenie rachiet
- Hypofýzové gonadotropíny a gonadosteroidy sú dôležité pri hodnotení skorej puberty.
Zobrazovacie štúdie
Kostný planárny röntgenový snímok: najviac postihnutou kosťou je stehenná kosť. Lézie dlhých kostí sú dreňové a ovplyvňujú diafýzu siahajúcu až do metafýzy. Matrica lézie zvyčajne vyzerá ako drvené sklo. Lézia spôsobuje kolaps endostea. Obrys kosti je zväčšený léziou. Klasická deformácia proximálnym femorálnym postihnutím sa označuje ako hrboľ spôsobený varusom.
Scintigrafické skenovanie kostí pomocou technécia 99 ukazuje zvýšenú absorpciu v dôsledku aktivity osteoblastov v postihnutých oblastiach pozorovanú na röntgenových snímkach. Štúdia je užitočná na odlíšenie monostotickej formy od polyostotickej formy ochorenia.
CT potvrdzuje lézie vo vnútri kosti. Je užitočné odlíšiť vláknitú dyspláziu od novotvaru. Ukazuje homogénnu matricu.
Biopsia kostí je užitočné stanoviť diagnózu vláknitej dysplázie, najmä v monostotických prípadoch. Otvorená biopsia by sa mala robiť iba ako súčasť multidisciplinárneho prístupu k odlíšeniu benígnych a malígnych kostných nádorov.
Histologické vyšetrenie: makroskopicky je lézia lokalizovaná centrálne, na pohmat sivá a piesčitá. Mikroskopický vzhľad ukazuje kolagénnu/vláknitú matricu s neoniformne orientovanými kosťami alebo trabekulárnymi vláknami tvorenými kostnou metapláziou. Nezrelé kostné hroty, ktoré sa vytvárajú, sú krátke a nepravidelné a nie sú ohraničené osteoblastmi. Vzhľad je uvedený v čínskych písmenách. Malé uzliny chrupavky sa nachádzajú v kostnej matrici v 10% prípadov.
Odlišná diagnóza
- encondromul
- eozinofilný granulóm
- neosifikujúci fibróm
- obrovský bunkový nádor
- hemangióm
- primárna hyperparatyreóza
- neurofibromatóza typu 1
- Pagetova choroba
- kostné metastázy.
Liečba
Pochopenie choroby za posledné roky enormne pokročilo. Mutácia bola identifikovaná, ale patogenéza, ktorá vedie k abnormálnej diferenciácii osteoklastov a ich funkcií, je iba na začiatku výskumu. V budúcnosti bude možná možná efektívna nechirurgická liečba. Riziko lokálneho opakovania je to skvelé, takže rozhodnutie o liečbe musí byť urobené s vedomím následkov. Účelom chirurgického zákroku je všeobecne zmierniť bolesť a stabilizovať kosť, a nie vyrezať postihnutú kosť. Tento stav je náhodne zistený a je nevyhnutné prijať preventívne ošetrenie u asymptomatického pacienta.
Hoci neexistuje žiadna špecifická liečba fibróznej dysplázie, štúdie ukazujú pokles bolesti po liečbe bisfosfonátmi. Bisfosfonáty inhibuje resorpciu kostí svojím pôsobením na osteoklasty. Najpoužívanejšou terapiou je pamidronát intravenózne. Infúzia pamidronátu v dávke 1 mg/kg/deň bola navrhovaná každé 3 dni počas 3 - 6 mesiacov. Vitamín D a vápnik sa musí pridať k liečbe. Táto terapia u detí sa javí ako bezpečná, sú však stále potrebné štúdie, ktoré by potvrdili absenciu vedľajších účinkov na rastové plošiny. Ich zhrubnutie sa zistilo u detí liečených týmto režimom.
Po liečbe potrebujú pacienti dohľad, aby sa zabránilo deformáciám v dôsledku choroby. Odporúčajú sa röntgenové snímky kostí, kým sa nedosiahne skeletálna zrelosť. Vláknitá dysplázia zriedka trpí remisiou. Z tohto dôvodu je to uvedené pravidelné sledovanie progresie ochorenia, najmä u nedospelých pacientov s kostrou. Po dosiahnutí zrelosti kostry je neobvyklé, že sa vyvinú monostotické lézie fibróznej dysplázie. Včasný zásah s vnútornou fixáciou postihnutých kostí je dôležitý pri predchádzaní deformácii.