Efektívna diagnostika a liečba krvácania z hornej časti gastrointestinálneho traktu

Biecker, Erwin; Heller, Jцrg; Schmitz, Volker; Lammert, Frank; Sauerbruch, Tilman

krvácania

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

úvod
Krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu (GI) sa týka krvácania proximálne k Treitzovmu väzu. Klinickými príznakmi krvácania do horného GI sú zvracanie krvi a odňatie dechtovej stolice, príležitostne však aj jasne červená krv. Predložená práca sa zaoberá diagnostikou a terapiou krvácania do horného GI.

metóda
Selektívny prehľad literatúry.

Výsledky
Bežnými príčinami krvácania do horného GI sú peptické vredy, po ktorých nasleduje krvácanie z gastroezofageálnych varixov, angiodysplasií a Mallory-Weissových lézií. Najdôležitejším diagnostickým opatrením je endoskopia. Okrem diagnostiky je možné v prípade potreby vykonať aj endoskopickú terapiu. Na liečbu peptických vredov sa používajú metódy ako injekčná terapia a aplikácia endoklipov.
Akútne krvácanie z pažeráka z pažeráka sa zvyčajne lieči ligáciou varixov. Okrem endoskopického zákroku sa lieková terapia s blokátormi protónovej pumpy používa na vredy a vazoaktívne látky na krvácanie z gastroezofageálnych varixov.

záver
Vďaka moderným endoskopickým postupom je dnes možné u vysokého percenta pacientov s krvácaním do horného GI lokalizovať zdroj krvácania a úspešne ho liečiť.

Kľúčové slová
gastrointestinálne krvácanie, dechtová stolica, gastroezofageálne varixy, ligácia varixov, endoskopia

V črevnom trakte sa môže vyskytnúť krvácanie rôznej závažnosti. Krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu (GI) je definované ako krvácanie proximálne k Treitzovmu väzu.

Všeobecné úvahy
Výskyt je okolo 50 na 100 000 ľudí ročne (1). Letalita je medzi 5 a 11% (2). Hlavnými zdrojmi krvácania sú peptické vredy, zápal pažeráka, poškodenie sliznice spôsobené liekmi, následky portálnej hypertenzie (pažerákové varixy, varixy žalúdočného fundusu, portálna hypertenzná gastropatia), vaskulárne anomálie, traumatické alebo pooperačné lézie a nádory (Kolónka 1 gif ppt). Klasickými klinickými príznakmi sú regurgitácia krvi alebo zvracanie krvi, takzvaná hemateméza a dechtová stolica, známa ako meldna. Ak je krvácanie silné alebo silné, môže dôjsť aj k prerušeniu liečby jasne červenou krvou (hematochézia). V prípade plazivých progresívnych foriem sa objavujú nešpecifické príznaky ako únava, vyčerpanie, dýchavičnosť alebo angina pectoris.

Príležitostne iba laboratórne parametre, ako je anémia z nedostatku železa alebo pozitívny test na skrytú krv, naznačujú gastrointestinálne krvácanie. Dechtová stolica sa môže vyskytnúť pri dennej strate krvi 50 až 100 ml. Hemodynamicky významné príznaky - ako je hypotenzia, aj keď leží pacient - sa vyskytujú so stratou 20 až 25% objemu intravaskulárnej krvi a sú znakom masívneho krvácania. Pacienti s ortostatickou tachykardiou a hypotenziou stratili najmenej 10 až 20% svojho intravaskulárneho objemu. Nenápadné parametre krvného obehu pri ležaní a vzpriamenej polohe naznačujú stratu krvi menšiu ako 10% intravaskulárneho objemu krvi. Okrem hemodynamických parametrov ako mierky závažnosti existujú klinické príznaky, ktoré naznačujú lokalizáciu krvácania alebo sprievodných ochorení:

- Dechtová stolica a krv z vracania svedčia o krvácaní z horného čreva
- Hematochézia naznačuje krvácanie z dolného čreva alebo masívne krvácanie distálne od pyloru
- Ascites a žltačka sú náznakmi možného krvácania z portálovo-venóznych kolaterálov pri cirhóze pečene.

V anamnéze je potrebné poznamenať nasledujúce body:

- Existuje pravidelné užívanie liekov, ktoré môžu vyvolať krvácanie, ako sú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), antikoagulanciá alebo inhibítory agregácie krvných doštičiek?
- Vyskytli sa podobné príznaky črevného krvácania v minulosti (napr. Krvácanie z varixov)?
- Boli použité protézy, ktoré môžu súvisieť s krvácaním (koronárne stenty a inhibítory agregácie krvných doštičiek, protézy chlopní a antikoagulanciá, aortálna protéza s rizikom aorticko-intestinálnych fistúl)?

Ak nie je možné vykonať endoskopiu okamžite, môžu vám pomôcť dve vyšetrenia pri posteli. Obidve vyšetrenia sú relatívne špecifické pre krvácanie z horného čreva, ale nie príliš citlivé:

1. Rektálne vyšetrenie s hodnotením farby a konzistencie stolice (dechtová stolica),
2. Zavedenie nazogastrickej sondy na diagnostikovanie alebo vylúčenie nadmerného krvácania z horného čreva.

Počiatočné laboratórne testy zahŕňajú malý krvný obraz, INR a PTT, elektrolyty, kreatinín a vzorku krížovej krvi, aby bolo možné v prípade potreby zabezpečiť krvné rezervy. Spravidla by mal byť každý pacient so závažným intestinálnym krvácaním, najmä ak existuje podozrenie na krvácanie z pažeráka z varixov alebo hemodynamicky účinné krvácanie, najskôr hemodynamicky stabilizovaný na jednotke monitorovania alebo intenzívnej starostlivosti. Po hemodynamickej stabilizácii pacienta sa môže uskutočniť ďalšia diagnostika.

Klinické hodnotenie a hodnotenie rizika
Hemodynamický záznam (pulz a krvný tlak) je najdôležitejším vstupným vyšetrením. Klinické vyšetrenie pacienta môže navyše poskytnúť informácie o zdroji krvácania. Významnými klinickými príznakmi rizika sú hemodynamická nestabilita, pokles hematokritu o viac ako 6% a príznaky aktívneho krvácania (zvracanie krvi, odobratie krvi). Na odhad prognózy pacienta existujú rôzne klasifikačné systémy. Parametre nepriaznivej predpovede sú:

- Vek nad 65 rokov
- viac ako 2 ďalšie choroby
- nepriaznivé miesto krvácania (zadná stena žiarovky)
- klinické príznaky nadmerného krvácania (zvracanie krvi, hematochézia)
- dynamická nestabilita
- aktívne krvácanie počas endoskopie.

Na vyhodnotenie prognózy po krvácaní z peptických vredov boli vyvinuté rôzne hodnotiace systémy (Baylor Score, Rockall Score alebo Cedars-Sinai Index). Ktorý bodovací systém by sa mal v praxi uprednostniť, nebol nakoniec objasnený (3).

Diagnóza a príčiny krvácania
Rozhodujúcim diagnostickým krokom je endoskopia horného črevného traktu. V prípade hemodynamicky relevantného krvácania k tomu má dôjsť okamžite po klinickej stabilizácii pacienta. Neexistujú však žiadne kontrolované štúdie o otázke časového rámca, v ktorom by sa mala endoskopia vykonať. Vyberajú sa štandardné endoskopy a v prípade silného krvácania endoskop s veľkým pracovným kanálom. Ak máte podozrenie na zriedkavé zdroje krvácania, napríklad krvácanie z papily, môžete prejsť na laterálne optické zariadenie. U asi 90% pacientov s krvácaním do horného GI je možné lokalizovať zdroj krvácania (2).

Séria metaanalýz potvrdila, že endoskopická terapia významne zlepšuje prognózu pacienta, pokiaľ ide o obnovené krvácanie, potrebu transfúzie a potrebu chirurgického zákroku (úroveň dôkazu 1a, stupeň A). Podľa staršej metaanalýzy (6) zvyšuje endoskopická lokálna terapia pravdepodobnosť, že neutrpíte ďalšie krvácanie alebo že nebudete musieť byť operovaný o 60%.

Uvidí sa, ktorá miestna liečba je najlacnejšia. Kombinovaná liečba je pravdepodobne najefektívnejšia, napríklad prvá injekcia Suprarenínu a následná aplikácia klipu (7; úroveň dôkazu 1b, stupeň A, [pozri tiež Kolónka 2 gif ppt]).

Kontrolované štúdie ukazujú, že podávanie blokátorov protónovej pumpy bezprostredne po endoskopickom zákroku počas 72 hodín významne znižuje riziko obnoveného krvácania (8). Najlepšie študovanou účinnou látkou je omeprazol. Spočiatku sa podáva 80 mg omeprazolu a potom sa aplikuje kontinuálna infúzia 8 mg/h. Miera opätovného krvácania bola 6,7% v skupine s PPI oproti 22,5% v skupine s placebom. Je otázne, či dôjde aj k zníženiu úmrtnosti (úroveň dôkazu 1b, stupeň A).

Ďalšia štúdia ukázala, že denná intravenózna jednorazová dávka 20 mg omeprazolu je ekvivalentná s opísaným liečebným režimom (úroveň dôkazu 1b, stupeň A) (9). Môže byť dokonca postačujúce orálne podanie (úroveň dôkazu 1b, stupeň A) (10). V nedávnej štúdii Lau et al. Zistili, že podávanie vysokých dávok omeprazolu pred endoskopiou zvyšuje šance na úspech endoskopickej liečby (úroveň dôkazu 1b, stupeň A) (11). K dispozícii sú 2 aktuálne Cochraneove analýzy z roku 2006 týkajúce sa terapie blokátorom protónovej pumpy na krvácanie z vredov (12, 13). V analýze Leontiadis et al. iba podávanie vysokých dávok PPI významne znížilo mieru chirurgických zákrokov. Liečba vysokými dávkami je definovaná ako podanie viac ako 120 mg/24 h, napríklad 80 mg bolusu, potom 8 mg/h (úroveň dôkazu 1a, stupeň A) (13). Ani metaanalýzy nedokázali zníženie úmrtnosti (12, 13). Je potrebné kriticky poznamenať, že niektoré zo spomínaných štúdií pochádzajú z ázijských krajín. Je známe, že ázijské etnické skupiny majú iný metabolizmus PPI ako kaukazská populácia, takže výsledky štúdie nemusia byť jednoducho prenosné na európskych pacientov.

Nedávno publikovaná prospektívna, randomizovaná, dvojito zaslepená multicentrická štúdia s pacientmi rôznych etnických skupín porovnávala podávanie ezomeprazolu (bolus 80 mg, po ktorom nasledovala kontinuálna infúzia 8 mg/h) počas 72 hodín s podávaním placeba po úspešnej endoskopickej hemostáze v prípade krvácania z vredu. Po uplynutí 72 hodín dostali obe skupiny perorálne 40 mg ezomeprazolu počas 27 dní. To ukázalo významne nižšiu mieru opätovného krvácania pre skupinu s verumom počas prvých 72 hodín a po 7 a 30 dňoch. Okrem rekurentného krvácania sa významne znížila aj miera opakovaných endoskopických ošetrení, miera chirurgického zákroku a celková miera úmrtnosti (14).

Na klinike autorov dostávajú pacienti s krvácajúcimi vredmi dvakrát denne najmenej 3 dni 40 mg omeprazolu alebo ekvivalentného blokátora protónovej pumpy IV. V závislosti od veľkosti a tendencie vredu sa hojiť sa potom dávka upraví v priebehu liečby a prechádza na perorálne podanie.

V niektorých štúdiách použitie agonistu motilínu (erytromycín 250 mg i.v.) pred endoskopiou významne zlepšilo podmienky vyšetrenia počas urgentnej endoskopie kvôli rýchlejšiemu prechodu krvi a zrazenín cez žalúdok (17) (úroveň dôkazu 2b, stupeň B).

Indikácia chirurgického zákroku je zložitá, pretože o tom neexistujú zmysluplné prospektívne kontrolované štúdie (18). Objavujú sa spoľahlivé indikácie pre chirurgickú liečbu,

- ak napriek adekvátnej objemovej terapii a liekovej terapii nie je možné dosiahnuť hemodynamickú stabilizáciu alebo
- ak dôjde k recidivujúcemu krvácaniu napriek počiatočnej stabilizácii počas endoskopickej liečby a re-endoskopií, príp
- ak pretrváva krvácanie s požiadavkou na transfúziu viac ako 3 červených krviniek denne.

V prípade závažného aktívneho krvácania treba vždy vyhľadať chirurga.

Alternatívou k chirurgickému zákroku môže byť intervenčná rádiológia, ak je k dispozícii vhodný personál a vybavenie. Pomocou selektívnej katetrizácie a angiografie sa lokalizuje krvácajúca cieva a napríklad sa cieva embolizuje kovovými cievkami (19). Avšak 10 až 20% takto liečených pacientov má opakované krvácanie počas prvých 72 hodín.

Krvácanie z kolaterálov pri portálnej hypertenzii
Krvácanie z kolaterálnych ciev pri portálnej hypertenzii, väčšinou pažerákových varixoch, je jednou z najbežnejších príčin krvácania do horného GI (Obrázok 2 jpg ppt) (20). Prognóza je zlá. Až 30% pacientov, z ktorých väčšina má cirhózu pečene, zomiera v súvislosti s prvým krvácaním (21). Aj keď je klinicky podozrenie na krvácanie z varixov, mala by sa podať vazoaktívna liečba, napríklad 1,5 mg terlipresínu i.v., berúc do úvahy možné kontraindikácie, ako je závažné srdcové ochorenie každé 4 až 6 hodín pre pacienta s hmotnosťou 70 kg (úroveň dôkazu 1a, stupeň A). Takto sa pokračuje 2 až 5 dní (22). To isté platí pre antibiotickú profylaxiu, napríklad pre ciprofloxacín 2 500 mg/d p.o. (23). Podávanie antibiotík znižuje mieru opakovaného krvácania (24) (úroveň dôkazu 1b, stupeň A). V jednej štúdii iba 4 z 59 pacientov liečených antibiotikami a 21 zo 61 pacientov neliečených antibiotikami malo opakované krvácanie počas prvých 7 dní po krvácaní (24).

Mallory-Weissova slza
Hlboké krvácajúce slzy v sliznici na gastroezofageálnom spojení sa nachádzajú asi u 5 až 10% pacientov s krvácaním do horného GI. Zvyčajne im predchádzajú záchvaty zvracania alebo kašľa. Alkoholici majú predispozíciu. Krvácanie sa často zastaví spontánne.

Aktívne lézie by sa mali ošetrovať sponkami (alebo ligáciou gumičky) (25) (úroveň dôkazu 2b, stupeň B).

Hemoragicko-erozívne zmeny
Môžu sa vyskytnúť hemoragicko-erozívne zmeny v pažeráku a žalúdku. V pažeráku sú často výsledkom refluxnej ezofagitídy alebo sú výsledkom liečby, zatiaľ čo v žalúdku sú často spojené s nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID), alkoholizmom alebo stresovými léziami u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti. Posledne uvedené sa vyskytujú v žalúdku, najmä po popáleninách alebo neurologických ochoreniach. Miestna hemostáza je tu zriedka nevyhnutná. Rozhodujúcou terapiou je prevencia recidív podávaním blokátorov protónovej pumpy.

Menej časté príčiny krvácania do horného GI
Ak nie je endoskopicky okamžite identifikovaný žiadny zdroj krvácania s jasnými znakmi krvácania do horného GI, ako sú príznaky krvi alebo zrazeniny v sledovanom lúmene, mali by sa zvážiť zriedkavé zdroje krvácania (rámček 1). Krvácanie z veľkých aberantných vaskulárnych ektázií s malým nadmerným poškodením sliznice, väčšinou na funduse (lézia Dieulafoy, Obrázok 4 jpg ppt), sú obzvlášť nebezpečné. Okrem injekčnej terapie a aplikácie endoklipov sa úspešne terapeuticky úspešne využívala aj ligácia gumičiek (úroveň dôkazu 3b, stupeň C).

Takzvaný „melónový žalúdok“ „žalúdočná antrálna vaskulárna ektázia“ (GAVE syndróm) môže byť zriedkavo príčinou GI krvácania (Obrázok 5 jpg ppt). GAVE syndróm je často spájaný s portálnou hypertenziou. Úspešnou možnosťou liečby je opakovaná liečba pomocou plazmy zrážanej argónom (úroveň dôkazu 4, stupeň C). Ďalšou vzácnosťou medzi hornými gastrointestinálnymi krvácaním je zjavné krvácanie z hepato-bilio-pankreatického systému (únik krvi z papily). Ak sú prítomné duodenálne divertikuly, môže dôjsť k krvácaniu z divertikulov. Podobne ako pri divertikulárnom krvácaní do hrubého čreva, aj tieto sa liečia injekčnou liečbou a/alebo endoklipmi.

V prípade kožných zmien a typických autoprotilátok je pri diferenciálnej diagnostike potrebné brať do úvahy vaskulitídu. Vaskulitída stredných a malých ciev, ako je Churgov-Straussov syndróm alebo polyarteritis nodosa, môže spôsobiť ulceráciu, a teda krvácanie z ischémie. Terapia je zameraná na základné ochorenie; endoskopické zákroky na kontrolu krvácania sú zriedka nevyhnutné. Obzvlášť nebezpečné sú aorto-enterické fistuly, ktoré sa vyskytujú prednostne po operácii aneuryzmy aorty (anamnéza, diagnostika CT). Spravidla neexistujú žiadne možnosti endoskopickej liečby, preto by mali byť pacienti okamžite operovaní.

Autori vyvinuli na svojej klinike algoritmus, ktorý ukazuje postup pri krvácaní do horného GI (grafický gif ppt).

Záver
Gastrointestinálne krvácanie je v klinickej praxi bežným klinickým obrazom a zvyšuje sa s vekom. Je nevyhnutné identifikovať pacientov, ktorí sú pri prvom podaní akútne ohrození krvácaním. Títo pacienti by mali byť endoskopovaní ihneď po hemodynamickej stabilizácii. Po zistení zdroja krvácania je možné vo väčšine prípadov vykonať priamo endoskopickú liečbu.


Konflikt záujmov
DR. Heller dostal poplatky za prednášky od spoločnosti Meduna Arzneimittel GmbH. DR. Lammert dostal poplatky za prednášky od Falk Foundation.
Prof. Sauerbruch dostal prednášky od Falk Foundation a financovanie tretích strán od rôznych spoločností za ďalšie školiace akcie na klinike. DR. Biecker a Dr. Schmitz vyhlasuje, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.

Rukopisné dáta
Snímané: 26. júna 2007, revidovaná verzia prijatá: 17. decembra 2007
Aktualizované autorom: 17. marca 2009